Presentación de casos

Pioderma gangrenoso como síndrome paraneoplásico de un tumor tipo Phyllodes Borderline

Pyoderma gangrenosum as paraneoplastic syndrome of a Phylloides tumor, Borderline type

Diego Fernando Severiche¹, Omar Velandia², Eugenia Lucía Saldarriaga³ • Bogotá, D.C. (Colombia)

¹ Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de La Sabana; Bogotá D.C. (Colombia).
² Internista, Instructor de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Samaritana. Docente Facultad de Medicina Universidad de La Sabana; Bogotá D.C. (Colombia).
³ Residente de Medicina Interna Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Hospital Universitario de La Samaritana. Bogotá D.C. (Colombia). Correspondencia. Diego Fernando Severiche Bueno. Bogotá D.C. (Colombia). E-mail: diegosebu@unisabana.edu.co

Recibido: 15/X/2012 Aceptado: 04/III/2014

Resumen

Se presenta el caso de una paciente de 65 años con una masa en su seno izquierdo y una úlcera en el tobillo izquierdo. La paciente consulta por úlcera crónica sin resolución, a pesar de múltiples tratamientos. Al realizar estudio histológico de las dos lesiones, se estableció que la masa en la mama correspondía a un tumor Phyllodes Borderline y la úlcera del tobillo a un pioderma gangrenoso. El pioderma gangrenoso es generalmente secundario a otras condiciones. En este caso se estableció que era un síndrome paraneoplásico del tumor Phyllodes. Esta relación es poco frecuente, debido a que en el mundo sólo se han reportado cuatro casos con la asociación pioderma gangrenoso y tumores de mama. Ninguno de ellos en Colombia. (Acta Med Colomb 2014; 39: 207-210).

Palabras clave: pioderma gangrenoso, tumor Phyllodes, síndrome paraneoplásico.

Abstract

The case of a 65 year old patient with a mass in her left breast and an ulcer on the left ankle, is presented. The patient consults for a chronic ulcer unresolved despite multiple treatments. When histological study of the two lesions was performed, it was established that the breast mass corresponded to a Phyllodes Borderline tumor and the ankle ulcer to a pyoderma gangrenosum. Pyoderma gangrenosum is usually secondary to other conditions. In this case it was established that it was a paraneoplastic syndrome of Phyllodes tumor. This relationship is rare because only four cases with association of pyoderma gangrenosum and breast tumors have been reported worldwide. None of them in Colombia. (Acta Med Colomb 2014; 39: 207-210).

Keywords: pyoderma gangrenosum, Phyllodes tumor, paraneoplastic syndrome.

Introducción

Los síndromes paraneoplásicos son un conjunto de síntomas y signos asociados a una neoplasia, pero que no son atribuibles a invasión o compresión directa por el tumor; se originan de secreción por parte del tumor de hormonas,péptidos o citoquinas o de reacciones inmunológicas cruzadas entre las células neoplásicas y tejidos normales (1). Los síndromes paraneoplásicos ocurren en el 7-15% de los pacientes con cáncer (2, 4). Se pueden presentar como la primera manifestación o tardíamente en la evolución natural de la neoplasia y pueden afectar diversos sistemas del organismo, especialmente endocrino, piel, neurológico, reumatológico y hematológico.

Los procesos dermatológicos que se pueden presentar como síndrome paraneoplásico son: 1) la dermatomiositis que se observa en neoplasias de mama, ovario, colon, pulmón, próstata; 2) la acantosis nigricans que se ve en adenocarcinomas de la cavidad abdominal; 3) la eritrodermia en leucemia linfocítica crónica, linfoma de células T, desórdenes mieloproliferativos, tumores del tracto gastrointestinal; 4) la ictiosis relacionada con la enfermedad de Hodgkin; 5) el síndrome de Sweet en leucemia, linfoma no Hodgkin, síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple, cáncer de mamay tumores del tracto genitourinario y gastrointestinal (4).

El siguiente caso corresponde a un pioderma gangrenosocomo manifestación paraneoplásica de un tumor de seno tipo Phyllodes Borderline.

