Trabajos originales

Plasmaféresis terapéutica

Therapeutic plasmapheresis

Juan Pablo Córdoba¹, Carolina Larrarte², Martín Alonso Rondón³ • Bogotá, D.C. (Colombia)

¹ Nefrólogo Hospital Universitario San Ignacio, Jefe Programa de Hemodiálisis y Aféresis, Profesor Pontificia Universidad Javeriana; Bogotá, D.C (Colombia)
² Nefrólogo Pontificia Universidad Javeriana. Internista Hospital Universitario San Ignacio; Bogotá, D.C (Colombia)
³ Profesor de Bioestadística, Bioestadístico Departamento Epidemiología, Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, D.C (Colombia).
Correspondencia. Dr. Juan Pablo Córdoba Buriticá. Bogotá, D.C (Colombia).
E-mail: jpcordoba@husi.org.co

Recibido: 11/II/2013 Aceptado: 16/X/2013

Resumen

Introducción: cada día hay más evidencia acerca de la utilidad de la plasmaféresis en diferentes entidades clínicas. Existen múltiples registros internacionales de plasmaféresis; sin embargo, la información en Colombia e incluso en Latinoamérica es limitada.

Objetivo: realizar análisis descriptivo de la experiencia en plasmaféresis de una institución académica en Bogotá, Colombia. Analizar las características de la técnica, indicaciones, complicaciones y características demográficas de los pacientes.

Material y métodos: se realiza un análisis descriptivo de las sesiones de plasmaféresis realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio, en pacientes mayores de 18 años durante el periodo comprendido entre agosto de 2008 hasta agosto de 2011. Todas las sesiones se realizaron mediante la técnica de filtración transmembrana y no se usó anticoagulante en ninguna de ellas.

Resultados: se analizaron 278 sesiones de plasmaféresis en 33 pacientes adultos durante un período de tres años. 69.7% de los pacientes eran mujeres, el promedio de edad era 42 años. 57% de las sesiones se realizaron en pacientes con diagnóstico de miastenia gravis y hemorragia alveolar. El volumen promedio de intercambios plasmáticos fue 1.28. El 9.3% de las sesiones presentaron al menosuna complicación. Se documentó frecuentemente hipotensión arterial en las sesiones realizadas con albúmina al 3.5%. 12% de los registros de electrolitos tenían hipocalcemia y 47% hipermagnesemia. No hubo muertes relacionadas con la terapia y pese al no uso de anticoagulante, no se presentó coagulación del circuito en ninguna de las sesiones.

Conclusiones: dada nuestra experiencia consideramos que la plasmaféresis es una terapia segura. Es necesario evaluar la necesidad de la administración de anticoagulante al circuito de plasmaféresis, dado que no se documentó coagulación de éste en ninguna sesión y su uso podría estar asociado a eventos adversos. El monitoreo continuo de los electrolitos es fundamental y la reposición de los mismos debe ser individualizada. (Acta Med Colomb 2014; 39: 29-34).

Palabras clave: plasmaféresis, aféresis, intercambio plasmático terapéutico, anticoagulación.

Abstract

Introduction: there is growing evidence for the usefulness of plasmapheresis in different clinical entities. There are many international records of plasmapheresis, but the information in Colombia and even in Latin America, is limited.

Objective: to perform a descriptive analysis of the experience in plasmapheresis of an academic institution in Bogotá, Colombia. To analyze the characteristics of the technique, indications, complications and demographic characteristics of patients.

Material and methods: descriptive analysis of plasmapheresis sessions performed in the Hospital Universitario San Ignacio in patients older than 18 years during the period from August 2008 to August 2011. All sessions were conducted by the technique of transmembrane filtration. No anticoagulation was used in any of them.

Results: 278 sessions of plasmapheresis were analyzed in 33 adult patients over a period of three years. 69.7% of patients were female, with mean age of 42 years. 57% of the sessions were conducted in patients diagnosed with myasthenia gravis and alveolar hemorrhage. The average volume of plasma exchange was 1.28. 9.3% of the sessions presented at least one complication. Hypotension was frequently documented in the sessions performed with 3.5% albumin. 12% of electrolytes records had hypocalcemia and 47% hypermagnesemia. There were no therapy-related deaths and despite the non-use of anticoagulant, no clotting of the circuit in any of the sessions was presented.

