Comentarios editoriales

Plasmaféresis

Plasmapheresis

C.A. Restrepo¹

¹ Médico Internista-Nefrólogo. Profesor Asociado Universidad de Caldas. Profesor Catedrático Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).
E-mail: caugustorv@une.net.co

La plasmaféresis forma parte del grupo de las aféresis (del griego aphairein quitar, llevarse), procedimiento extracorpóreo cuyo propósito es eliminar algún componente sanguíneo. En el caso de la plasmaféresis terapéutica el plasma es separado de los componentes sólidos de la sangre, con el fin de depletar factoresespecíficos diluidos en el plasma, mediadores de procesos patológicos.

Hay dos técnicas para practicar el procedimiento: por centrifugación y filtración. La primera separa los elementos sanguíneos de acuerdo con su densidad, tamaño y peso, se lleva a cabo en bancos de sangre, tiene la ventaja de practicarse con flujos lentos y utilizando venas periféricas, sin embargo los equipos necesarios no son de fácil acceso paralos centros médicos, utiliza anticoagulación con citrato, lo cual expone a los pacientes a riesgo de hipocalcemia, y cada procedimientose realiza en 5-6 horas.

La plasmaféresis por filtración utiliza filtroscon alta permeabilidad, los cuales permiten que el plasma pase a través de los poros de sus fibras, conservando los elementos celulares en el interior de las fibras, para luego ser rediluidos en una mezcla de electrolitos con albúmina. Cuenta entre sus beneficios la rapidez con que se puede practicar (en promedio 1-1.5 horas para remover dos volúmenes plasmáticos), posibilidad de realizarse con equipos de fácil alcance, incluyéndose máquinas de hemodiálisis y más recientemente las utilizadas para terapias continuas lentas, con sistema de control volumétrico, pero tiene el inconveniente de requerir anticoagulación plena con heparina, y la utilización de un catéter venoso central de doble luz, con buen diámetroque garantice un flujo sanguíneo adecuado (1).

El volumen plasmático por remover depende del proceso patológico, y de las características del factor necesario por depletar, ademásde su capacidad de reacumulación plasmática,lo cual también incide en el intervalo entre plasmaféresis.

Las indicaciones para la utilización deplasmaféresis terapéutica se han extendido en el curso de los años, de acuerdo con la demostración de su beneficio terapéutico, en forma tal que a la fecha la Asociación Americana paraAféresis (ASFA) en su sexta entrega divide lasenfermedades por tratar con plasmaféresis encuatro categorías, siendo la categoría I aquellas en las cuales la plasmaféresis se aceptacomo terapia de primera línea, ya sea comotratamiento autónomo, ó en conjunto con otrasmodalidades de tratamiento y la categoría IIen la que la plasmaféresis se acepta comosegunda línea de terapia, ya sea como tratamiento independiente o en conjunto con otrasmodalidades de tratamiento; mientras que paralas categorías III su papel óptimo no ha sidoestablecido, siendo individual la decisión deutilizarla y para la categoría IV la evidencia sugiere que puede ser ineficiente o dañina (2).

La plasmaféresis por filtración se viene utilizando desde hace muchos años, y su primer reporte en un número importante de casostratados por nefrólogos aparece en el año 1992 por el grupo de Gerhardt y cols (3). En Colombia en el año 1992 en el VIII Congreso Colombiano de Nefrologia e HipertensiónArterial se encuentra el primer reporte de casosque informa de su utilización en pacientes con síndrome de Guillain Barré ( 4).

En este número de la revista Acta Médica Colombiana se incluye el artículo "Plasmaferesis terapéutica" (5), en el cual, el grupo de investigadores reporta los resultadosde la práctica de plasmaféresis por filtración durante tres años con maquinas dotadas de control volumétrico en 33 pacientes, llevadosa 41 procedimientos para un total de 278 sesiones. Las indicaciones de plasmaféresis variaron de categoría I a III, utilizándose soluciones de reemplazo con albúmina al1.8%, 3.5% y finalmente al 5%. El volumen plasmático removido en los procedimientos fue en promedio 1.28, y no se utilizó terapia anticoagulante.

Aunque no se indican cuáles fueronlos resultados terapéuticos, resulta muyinteresante la publicación por varios aspectos:el número de complicaciones fue muy bajo y leves (sólo de 9.3%), entre las que se destacan hipotensión principalmente cuando la solución de reemplazo era con albúmina menor a 5% y algunas asociadas a los accesos vasculares, las que se presentan comúnmente en cualquier paciente con catéteres de doble luz. El hecho de no requerirse anticoagulación es realmenteuna novedad (6), puesto que rutinariamentelos que practicamos este procedimientocon alguna frecuencia la utilizamos conlos riesgos correspondientes. No me quedaclaro por qué la coagulación de las líneas ni plasmafiltros se presentan con poca frecuencia en la experiencia reportada por este grupo de investigación, pero es un aspecto importante por tener en cuenta en situaciones en la cualesla anticoagulación está contraindicada.

Con la experiencia tan extensa y exitosa publicada por este grupo, y el conocimiento de las diversas técnicas de plasmaféresis,inclusive con máquinas convencionales de hemodiálisis, es de esperar que esta arma terapéutica pueda ser practicada con mayor frecuencia, dando lugar a beneficios para los pacientes que la requieran.

Referencias

1. Restrepo CA, Marquez E, Sanz MF. Plamaferesis terapéutica, tipos, técnica e indicaciones en medicina interna. Acta Med Colomb 2009; 34: 23-32.         [ Links ]

2. Schwartz J, Winters J, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, Szczepiorkowski ZM, Williams ME, Wu Y, Shaz BH. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committe of the american society for apheresis: the sixth special issue. J Clin Apheresis 2013; 28: 145-284.         [ Links ]

3. Gerhardt RE, Ntoso KA, Koethe JD, Lodge S, Wolf CJ.Acute plasma separation with hemodialysis equipment. J Am Soc Nephrol 1992; 2: 1455-1458.         [ Links ]

4. Restrepo CA, Diaz R. Plasmaferesis modificada en Síndrome de Guillain Barre. VIII Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión Arterial, Memorias Trabajos Libres. 1993: 32.         [ Links ]

5. Cordoba JP, Larrarte C, Rondon MA. Plasmaféresis terapéutica. Acta Med Colomb 2014; 39: 29-34.         [ Links ]

6. Cordoba JP, Larrarte C, Ruiz A. Is anticoagulation requiredin plasmapheresis? A University Hospital Experience in Bogota, Colombia. Transf Apher Sci 2013; 48: 301-305.         [ Links ]