Caso clínico

Mujer de 65 años procedente de zona rural de Colombia con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento y leishmaniasis cutánea diagnosticada y tratada hacetres años. Presenta desde hace tres meses úlcera dolorosa, que limita la marcha, de crecimiento progresivo, localizada en maléolo externo del tobillo izquierdo. Manejada con antibióticos tópicos y sistémicos sin mejoría. Refiere aparición de masa en seno izquierdo de cinco meses de evolución y niega síntomas gastrointestinales y constitucionales asociados.

Al examen físico se encuentra paciente afebril, hipertensa, sin taquipnea o taquicardia, con úlcera de 10 x 8 cm en maléolo externo del pie izquierdo, de bordes eritematosos, socavados, irregulares, con base purulenta, zonas necróticas y exposición de tendones (Figura 1). Presentaba dolor intenso continuo, el cual se exacerbaba a la palpación perilesional, con incapacidad para el apoyo. Adicionalmente se palpaba masa en seno izquierdo de aproximadamente 8 cm de diámetro, no adherida a planos profundos y levemente dolorosa a la palpación. Por las características de la lesión y el antecedente epidemiológico se plantearon como diagnósticos pioderma gangrenoso y leishmaniasis cutánea, luego de descartar lesión vascular y ósea con estudios imagenológicos. Se realizó biopsia de la úlcera que reportó: "epidermis desprendida con cambios reactivos y líquido de edema intracórneo, en la dermis cambios reactivos con homogenización, proliferación de vasos capilares e infiltrado crónico linfocitario escaso con extravasación de eritrocitos, descartando proceso infeccioso". Confirmándose diagnóstico de pioderma gangrenoso se inició corticoterapiacon prednisolona a dosis de 1 mg/Kg/día con seguimientoestricto de la evolución de la lesión.

Simultáneamente debido a la presencia de masa en mamaizquierda, la cual no había sido estudiada previamente, se realizó estudio con mamografía que reporto: "dos masas sólidas en mama izquierda, la de mayor tamaño se clasificó como un Birads categoría 4-B. A la cual se le realizó biopsia que reportó: "tumor bifásico de tipo Phyllodes conparámetros de Borderline".

Se realizó un interrogatorio dirigido a síntomas como diarrea crónica, sangrado digestivo, dolor abdominal, dolor o inflamación articular, síntomas visuales, pérdida de peso, que sugirieran enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoidea, debido a la alta asociación entre estas entidades y el pioderma gangrenoso; la paciente negó cualquier sintomatología.

En la historia clínica, el examen físico exhaustivo yestudios complementarios de paraclínicos (hemograma,función renal y hepática, glucemia, uroanálisis, placa de tórax) no se encontraron hallazgos de otra patología que serelacionara con el pioderma gangrenoso. A los ocho días delinicio de tratamiento con corticoides se evidencia mejoría dela úlcera, apoyando el diagnóstico de pioderma gangrenoso.Posteriormente se realizó mastectomía radical izquierda con posterior resolución total del pioderma gangrenoso sin necesidad de continuar con la corticoterapia.

Discusión

El pioderma gangrenoso fue descrito por primera vez en 1930 por Brunsting y O'leary (7). La fisiopatología es desconocida, pero se cree que es un defecto en la quimio taxis y la fagocitosis especialmente de los neutrófilos por la sobreexpresión de algunas citoquinas tales como la interleuquina 8 que activa los neutrófilos y la interleuquina 16(3, 5). El pioderma gangrenoso se clasifica en tres formas: clásica, atípica y periostomal; la forma clásica suele afectarlas extremidades inferiores, se inicia como una pústula ovesícula de consistencia blanda que rápidamente progresahacia una úlcera o erosión profunda de bordes violáceossobresalientes o irregulares, muy dolorosa, con centronecrótico y supuración aséptica (3, 4); la forma atípica se manifiesta como una úlcera más superficial que se ubica en los miembros superiores, el cuello y la cabeza (3); elpioderma periostomal aparece alrededor de un estoma comoel que se forma siguiendo un procedimiento quirúrgico para la enfermedad intestinal inflamatoria (3).

