Comentarios Editoriales

Valor diagnóstico del estudio médula ósea en pacientes VIH

Diagnostic value of bone marrow study in HIV patients

C.A. Betancur

Dr. Carlos Alberto Betancur: Internista. Profesor Titular Universidad CES. Medellín (Colombia).
Correspondencia. Dr. Carlos Alberto Betancur J. Medellín (Colombia).
E-mail: cbetancurmed@gmail.com

Corzo y cols. En su investigación "Prevalencia de infecciones oportunistas en pacientes VIH - SIDA con base en el estudio de médula ósea", publicado en este número de AMC encuentran en 83 pacientes, 22 infecciones oportunistas (23.9%), diagnosticadas por examen directo en 23% y por cultivo en34.5%; siendo infecciones micóticas el 23.8% aislando como germen predominante el Histoplasma capsulatum. De los 22 pacientes infectados con sólo el estudio microscópico se diagnosticó en 17 (1). Comparativamente, en Brasil se ha obtenido un rendimiento diagnóstico en el estudio de médula ósea de34.1% en pacientes con VIH y citopenias (2);en Texas, de 57 muestras resultaron positivas para infecciones oportunistas 24, predominando las micobacterias (3) y en India, de 30pacientes 27.6% fueron diagnosticados poreste método (4).

La infección micótica que más compromete la médula ósea es la producida por histoplasma seguida de criptococo. En histoplasmosis diseminada en paciente VIH la médula se ve comprometida en 80% de los casos, viéndose en coloraciones como PAS Plata metenamina, Wrigth (5).

Las micosis invasivas en pacientes inmuno suprimidos requieren diagnósticos rápidos; el estudio de tejido comprometido y el dela médula ósea nos ayudan al diagnóstico cuando no se ha aclarado la etiología por otros métodos. La microscopia nos muestra si hay levaduras, el tamaño su forma de gemación (histoplasma) y la presencia de cápsula (criptococo) y las hifas si son septadas (aspergillus) o no septadas (mucorales) si se ramifican en 45 grados el primero o en 90los segundos. Coloraciones como el Gram, ZN, Plata metenamina, PAS, Alcian Blue son indispensables, y el riesgo de contaminación de la muestra es mínimo. La coloración de plata metenamina es más sensible que el PAS, pero esta última muestra mejor la reacción tisular al hongo. Se pueden complementar con técnicas de hibridización in situ como el PNA-FISH que puede identificar especies de Candida y su resistencia al fluconazole (6,7). La tinta china es de gran especificidad en líquido cefalorraquídeo para Criptococcus, ycontamos con técnicas de flujo lateral comerciales para la detección del antígeno capsular CRAG tanto en LCR como en suero (8-10).

En infecciones por P jirovecci, la técnica de inmunofluorescencia con calcoflour es confiable en LBA para el diagnóstico en el paciente sin sida, pero en el paciente VIH es suficiente la muestra de esputo inducido con buena sensibilidad; la inmunoflorescencia directa tiene sensibilidad 86-97% pero estudios recientes muestran más sensibilidad de la PCR en muestras profundas (10). En Medellín Vélez y colaboradores encontraron mejores resultados con inmunofluorescencia directa que con azul de toluidina en lavado broncoalveolar. (11). En histoplasmosis a más del examen directo y en estudios tisulares, las pruebas serológicas de anticuerpos son de bajo valor en infecciones agudas, pero contamos en nuestro medio con la detección de antígeno medido por ensayo inmuno análisis en suero y en orina con sensibilidad de86% y especificidad de 94% en estudio de28 pacientes con sida e histoplasmosis (12)

El antígeno aspergilar, galactomannanes más sensible que el cultivo, es de amplio uso en monitoreo y diagnóstico de pacientes con leucemia con sensibilidad muy variable (17-100%), pues tiene falsos negativos en pacientes recibiendo profilaxis o tratamiento antimicótico y falsos positivos dependientes de dieta y medicamentos, su valor predictivo positivo es dependiente de la prevalencia de la enfermedad y se debe hacer seriado (10). En Bogotá los resultados fueron pobres, de 13 pacientes con aspergilosis, sólo cinco resultaron positivos (13). El 1.3 beta D Glucano es un carbohidrato de la pared celular del hongo, se produce en infecciones por Aspergillus, Candida Pneumocystis, pero no en Crypotococcusspp y mucorales, tiene alto valor predictivo negativo en infección invasiva (10).

La detección de antígeno y anticuerpo para Candida (mannan y antimannan), no ha tenido buenos resultados, igual sucede con PCR para candida y aspergillus y con el panfungalassa y con poca evidencia al momento (10).Recientemente la Asociación Panamericana de Infectología (API) publicó el Manual de Infecciones fúngicas sistémicas, donde establece las reglas para el adecuado diagnóstico por cultivo en casos de candidemia, y el manejo de las micosis en general (14).

Corzo y colaboradores en su investigación (1) encuentran Tb en médula ósea, en tres pacientes que equivale al 10.8 % de los estudiados, todos ellos por examen microscópico, no tienen estudios de PCR complementarios que pudiera aumentar la eficiencia diagnóstica.

La linfopenia y trombocitopenia en pacientes con Tb sugieren afección de la médula ósea siendo principalmente por M tuberculosis yavium-intracelulare (15). El pilar diagnóstico de la tuberculosis es la observación del bacilo en el ZN o su aislamiento en los cultivos. Las formas paucibacilares y la Tb extrapulmonar presentan a menudo dificultades diagnósticas. La baciloscopia resulta positiva en las formas diseminadas o cavitarias hasta en el 90% de los casos; en paciente con solo infiltrados pulmonares esta positividad desciende al 50-80%y en las ganglionares a un 50%. Contamos para estos casos con herramientas diagnosticas utilizables en el esputo, en líquidos y entejidos con resultados rápidos y confiables. El Gen Xpert MTB/RIF es una prueba automatizada utilizando la PCR en tiempo realque amplía el genoma rpoB (responsable de casi todas las formas de resistencia de la micobacteria a la rifampicina) lográndose con ella no sólo comprobar el diagnóstico, sino si hay resistencia a la rifampicina. Su resultado se obtiene en pocas horas siendo positivo en98.2% de las muestras positivas en el directo y en 72.5% de las muestras que siendo negativas en el directo, son positivas en el cultivo (16).Otras pruebas menos difundidas por técnicas de hibridización en fase sólida, son las quea más de la detección del bacilo censan la resistencia además de la rifampicina (rpoB)a la isoniazida (kat G) (Genotype MTBDRplus) y a quinolonas y amicacina, kanamicina y cicloserina y etambutol (Genotype MTBDRsl), pero hay dudas por presentarse casos de falsos negativos (17).

La OMS está desarrollando una prueba tanto antigénica como de detección de anticuerpos en orina para uso más generalizado en casos de sospecha de tuberculosis con baciloscopia negativa que es la LAM: lipoarabinomanan (18, 19).

Es importante agotar todos los métodos diagnósticos en el estudio de nuestros pacientes inmuno suprimidos con infecciones oportunistas para con ello agilizar su manejo y mejorar el pronóstico.

Referencias

1. Corzo RJ, Rojas ME, Figueroa CL, Daza N. Prevalencia de infecciones oportunistas en pacientes VHI-SIDA con base en el estudio microscópico de médula ósea. Acta Med Colomb 2015;40: 93-100.         [ Links ]

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