Comentarios editoriales

Síndrome coronario agudo
Epidemia reconocida

Epidemia reconocida Acute coronary syndrome
Emerging epidemic

J. M. Senior¹

¹ Cardiólogo Intervencionista, Jefe de posgrado Cardiología Clínica e Intervencionista, Universidad de Antioquia, Hospital Universitariode San Vicente Fundación. Medellín (Colombia).
E-mail: mmbt@une.net.co

La enfermedad cardiovascular es una epidemia global que afecta tanto a países industrializados como a aquellos en vías de desarrollo, en los que se ha demostrado un periodode transición epidemiológica, en el cual aun nose han eliminado las enfermedades asociadas a infecciones crónicas como la tuberculosis y la desnutrición y han aparecido las enfermedades degenerativas y crónicas (1). Sin embargo, la tendencia regional es diferente, puesto que en América, países como Canadá y Estados Unidos, han logrado disminuir latasa de mortalidad por enfermedad coronaria en un 60%, con menores decrementos en Argentina, Brasil, Chile y Cuba (2); en Colombiano se demostró cambio significativo en ese reporte, al comparar el periodo de 1970-1972 con 1998-2000, ni en su actualización para el 2008 (3).

Los diferentes registros han demostradoque los factores de riesgo clásicos tienen impacto sobre la presentación de la enfermedad coronaria. El registro CARMELA demuestra comportamiento heterogéneo en la prevalenciade algunos factores de riesgo en siete poblaciones latinoamericanas, con cifras preocupantes que indican comportamiento epidémico en algunas de ellas (4). El análisis del registro INTERHEART para Latinoamérica demostróque el riesgo atribuible poblacional para tres factores como obesidad abdominal, alteraciónde los lípidos y tabaquismo fue en conjuntode 88% (5), con disminución del riesgo asociado al consumo diario de frutas o vegetales y ejercicio regular.

La encuesta nacional de salud de 2007 en Colombia, reporta los datos de riesgocardiovascular en adultos con el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), teniendo en cuenta la presión arterial sistólica,la glicemia, el colesterol total y el tabaquismo,ubicando a 20.25% de las mujeres y a 32.37%de los hombres mayores de 60 años con riesgomayor a 10% en los 10 años siguientes (6). De acuerdo con el análisis de situación de salud por regiones durante el año 2010 lasenfermedades del aparato circulatorio fueron la causa más frecuente de mortalidad en hombres (25.63% en este sexo y 13.04% total),por encima de las causas externas que fue la segunda, y en mujeres (32.24% en este sexo y12.35% total), por encima de las clasificadas como demás enfermedades y neoplasias. Entrelos años 2008-2010 se observó tendencia a disminución de la tasa de mortalidad ajustada por edad de 66.64 a 63.21 en hombres y de 61.16 a 57.11 en mujeres (7).

Esta es la razón por la cual en los últimos años ha habido un interés particular por la intervención en enfermedad coronaria en sus diferentes escenarios, incluido el síndrome coronario agudo, que puede ser de lejos elmecanismo más común de muerte en este grupo de pacientes. La construcción de guías de práctica clínica, por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, en factores de riesgo como diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia, y de síndrome coronario agudo, permitirán estandarizar el diagnostico, tratamiento y rehabilitación en estos tópicos específicos, lo que seguramente,si se implementan en forma adecuada, debe cambiar el espectro epidemiológico, dadoque existe evidencia suficiente que demuestravariaciones regionales en la utilización de alternativas terapéuticas que pueden impactarla mortalidad (8, 9).

A pesar de reconocer la importancia del síndrome coronario agudo como entidadnosológica, es poco lo que conocemos de su comportamiento clínico-epidemiológicoen nuestro medio. El estudio de Sprockel JJ y colaboradores (10) publicado en el actual número de la revista, muestra parte del panorama de la presentación del síndrome, con evidentes limitaciones metodológicas, inherentes al diseño de cohorte retrospectiva que se utilizó, a que son datos de un sólo centro y a las dificultades de seguimiento en nuestra población.

La cohorte incluyó 133 pacientes condiagnostico de síndrome coronario agudo(SCA), de los cuales 45.8% fueron conelevación del segmento ST y 54.2% sin elevación, 39.1% con diagnóstico de infarto y15.1% de angina inestable, lo que contrastacon el registro GRACE (11) que demostróun cambio en el patrón de presentación delSCA, por disminución del SCA con elevacióndel segmento ST (30%) con respecto al SCAsin elevación (63%), y predominio de anginainestable (38%); en el estudio de Chavarriaga y colaboradores se reportó sólo 37% conSCA con elevación del segmento ST, 30%por angina inestable y 33% por infarto sinelevación (63% SCA sin ST) (12). Los factores de riesgo clásicos estuvieron presentes en un grupo importante de pacientes, 63.2%con historia de hipertensión arterial, 49.6%con tabaquismo y 15.1% con diabetes, condiferencias sutiles con respecto a los dosestudios mencionados.