El diagnóstico se sospecha por las características de laúlcera y la rápida progresión de la lesión; se deben excluirúlceras de origen infeccioso (bacterianas, micóticas,leishmaniasis, tuberculosis, herpes), vasculares de tipoinflamatorio (lupus, Wegener, poliarteritis nodosa) otrombótico (síndrome antifosfolípido) y neoplásicas comolinfoma cutáneo, el carcinoma de células escamosas ycarcinoma metastásico (3).

En el pioderma gangrenoso se puede observar el fenómeno de patergia que consiste en la aparición de nuevaslesiones cutáneas en sitios de injuria, lo que explica elempeoramiento de la lesión que puede suceder luego deprocedimientos quirúrgicos como el debridamiento de lasúlceras (3). Los hallazgos histopatológicos no son específicos o diagnósticos (3,4,7); sin embargo, si se toma lamuestra de los bordes violáceos se puede evidenciar unaneutrofilia estéril difusa en la dermis junto con otros hallazgos como edema y vasculitis linfocítica (3, 7).

Aproximadamente 50% de los casos de pioderma gangrenoso se pueden asociar a una condición subyacente (1).Las entidades más frecuentemente asociadas con piodermagangrenoso son la artritis reumatoide y la enfermedad intestinal inflamatoria (2, 3, 5). Debido a los avances en medicinay en las herramientas diagnósticas se ha evidenciado unaumento en la asociación con neoplasias malignas. Maiery cols. Fueron los primeros en describir el pioderma gangrenoso como un síndrome paraneoplásico de una leucemia mieloide aguda (2, 8) y Gallo y cols. describieron tambiénsu asociación con neoplasias malignas gástricas (2, 9). El tumor digestivo más frecuentemente asociado al piodermagangrenoso es el colorrectal tal como lo describe Cailhol ycols en una asociación entre adenocarcinoma sigmoideo ypioderma (10). En la literatura sólo se han descrito cuatrocasos de asociación entre pioderma gangrenoso y neoplasiasde seno según Labat y cols (2, 11).

El manejo incluye uso de corticoterapia como la prednisolona (dosis de 0.5-1 mg/Kg/día) o inmunomoduladorescomo la ciclosporina, el metrotexate y la azatioprina (5).La respuesta al manejo con esteroides es satisfactoria enla mayoría de pacientes y se puede considerar como uncriterio diagnóstico menor del pioderma (3). Otros tipos demanejo adicionales incluyen medidas locales para evitar lasobreinfección y las complicaciones (2, 3, 6). No hay queolvidar también que es una entidad muy dolorosa, por locual es importante administrar una analgesia efectiva.

En cuanto a su tratamiento definitivo como síndrome paraneoplásico, no hay que olvidar que éste depende de lacondición subyacente y que una vez se logra un correctomanejo de ésta, el pioderma gangrenoso se cura por completo en la mayoría de los casos, ya sea mediante el uso deinmunomoduladores en el caso de la artritis reumatoide o de la colitis úlcerativa como procedimientos quirúrgicospara el manejo de algunas neoplasias.

Conclusión

Este reporte de caso corresponde a una paciente con un pioderma gangrenoso como manifestación paraneoplásicade un tumor de mama tipo Phyllodes Borderline.

En la evaluación de las úlceras cutáneas crónicas de difícil manejo deben considerarse los siguientes diagnósticosdiferenciales: úlceras de origen diabético, leishmaniasiscutánea, úlceras de origen vascular o neoplasias cutáneascomo el linfoma cutáneo y el carcinoma de células escamosas. Este caso nos indica la importancia de incluir elpioderma gangrenoso entre los diagnósticos diferencialesy a partir de su diagnóstico realizar una evaluación exhaustiva, basándose en el examen físico completo, una historiaclínica detallada y el correcto uso de ayudas diagnósticaspara encontrar la posible condición o lesión neoplásicaasociada teniendo en cuenta que la mayoría de las veceses una condición secundaria.

Referencias

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10. Caihol J, Viard JP. Cutaneous and extracutaneous pyoderma gangrenosum associated with sigmoid adenocarcinoma. Gastroenterolclin biol 2003; 27(10):955-957.         [ Links ]

11. Labat S, Metges JP, Lucas B, Maihaire JP. Pyoderma gangrenosum and breastcancer: a new case. Ann Med Interne 2000; 151(4): 314-315.         [ Links ]