Conclusions: Given our experience, we believe that plasmapheresis is a safe therapy. It is necessary to assess the need for administration of anticoagulant to the plasmapheresis circuit since no clotting in it in any session was documented and its use could be associated with adverse events. Continuous monitoring of electrolytes is essential and its replacement should be individualized. (Acta Med Colomb 2014; 39: 29-34).

Keywords: plasmapheresis, apheresis, therapeutic plasma exchange, anticoagulation.

Introducción

La plasmaféresis o intercambio plasmático terapéutico es un procedimiento de purificación sanguínea extracorpóreo, que se ha venido usando con mayor frecuencia en los últimosaños y cada vez, con más indicaciones clínicas.

La primera plasmaféresis terapéutica se realizó enel año 1960 por Schwab y Fahey en un paciente conmacroglobulinemia (1). Desde ese tiempo, han idosurgiendo diferentes indicaciones de este procedimiento,siendo inicialmente basadas en casos anecdóticos o estudios no controlados. Con el progreso del conocimientomédico y el entendimiento de la fisiopatología de variasenfermedades, el rol de la plasmaféresis se ha posicionadocomo parte del tratamiento de diferentes entidadesclínicas. Actualmente, existe evidencia clínica que apoyael uso de este tipo de terapias en enfermedades renales,reumatológicas, hematológicas, neurológicas, infecciosasy metabólicas. Dentro de las indicaciones más frecuentesestán la púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitisANCAS positivo con comportamiento rápidamenteprogresivo, miastenia gravis, Guillain Barré, síndrome deGoodpasture, entre otras (2-4).

Para la realización de la terapia se requieren equiposespecializados que garanticen un tratamiento adecuado yseguro. Es necesario un sistema de circulación extracorpórea. La separación del plasma y las células sanguíneas sepueden realizar por métodos de centrifugación o medianteel uso de separadores de membranas, cada una de éstasteniendo ventajas y desventajas (5-7).

Existen registros internacionales de aféresis, la mayoríamulticéntricos, realizados por servicios de hematologíay basados en técnicas de centrifugación (8-12). Existendatos limitados en la población colombiana e incluso en lalatinoamericana (13-17). Desde el año 2008, en el HospitalSan Ignacio, el servicio de nefrología realiza plasmaféresis por técnica de filtración transmembrana. Se realiza untrabajo observacional descriptivo en el cual se describe laexperiencia de la institución en esta terapia.

Material y métodos

Se realiza un análisis descriptivo de las sesiones deplasmaféresis realizadas en el Hospital Universitario SanIgnacio, en pacientes mayores de 18 años durante el periodocomprendido desde agosto de 2008 hasta agosto de 2011.

Se registran las características de la técnica, indicaciones, complicaciones y características demográficas de los pacientes, basado en información obtenida de la historiaclínica de la institución y de la base de datos del grupo deaféresis del servicio de nefrología.

Se caracterizó la población por sexo, edad, raza, lugar de estancia hospitalaria, número de sesiones de plasmaféresisrealizadas por paciente e indicación de la terapia.

Todas las sesiones de plasmaféresis se realizaron conun sistema de control volumétrico, sistema Aquarius(Edwards-Baxter), plasmafiltro plasma-flo Asahi y catéteresde hemodiálisis rectos y precurvados. No se administróanticoagulante en ninguna de las sesiones. El uso de anticoagulante, ya sea heparina o citrato, está descrito en lagran mayoría de textos y revisiones de aféresis como partede la técnica; sin embargo, se consideró desde un inicio quesu administración no es necesaria por protocolo, teniendoen cuenta que la plasmaféresis es un procedimiento corto,no existe evidencia contundente de que no usarlo afecte laeficacia de la terapia y su administración puede estar asociada a eventos adversos. Se administraron 2 g de gluconatode calcio y 2 g de sulfato de magnesio endovenoso durantetodas las sesiones de plasmaféresis.

