Trabajos originales

Cumplimiento de guías en pacientes hospitalizados con falla cardiaca ¿Cómo estamos?

Compliance with guidelines in inpatients with heart failure ¿Where are we?

Walter Gabriel Chaves¹, Juan José Diaztagle², Viviana Vargas³, María Gimena Mejía⁴, John Jaime Sprockel⁵, José Ignacio Hernández⁶ • Bogotá, D.C. (Colombia)

¹ Internista, Profesor Asistente, Jefe del Servicio Departamento de Medicina Interna y de Posgrado Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá D.C. (Colombia).
² Internista, Epidemiólogo, Magíster en Fisiología. Instructor Asistente Departamento de Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Profesor Asociado Departamento de Ciencias Fisiológicas, Universidad Nacional de Colombia; Bogotá D.C. (Colombia).
³ Internista Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá D.C. (Colombia).
⁴ Residente de Tercer Año de Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá D.C. (Colombia).
⁵ Internista. Instructor Asistente Departamento de Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá D.C. (Colombia).
⁶ Internista, Cardiólogo. Profesor Emérito, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Bogotá D.C. (Colombia).
Correspondencia. Dr. Walter Chaves Santiago. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C. (Colombia).
E-mail: wgchs1973@gmail.com

Recibido: 14/XI/2012 Aceptado: 16/X/2013

Resumen

La insuficiencia cardiaca es una patología de alta prevalencia, con una morbimortalidad importante, la cual genera grandes costos para el sistema de salud. Un tratamiento adecuado es fundamental para obtener buenos resultados clínicos. El objetivo del estudio es evaluar el cumplimiento de las guías de manejo farmacológico de falla cardiaca, por parte del médico, al momento del alta hospitalaria.

Métodos: estudio descriptivo, prospectivo que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada que ingresaron a urgencias entre diciembre 2011 y febrero 2012. Se recolectaron datos de la hospitalización y de la fórmula médica de egreso. Dos evaluadores calificaron el cumplimiento de formulación de betabloqueadores (BB), Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y espironolactona según recomendaciones de la guía para falla cardiaca AHA 2005 – actualización 2009. Se consideraron las indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco. Para los BB, se tuvo en cuenta el tipo de BB formulado.

Resultados: ingresaron 47 pacientes, edad promedio 71 años (DE 14.3), con predominio de mujeres 55.3%. Fallecieron cinco pacientes, por lo tanto se evaluó la formulación en 42 pacientes. Entre éstos 80.9% (34/42) recibieron BB, 76.1% (32/42) IECA o ARAII y 38% (16/42) espironolactona. 19 pacientes tuvieron FEVI ≤ 40%. El cumplimiento de la guía fue adecuado en 52.6% para BB, 77.7% para IECA o ARAII y 78.5% para espironolactona.

Conclusiones: en este estudio encontramos un cumplimiento de las recomendaciones de las guías para falla cardiaca por debajo de lo que se espera para la atención de los pacientes. El menor cumplimiento se observó en la prescripción del betabloqueador al egreso, por una alta formulación de metoprolol tartrato. Estos datos concuerdan con estudios realizados en otros países y obligan a implementar estrategias de cumplimiento de guías para asegurar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado. (Acta Med Colomb 2014; 39: 40-45).

Palabras clave: falla cardiaca, adherencia, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, guías de manejo.

Abstract

Heart failure is a highly prevalent disease with significant morbidity and mortality that generates large costs to the health system. Proper treatment is essential in order to obtain good clinical outcomes. The objective of this study is to assess the compliance with the pharmacological management of heart failure guidelines by the physician at hospital discharge.

Methods: a descriptive , prospective study that included patients with decompensated heart failure admitted to the emergency department between December 2011 and February 2012. Data hospitalization and prescription at hospital discharge were collected. Two reviewers rated the prescription compliance of beta blockers (BB), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB II) and spironolactone as recommended by the 2005 AHA guideline for heart failure - Update 2009. Indications and contraindications of each drug were considered. For BB, the type of BB prescribed was taken into account.