Otro aspecto importante para resaltar, es la forma de presentación clínica, en el cual 96.2% de los pacientes refirieron dolor torácico y 79% lo relató como tipo opresión, de localización retroresternal en 81.2% y asociado a síntomas vagales en 54.1%. Ciertas características clínicas de los pacientes identifican un grupo con mayor probabilidad de SCA, entre las que se encuentran el dolor precordial o retroesternal tipo opresivo, con irradiación a uno o ambos hombros, desencadenado por ejercicio (LR positivo de 2.3-4.7) y su asociación con náuseas, vómito y diaforesis; el dolor posicional, pleurítico o reproduciblea la palpación disminuye la probabilidad de SCA (LR positivo 0.2-0.3); sin embargo estos hallazgos no descartan en forma segura un evento coronario y deben utilizarse en conjunto con la evolución electrocardiográfica y enzimática (13), máxime que en el estudio de Sprockel JJ y colaboradores, 17.3% de los pacientes se observó electrocardiograma de ingreso normal, desafortunadamente sólo se informa de tres pacientes que tuvieron lecturaserróneas (como SCA con ST) y no es claro cuantos de estos presentaron cambios en los electrocardiogramas de control.

En el tratamiento farmacológico recibieron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (88%), antagonistas de los receptores de angiotensina II (5.2%), betabloqueadores (93.2%), ácido acetilsalicílico (97.7%), clopidogrel (87.2%) y estatinas(92.4%). Lo anterior está en consonancia con las recomendaciones nacionales e internacionales, en cuanto a los medicamentos que tienen efecto sobre la mortalidad, y cuya combinación demuestra mejor protección, puestoque al comparar el grupo de pacientes que no reciben ninguno de estos medicamentos con quienes reciben los cuatro, el OR es de 0.10(IC 95% 0.03-0.42) para mortalidad a los seis meses (14). Preocupa la tasa de utilización de clopidogrel (87.2%), sin reemplazo por otro inhibidor en antiagregación dual, en un grupo con alta tasa de uso de fibrinólisis (82.6% de los elegibles) y con 79.6% de los casos llevados a cateterismo cardiaco, de los cuales se revascularizó 51.8% ( 42.8% > 72 horas y 9% < de 72 horas), a pesar de cómo lo comentan los autores, ésta ha tenido una tendencia similar en los registros internacionales, incluido elGRACE (15).

Se debe resaltar que de 61 pacientes incluidos con SCA con elevación del segmentoST, 75% llegaron en ventana terapéutica parareperfusión y 82.6% recibieron terapia fibrinolítica. Como lo resaltan los autores en el estudio GRACE 33% no recibió ningún tipode terapia de reperfusión, sin embargo también es importante mencionar que el mismoregistro demuestra una clara tendencia a lamayor utilización de intervención coronariaprimaria percutánea (ICPP) de 15-44%, lo queestá en concordancia con la disminución de la mortalidad (16,17), explicado en este casopor la falta de disponibilidad de laboratorio dehemodinámica las 24 horas. La utilización de terapia fibrinolítica en el SCA con elevacióndel segmento ST es una medida efectiva desalud pública y de fácil implementación,cuyos resultados son similares a la ICPP, sise administra en las primeras tres horas, porlo tanto debe ser la terapia de elección en lossitios donde no hay posibilidad de cateterismocardiaco o cuando se considere que el tiempode remisión sea mayor de 90 minutos (18).

Ante la epidemia de enfermedad coronariaen nuestro país, debemos redoblar esfuerzospara determinar la epidemiología de loseventos coronarios en Colombia, mediantela elaboración de un registro nacional (19),que incluya no sólo instituciones de altonivel de complejidad, sino todas las instituciones que reciben y manejan este tipo depacientes; adicionalmente establecer modelospronósticos, ya sea por validación de los yaexistentes o por la construcción de uno quese ajuste a nuestra población, puesto que elúnico publicado hasta el momento evidenciaserios problemas metodológicos y dificultades en la codificación del desenlace (20).Debemos trabajar en conjunto y con ahíncoen la difusión e implementación de las Guíasde Práctica Clínica en Síndrome Coronario Agudo del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial, construidas con base en la evidenciacientífica disponible y con la metodologíaGRADE, que desafortunadamente no fueronreferenciadas por los autores.

Referencias

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