Se definió sesión como una terapia de plasmaféresis yprocedimiento como el grupo de sesiones de plasmaféresisrealizadas a un paciente, por un diagnóstico en particular yen un momento específico.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen mediante medidasde frecuencia (proporciones y porcentajes) y las variablesnuméricas mediante medidas de tendencia central (promedio o mediana) y medidas de dispersión (desviaciónestándar).

Resultados

Se realizaron 278 sesiones de plasmaféresis correspondientes a 41 procedimientos, en 33 pacientes mayores de 18 años. 69.7% de los pacientes eran mujeres, elpromedio de edad era 42 años, 6.1% de raza negra. Seintervinieron pacientes desde los 18 hasta 71 años y dospacientes eran mayores de 65 años. El promedio de edadde las mujeres era mayor que el de los hombres. 54.6%de las sesiones de plasmaféresis fueron realizadas en unidad de cuidados intensivos y el resto, en sala generaly ambulatoria. El promedio de sesiones realizadas porpaciente fue 8.4 (Tabla 1).

Las indicaciones de la terapia fueron 14 enfermedades correspondientes a enfermedades neurológicas,inmunológicas, reumatológicas, renales e intoxicaciones. El 57% de los pacientes intervenidos cursaban conhemorragia alveolar y miastenia gravis. En el grupo de pacientes con hemorragia alveolar se encontraban pacientescon vasculitis de pequeño vaso ANCA positivo (seispacientes), lupus eritematoso sistémico refractario (trespacientes) y crioglobulinemia (un paciente). El promedio de sesiones por diagnóstico fue mayor en recurrencia de glomerulonefritis focal y segmentaria postrasplante renal y púrpura trombocitopénica trombótica (Tabla 2).

Todas las sesiones se realizaron por método de filtración transmembrana. En cuanto a los líquidos de reposición, se usó albúmina al 5% en 50.3% de las sesiones, plasma en28.1% , albúmina al 3.5% en 19.8% y mezcla de plasma y albúmina en 1.8%. La distribución del tipo líquido de reposición según diagnóstico se ilustra en la Figura 1. El plasma fue el líquido de reposición usado con mayor frecuencia en síndrome antifosfolípido catastrófico, púrpura trombocitopénica trombótica y hemorragia alveolar.

No se administró anticoagulante al circuito en ninguna de las sesiones de plasmaféresis. 80.4% de las sesiones serealizaron con catéteres transitorios, 14.1% con catéteres permanentes y 5.4% con fístulas arteriovenosas. 44.8% de los catéteres se localizaron en vena yugular y 55.2% en vena femoral.

El promedio de número de recambios de volumenplasmático fue 1.28. El número de recambios de volumen plasmático realizados de acuerdo al diagnóstico se ilustra en la Tabla 3.

En 13% de las sesiones los pacientes se encontraban con soporte vasoactivo o inotrópico, y en 17% con ventilación mecánica.

Se presentaron complicaciones en 9.3% de las sesiones deplasmaféresis realizadas (39 complicaciones en 26 sesiones).El número máximo de complicaciones por sesión fue tres. Sepresentó hipotensión arterial en 5.76% de las sesiones, sólo uno de los 16 episodios de hipotensión requirió suspensión de la terapia. 4.67% de las sesiones presentaron complicaciones asociadas al acceso vascular, siendo la mayoría de éstas disfunción del acceso. Se registraron cuatro episodiosde sangrado del acceso vascular, uno considerado sangrado mayor dado que requirió drenaje de hematoma. Otras complicaciones derivadas del acceso vascular fueron punciones arteriales y fenómeno de robo. Se presentó infección del acceso vascular en 1.79% de las sesiones. No hubo registro de arritmias cardiacas asociadas a la terapia ni muertes derivadas de las complicaciones. No se presentó coagulación del circuito en ninguna sesión de plasmaféresis (Tabla 4).