Results: 47 patients were admitted. Mean age was 71 years (SD 14.3), with 55.3% female predominance. Five patients died, so the prescription was evaluated in 42 patients. Among these , 80.9% (34 /42) received BB, 76.1% (32 /42) ACE inhibitors or ARBs and 38% (16 /42) spironolactone. 19 patients had LVEF ≤ 40%. Compliance with the guidelines was adequate in 52.6% for BB, 77.7% for ACE inhibitors or ARBs and 78.5% for spironolactone.

Conclusions: in this study, a compliance in guidelines recommendations for heart failure below of what is expected for the care of patients was found. The lower compliance was observed in prescribing beta blocker at discharge by a high metoprolol tartrate formulation. These data are consistent with studies realized in other countries and force to implement strategies of guidelines compliance to ensure that patients receive the appropriate treatment. (Acta Med Colomb 2014; 39: 40-45).

Keywords: heart failure, adhesion, beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitor, management guidelines.

Introducción

La insuficiencia cardiaca puede definirse como un síndrome clínico resultado de una alteración estructural o funcional del corazón que compromete su capacidad de llenado o eyección de sangre. Es considerada un problema de salud pública debido a la alta prevalencia y los elevados recursos económicos que conlleva su manejo. Se ha establecido que es la causa de 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, de 10% de la ocupación hospitalaria y datos de Estados Unidos(EU) establecen que el costo directo e indirecto por año, derivado de la atención de estos pacientes puede llegar a ser de 29.6 billones de dólares (1-5).

En Colombia, por estadísticas del Ministerio de Protección Social, la falla cardiaca representa el 7% de las consultas a servicios de urgencias, 6% de las hospitalizaciones en paciente adulto y en promedio 2% de las causas de mortalidad global (6). No tenemos un censo de las causasde descompensación de falla cardiaca, sin embargo, en un estudio descriptivo realizado en la ciudad de Bucaramanga (Santander), encontraron que la principal causa de hospitalización fue la falta de adherencia al tratamiento médico en el 50% de los casos, seguido por infección respiratoria en un 15% y exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 11.6% (7).

Existen recomendaciones claras para el manejo de esta enfermedad presentadas en guías nacionales e internacionales, basadas en información científica (1, 5, 8, 9). Sin embargo, se ha demostrado que en muchos casos no se siguen los parámetros y recomendaciones establecidas para elmanejo, lo cual contribuye de forma importante al deterioro de los pacientes y las recaídas de la enfermedad (10-13). Se ha observado con frecuencia que el paciente es dado de alta sin recibir tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), betabloqueadores (BB) y espironolactona, medicamentos que han demostradoun beneficio en la disminución de la morbimortalidad en falla cardiaca (11, 12).

El uso de estos medicamentos se ha considerado tan importante que en la década pasada fueron propuestos en indicadores de calidad para el tratamiento de los pacientes hospitalizados por falla cardiaca. En los últimos años, The American College of Cardiology Foundation (ACCF), The American Heart Association (AHA) y The American Medical Association-Physician Consortium for Performance Improvement (AMA-API) han publicado unas guías que establecen medidas de desempeño para diversas patologías cardiovasculares. Para la falla cardiaca en particular, la guíafue publicada en 2005 (14) y actualizada para 2011 (15). En ellas se establecen una serie de indicadores de calidad que permiten evaluar si el paciente está recibiendo un manejo óptimo, dentro de los cuales hace parte el tratamiento farmacológico.

En nuestro medio disponemos de poca informaciónacerca de las características clínicas de los pacientes hospitalizados con falla cardiaca (7, 16, 17), y en particular, no conocemos estudios que hayan evaluado el cumplimiento de las guías en cuanto al tratamiento o las medidas de desempeño establecidas para el manejo de pacientes hospitalizados con falla cardiaca. El objetivo de este estudio es describir el cumplimiento de las guías por parte del médico, en cuanto al tratamiento farmacológico al momento del alta hospitalaria de pacientes hospitalizados por falla cardiaca descompensada.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo queinvolucró pacientes con falla cardiaca descompensada, queingresaron al servicio de urgencias del hospital San Joséde Bogotá durante el periodo comprendido entre diciembre1 de 2011 y febrero 28 de 2012. Se incluyeron pacientesmayores de 18 años, con antecedentes de falla cardiacay diagnóstico de ingreso a urgencias de falla cardiacadescompensada, realizado por el médico internista. Seexcluyeron pacientes con descompensación aguda dediabetes, cirrosis hepática Child C, urgencia dialítica, choque hipovolémico, síndrome nefrótico, choque séptico o patología neoplásica terminal.