Cuando se evalúa el porcentaje de sesiones complicadas según el líquido de reposición usado, se documenta que 23.6% de las sesiones realizadas con albúmina al 3.5% presentó al menos una complicación. En orden descendente, se presentan complicaciones en 6.4% de las sesiones realizadas con plasma, 5.7% con albúmina al 5% y 0% con plasma más albúmina. En cuanto a hipotensión arterial, 10 de los 16 episodios registrados se presentaron en sesionesrealizadas con albúmina al 3.5%.

Los electrolitos se analizaron en forma independiente. Alrededor de 80% de los procedimientos de plasmaféresis tenían registro previo de magnesio, potasio y calcio dentro de límites normales. Un porcentaje significativo (67%) tenía hiperfosfatemia, encontrándose con frecuenciaen pacientes con disfunción renal concomitante. Lasalteraciones electrolíticas documentadas antes del inicio de la plasmaféresis se registran en la Tabla 5.

TABLA 5

Se analizan los controles de electrolitos y albúmina realizados a los pacientes durante el tiempo en que se encontraban en plasmaféresis y se documenta que 85% de losregistros de calcio se encontraban dentro de límites normalesy 12% en rango de hipocalcemia, con una distribución similar del potasio. Se encontró un porcentaje significativo de hipoalbuminemia de 85%. En cuanto al magnesio, el 47%de los registros se encontraban en rango de hipermagnesemiay 89% de éstos, en rango de hipermagnesemia leve(magnesio entre 2.2 y 3.2 mg/dL). No se registraron síntomasasociados a alteraciones electrolíticas (Figuras 2 y 3).

Discusión

La plasmaféresis es una terapia que se viene usando en el mundo desde hace varios años, cada vez con mayor evidencia acerca de sus indicaciones y conocimiento sobre latécnica y complicaciones. Existen registros internacionales de aféresis; sin embargo, la información en Colombiae incluso en Latinoamérica es limitada. Hasta nuestro conocimiento, este registro se constituye en el más grande publicado en pacientes colombianos.

En el periodo estudiado se realizaron 278 sesiones en 33 pacientes adultos, todas las sesiones realizadas por técnica de filtración transmembrana. La mayoría de los registros de plasmaféresis están basados en terapias realizadas por técnica de centrifugación a diferencia de las realizadas en nuestra institución.

Las indicaciones del procedimiento fueron 14enfermedades correspondientes a enfermedadesneurológicas, inmunológicas, reumatológicas, renales eintoxicaciones, la mayoría de ellas consideradas categoría I (enfermedades en las que la plasmaféresis se considera la primera opción de tratamiento) por la Sociedad Americana de Aféresis (ASFA, por sus siglas en inglés) (2). Un gran porcentaje de sesiones fueron realizadas a pacientes con miastenia gravis y hemorragia alveolar, diagnósticosreportados con frecuencia en la literatura. La mayorexperiencia de la institución, en cuanto al número desesiones de plasmaféresis, es en enfermedades neurológicasy renales. El promedio más alto de sesiones por paciente fueen recurrencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en el injerto renal y púrpura trombocitopénica trombótica. Ésto se explica porque en este tipo de enfermedades, la indicación de continuación de plasmaféresis depende de la respuesta clínica y paraclínica del paciente y no está sujeta a un número fijo de sesiones (2, 18, 19).

Se realiza la mitad de las sesiones en unidad de cuidados intensivos, reflejando la comorbilidad de los pacientes, y el grado de severidad de las enfermedades intervenidas. La dosis de la terapia en promedio fue 1.28 recambios devolumen plasmático, acorde a lo indicado en la literatura (de1-1.5 recambios de volúmenes plasmáticos) (2). En cuanto al líquido de reposición, inicialmente se usaba la albúmina al 3.5% detectando que los pacientes presentaban con frecuencia hipotensión arterial durante las sesiones realizadas con este líquido. Por esta razón, el grupo de plasmaféresisdecide realizar cambio de líquido de sustitución a albúmina al 5%. Se usó plasma y mezcla de plasma más albúmina en pacientes con sangrado activo o riesgo de presentarlo y en pacientes con enfermedades que requerían la administraciónde plasma por el aporte de factores, como púrpura trombocitopénica trombótica (5, 20).