La prescripción para manejo de la falla cardiaca al momento del alta hospitalaria fue evaluada por los investigadores, quienes revisaron las historias clínicas y las fórmulas desalida. Se registraron los medicamentos prescritos y las dosis.Dos evaluadores (GM, VV) calificaron el cumplimiento o node las recomendaciones para la administración de BB, IECA o ARAII y espironolactona, basados en guías AHA2005 y suactualización 2009 (1, 8). Los desacuerdos fueron resueltospor un tercer evaluador (WCh). Se definió "cumplimientode guía", si el medicamento se ordenaba cuando estaba indicado y no tenía contraindicación para su formulación, segúnestas guías. Para el caso de los BB (carvedilol, bisoprolol ometoprolol succinato de liberación extendida) e IECAo ARAII, fueron todos los pacientes con síntomas previos o actuales de falla cardiaca y fracción de eyección del ventrículoizquierdo (FEVI) reducida (menor o igual a 40%), a menosque estuviera contraindicado. En cuanto a los antagonistas dela aldosterona, fueron los pacientes con síntomas moderadosa severos de falla cardiaca y fracción de eyección reducida(menor o igual a 35%), sin contraindicaciones.

Se definieron como contraindicaciones para antagonistasde aldosterona: potasio sérico mayor de 5.0 mEq/L, tasade filtración glomerular (TFG) por fórmula MDRD menor o igual 30 mL/min o creatinina >2.5 mg/dL en hombresy 2 mg/dL en mujeres. Las contraindicaciones para el uso de IECA y ARAII fueron: potasio sérico mayor o igual 5.5 mEq/L, reacciones adversas previas a la exposición de estos medicamentos (ej. angioedema), creatinina mayor de 3 mg/dL, estenosis bilateral de la arteria renal y pacientes hipotensos con riesgo inmediato de choque cardiogénico. Se consideraron como contraindicaciones absolutas para prescripción de BB: presencia de hipotensión arterial, bloqueo aurículo ventricular (AV) de segundo grado mobitz II o bloqueo AV de tercer grado y/o asma con bronco-obstrucciónactiva (1, 8, 9).

El análisis de la información se realizó en STATA 12. Se reportan frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas, y medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas. El estudio fue aprobado por el Comité de investigaciones de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la salud, Hospital San José de Bogotá, y el comité de ética en investigación conhumanos del Hospital San José de Bogotá. Los pacientes en los cuales no se cumplieron las guías fueron contactados telefónicamente y citados al hospital para revaloración médica.

Resultados

Entre el 1º de diciembre de 2011 y el 28 de febrero de 2012 ingresaron 47 pacientes con falla cardiaca descompensada. Las características de la población se presentan en la Tabla 1. La edad promedio fue 71 años (DE 14.3), con predominio de sexo femenino 26, (55.3%). La mayoría de los pacientes 28 (59.6%), tenían clase funcional de base NYHA II. La comorbilidad más frecuente encontrada fue hipertensión arterial en 37 pacientes (78.7%), seguido de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con 20 (42.5%).

En la Tabla 2 se describen los medicamentos que recibía el paciente ambulatoriamente. De 47 pacientes que ingresaron, 18 (38.3%) recibían BB, 31 (64.2%) IECA o ARAII y uno recibía la combinación de IECA y ARAII. De 18 pacientes con prescripción de BB previo al ingreso, 12 recibíanmetoprolol tartrato y 6 carvedilol. Durante la hospitalizaciónfallecieron cinco pacientes, por lo que se cuenta con datos de 42 al alta hospitalaria. Entre estos pacientes se realizó ecocardiograma transtorácico a 39 (92.8%).

Con respecto a la medicación formulada al egreso, 34 pacientes (80.9%) recibieron BB (18 carvedilol y 16 metoprolol tartrato), 32 (76.1%) recibieron IECA o ARA II (20 enalapril y 12 losartán) y 16 (38%) espironolactona.

De los 42 pacientes que egresaron 19 tuvieron FEVI ≤ 40%. Entre estos pacientes, ninguno tuvo contraindicación para BB y uno la tuvo para IECA. Quince pacientes tuvieronFEVI ≤ 35%, de los cuales uno presentó contraindicaciones para recibir espironolactona. La tasa de cumplimientopara pacientes en los que había indicaciones de BB, IECA o ARA II y antagonista de receptores de aldosterona, semuestra en la Tabla 3. El paciente con contraindicacionespara IECA o ARA II y antagonista de aldosterona (creatinina de 3.4 mg/dL y K de 5.4 mEq/L) tenía FE de 15%.Éste no recibió ninguno de los medicamentos mencionados.

Discusión

La falla cardiaca crónica es una patología que amerita hospitalizaciones frecuentes por descompensaciones agudas.Durante éstas, tanto el tratamiento hospitalario como la formulación adecuada al egreso son fundamentales para quelos pacientes obtengan el máximo beneficio terapéutico. En este sentido la utilización de medicamentos como IECAS o ARA II, BB y bloqueadores de los receptores de aldosteronahan demostrado su utilidad clínica desde hace varios años (18-27). Por tal motivo, su utilización es recomendada por diversas guías de manejo (1, 5, 8, 9).

El Task force de medidas de desempeño para falla cardiaca, establece una serie de indicadores que evalúan el manejo de estos pacientes en el contexto ambulatorio y hospitalizado. En la actualización de 2011, se definieron cuatro indicadores de calidad que aplican para el manejo hospitalario del paciente con falla cardiaca: 1. La evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 2. Utilización de BB para pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, 3. Utilización de IECAS o ARA II para pacientes con disyunción asistólica ventrículo izquierdoy 4. Asignación de cita para continuar manejo ambulatorio después del alta. Esto resalta la importancia de ordenar estosmedicamentos.

En nuestro estudio, el cumplimiento para BB fue de 52.6%, 77.7% para IECA o ARA II y 76.9% para espironolactona. Estos porcentajes son bajos si tenemos en cuenta que todos los pacientes deben recibir el tratamiento que está indicado según su condición, más si éstos han demostrado impacto en la mortalidad. El tema de los BB es particular, yaque entre los pacientes con FE ≤ 40%, 18 (94.7%) recibieron cualquier BB, sin embargo ocho recibieron metoprolol tartrato, el cual no es el recomendado por las guías de manejo para falla cardiaca, ya que el beneficio clínico se ha demostrado con metoprolol succinato. En este punto, no se cumple principalmente en la elección de un BB adecuado.

A nivel mundial es bien conocida la brecha que existe en términos generales, entre la evidencia clínica y el tratamientoque recibe el paciente (28-30). En falla cardiaca también se ha documentado esta situación. El registro ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) es uno de los más importantes que evalúa medidas de desempeño y cumplimiento de guías en pacientes con falla cardiaca (31, 32). Los resultados de este estudio mostraron que el cumplimiento para IECAo ARAII estuvo entre 71.9 y 83.9%y para BB entre 61.9 y 80.1% (28, 31). Estudios realizados en otros países como Japón, Australia e Israel (33-35) muestran porcentajes de uso y cumplimiento de guías para estos medicamentos, que en conjunto son semejantes a los encontrados en nuestro estudio (Tabla 4).