Alrededor de 10% de las sesiones presentaron al menos una complicación, que corresponde al porcentaje descrito en la mayoría de los registros de aféresis (21, 22). Sólo una complicación se consideró severa dado que requiere suspensión de la terapia (un episodio de hipotensión arterial)y no hubo mortalidad asociada a ninguna complicación. Cuando se analizan los episodios de hipotensión arterial, se detecta que la mayoría de éstos ocurren en las sesiones realizadas con albúmina al 3.5% y que el porcentaje de sesiones complicadas realizadas con albúmina al 3.5% que tienen hipotensión arterial, es significativamente mayor quelas complicadas realizadas con albúmina al 5% que presentaneste mismo evento adverso.

No se presentó coagulación del circuito de plasmaféresisen ninguna sesión a pesar de que no se administró anticoagulante. Esto es un punto importante, teniendo en cuenta quela literatura recomienda la anticoagulación del circuito, ya sea con heparina o citrato, tanto en la técnica de filtración transmembrana como en centrifugación (23, 24).

Se documenta un porcentaje significativo de hipoalbuminemia probablemente asociado a la naturaleza inflamatoria de las enfermedades, a la cronicidad y comorbilidades de los pacientes. Las alteraciones electrolíticas se presentan confrecuencia durante el procedimiento de plasmaféresis. Se documenta que 85% de los registros de calcio se encontrabandentro de límites normales y 12% en rango de hipocalcemia.En cuanto al magnesio, se documenta hipermagnesemia en 47% de los registros, hallazgo relacionado probablemente con la administración por protocolo de sulfato de magnesio.La mayoría de los registros de hipermagnesemia se encontraban en rango leve. No se registraron síntomas asociadosa las alteraciones electrolíticas.

Conclusiones

Teniendo en cuenta la experiencia en plasmaféresis de la unidad renal del Hospital Universitario San Ignacio, se considera que es una terapia segura que puede ser usada en diferentes escenarios clínicos. Es necesario evaluar la necesidad de administrar anticoagulante al circuito de plasmaféresis por técnica filtración transmembrana, dado que no se documentó coagulación del circuito en ninguna de las sesiones realizadas y su administración puede estar asociadaa eventos adversos sistémicos como sangrado, hipocalcemia,entre otros. Esto debe ser evaluado cuidadosamente en futuras investigaciones teniendo en cuenta que los depósitos de fibrina en el plasmafiltro podrían afectar la eficacia de la terapia. En este registro de sesiones de plasmaféresis, hubo respuesta clínica en la mayoría de los pacientes intervenidos,sugiriendo que la eficacia de la terapia probablemente no fue afectada (datos no mostrados).

Aunque la naturaleza descriptiva del estudio no permite establecer causalidad ni asociaciones, es frecuente encontrarhipotensión arterial en las sesiones realizadas con albúmina al 3.5% y en mayor porcentaje que en las realizadas con albúmina al 5%, por lo que el grupo recomienda el uso de esta última en pacientes que no tengan indicación de plasma.Definitivamente las alteraciones electrolíticas son frecuentes, por lo que debe realizarse monitorización continua de los electrolitos en los pacientes que son intervenidos con esta terapia. Se recomienda administrar gluconato de calcio y sulfato de magnesio según sean los niveles de calcio y magnesio de cada paciente, individualizando así la terapia.

Agradecimientos

María Nelcy Toro Quintero, jefe de enfermería de nefrología crítica, Hospital Universitario San Ignacio.Andrea Sarmiento Agudelo, enfermera servicio de nefrología, Hospital Universitario San Ignacio.

Declaración de fuentes de financiación y posibles conflictos de interés

Este estudio no contó con ninguna fuente de financiación. Ninguno de los autores declaran conflictos de interés.

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