TABLA 4

Vale la pena anotar que entre las medidas de desempeño para pacientes hospitalizados no se tiene en cuenta el uso de bloqueadores de los receptores de aldosterona. Sinembargo, éstos medicamentos han demostrado ser benéficosen un grupo de pacientes con falla cardiaca (36, 37). Esta conclusión ha sido reafirmada recientemente con los resultados del estudio EMPHASIS-HF en donde se demostró una reducción del riesgo relativo de 27%, en el punto compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por falla cardiaca para los pacientes incluidos. Estos resultados llevaron a que la Sociedad Europea de Cardiología en la guíade manejo más reciente de falla cardiaca crónica, otorgue un grado de recomendación I con un nivel de evidencia Apara este grupo de medicamentos (38). La recomendación aplica a pacientes con FE ≤35% y síntomas persistentes a pesar de un tratamiento con IECA y BB. Por lo tanto, consideramos importante tener en cuenta la utilización de la espironolactona aunque no sea una de las medidas de desempeño, ya que es un medicamento potencialmente benéfico en algunos pacientes y probablemente no se formulade forma adecuada.

El alto porcentaje de incumplimiento de guías de manejofarmacológico al egreso, puede deberse a diferentes factores, dentro de los cuales se han encontrado la edad (mayor en pacientes más jóvenes), afiliación académica (mayor en hospitales no universitarios) y la raza. Sin embargo, el factormás influyente en la formulación de cada medicamento al alta hospitalaria, es el uso de los mismos al ingreso, lo que además nos demuestra la alta tasa de inercia terapéutica (39-41). En nuestro estudio, no se evaluaron las posibles causas de la no adherencia.

Se han hecho múltiples esfuerzos para mejorar elcumplimiento de las guías de manejo y lograr una adecuada prescripción de los fármacos al egreso en pacientes con fallacardiaca. El OPTIMIZE-HF (Organized Program to InitiateLifesaving Treatment in Hospitalized Patient with Heart Failure) fue un programa realizado en EU con el objetivo de mejorar la calidad médica de la atención y la educación del paciente hospitalizado por falla cardiaca, promoviendo el inicio intrahospitalario de terapias recomendadas por las guías basada en la evidencia. Uno de los componentes del programa fue un plan para mejorar los procesos del cuidado basados en dos rutas críticas, una al ingreso y otra al egreso. Estos incluían un "kit de herramientas" con algoritmos, órdenes estandarizadas, listas de chequeo al egreso, stickersen las historias clínicas y otros elementos que asistían al médico para lograr un manejo adecuado (42, 23). Con estas herramientas, el uso de IECA o ARA II al final del estudio estuvo en 81.8%, y el de BB en 86.4% (44). El GWTG (Get With The Guidelines) es otro programa desarrollado por la AHA con el objetivo de mejorar el cuidado de pacientes hospitalizados por enfermedad coronaria, stroke y falla cardiaca. El componente de falla cardiaca (GWTG-HF) dio como resultado un uso adecuado para IECA y ARAII en 84.9% de los pacientes y 89.7% para BB (45, 46).

Ésta es sólo una muestra de un problema generalizado, que puede encontrarse en otras instituciones del país. No podemos conformarnos con tener un 70 u 80% de adherencia a recomendaciones internacionales, nuestros pacientes requieren un 100% de manejo adecuado, farmacológico y no farmacológico. El pequeño tamaño de la población dado el corto tiempo de recolección de la muestra, es una potencial limitación, sin embargo, consideramos que lo másimportante es el inicio pronto de estrategias de mejoramientoque permitan corregir las falencias encontradas en el cumplimiento de guías.

Conclusiones

En este estudio, se encontró un cumplimiento de las recomendaciones de las guías para falla cardiaca por debajo de lo que se espera para la atención de los pacientes. El menor cumplimiento se observó en la prescripción del beta bloqueador al egreso, por una alta formulación de metoprololtartrato. Estos datos concuerdan con estudios realizados en otros países y obligan a implementar estrategias de cumplimiento de guías para asegurar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado.

Agradecimientos

A los médicos residentes de medicina interna del Hospital San José, por facilitar la recolección de los datos y a la división de investigaciones de la Fundación Universitariade Ciencias de la Salud por su contribución en la asesoría metodológica del trabajo.

Conflicto de interés

Los autores del presente trabajo no presentan ningún conflicto de interés.

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