Introducción
El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) es un test de tamizaje breve, diseñado para ayudar en la detección del deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia 1. Sus características psicométricas describen un alto nivel de confiabilidad y validez con una sensibilidad de 87% y una especificidad en un rango de 90% para DCL con un punto de corte <26 y una sensibilidad del 87% para la demencia de tipo Alzheimer con una especificidad del 100%, teniendo un punto de corte <18 1. Por lo anterior, el MoCA es altamente confiable en comparación con otros test de tamización como el mini-mental state examinaton (MMSE), que presenta a su vez una sensibilidad de 79.8 % y especificidad de 81.3% 27. El MoCA test se ha convertido en uno de los instrumentos más utilizados en clínica y en investigación para detectar cambios cognitivos tempranos 8-10.
Actualmente, el test cuenta con 44 traducciones, tres de ellas en español. Así mismo, existen 27 validaciones en varios países del mundo 11,12.
Las diferentes validaciones muestran características psicométricas similares a las descritas por su autor Nasreddine 1. Reportándose en estos estudios, una alta consistencia interna y validez predictiva 13, con variaciones entre 76 y 96% de sensibilidad y de 31-85% de especificidad 14-17. Sin embargo, la mayoría de estos estudios, concluyen que el punto de corte propuesto por Nasreddine < 26, es elevado para poblaciones con baja escolaridad y con diferentes características culturales, resultando en un número importante de falsos positivos para deterioro cognitivo y proponen diferentes puntos de corte 18,19. La Tabla 1 muestra las diferentes publicaciones sobre estudios psicométricos del MoCA, incluidos los colombianos 3,15,18,19-31.
Los estudios de validación del test en población colombiana, también han sugerido que el test de MoCA discrimina pobremente en poblaciones indígenas, analfabetas o con bajo nivel educativo, sugiriendo que se baje el punto de corte propuesto por el autor 29,31; mientras que otros autores como Zhou et al, proponen dejar el punto de corte del MoCA original, sumándole de 3-4 puntos de compensación para las personas con baja escolaridad 32.
Hasta el momento, los estudios de validación del test en Colombia, se han realizado con poblaciones indígenas o de clínicas de memoria, las cuales no son representativas de la población adulta mayor de la comunidad; por lo cual se hace necesario contar con instrumentos sensibles y validados en nuestra población con diferentes niveles de escolaridad.
El presente trabajo evaluó la confiabilidad y validez de criterio y discriminante del MoCA, en un grupo de adultos mayores de 50 años en Bogotá con diferentes niveles educativos.
Material y métodos
En el presente estudio se realizó un análisis psicométrico de validación del instrumento de tamizaje breve, MoCA Test, el cual fue aplicado en el estudio transversal de dos fases "Prevalencia y caracterización del DCL y la demencia en una muestra de adultos de Bogotá", que fue desarrollado por el grupo de neurociencias de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) y el grupo de procesos cognitivos y de la educación de la Universidad El Bosque, entre el 2012 y 2014.
Participantes
Se invitaron a 1263 adultos por carta (Ver procedimiento), y se incluyeron 1174 adultos mayores y autónomos a quienes se les invito a una evaluación cognitiva. Se excluyeron personas con enfermedades neuropsiquiátricas, institucionalizadas o en situación de vulnerabilidad.
Instrumentos y estrategias de evaluación
Se utilizaron dos instrumentos de tamización para el deterioro cognitivo, el MMSE como test de base, propuesto por Folstein et al en 1975 33, y validado para población colombiana 34, y la versión en español del test de MoCA diseñado por Nasreddine et al en el 2005, previa autorización del autor 1. El primer test se compone de 19 ítems y 11 dominios, su puntuación va de 0-30, siendo el punto de corte para deterioro cognitivo de 23/24. Este instrumento se ha validado en múltiples estudios describiendo buena especificidad y baja sensibilidad, al compararlo con el MoCA test 35.
El segundo test, el MoCA, se compone de 19 ítems y ocho dominios cognitivos que valoran habilidades como visuo-espacial/ejecutiva, denominación, memoria, atención, lenguaje, abstracción, recuerdo diferido y orientación. Con una puntuación máxima de 30, siendo los puntos de corte sugeridos por el autor, 25/26 para DCL, y 17/18 para demencia 1.
Procedimiento
El presente estudio se deriva del análisis psicométrico para validación del MoCA Test con los resultados obtenidos de su aplicación en el proyecto "Prevalencia y caracterización del DCL y la demencia, en una muestra de adultos de Bogotá". El tamaño de muestra calculado para este estudio fue de 1095 participantes, pero se convocaron 1263 asumiendo una tasa de respuesta de 84%. El estudio fue realizado en dos fases entre 2012 y 2014. En la primera fase, se hizo un muestreo no probabilístico, en el que se invitaron con carta y de manera directa personas mayores de la comunidad. Los contactos se hicieron a través de los programas de recreación y turismo, cajas de compensación, centros parroquiales y comunitarios de las diferentes localidades de la ciudad de Bogotá. A cada participante, previa firma del consentimiento informado, se le realizó una entrevista individual, y la aplicación del MMSE test y el MoCA test. Cada uno de los instrumentos fue aplicado por estudiantes de último año de psicología y enfermería, médicos residentes en medicina familiar e investigadores previamente entrenados para tal fin. Los sujetos con puntuaciones < 26 en el MoCA test o < 24 en el MMSE, fueron invitados a una segunda fase de evaluación, realizándose un diagnóstico de consenso por el grupo interdisciplinario al finalizar la evaluación. La muestra de participantes para esta segunda fase no fue probabilística, dependió de la disponibilidad de participantes, como se muestra en la Figura 1.
La evaluación de la segunda fase incluía un protocolo clínico completo de neurología, incluyendo historia clínica y cuestionario estructurado que hace preguntas sobre los criterios de demencia del DSM-IV y de DCL de Petersen 36,37, además de un examen neurológico. Por psiquiatría se aplicó un cuestionario estructurado, incluyendo escalas de actividades básicas de la vida diaria, de actividades instrumentales, de depresión geriátrica y queja subjetiva de memoria del familiar 38. Por neuropsicología se aplicaban la queja subjetiva de memoria, pruebas de lenguaje, test de memoria de Grober y Buschke, y pruebas viso-construccionales y ejecutivas 38,39. Al finalizar se realizó un diagnóstico del estado cognitivo para cada participante por consenso de expertos. En esta fase II y de manera independiente se realizó una nueva aplicación del MMSE y el MoCA test por evaluadores ciegos al consenso.
Aspectos éticos
El presente estudio cumple con los requisitos de la declaración de Helsinki, se clasifica como un estudio con riesgo mínimo según la Resolución No. 8430 de 1993 que establece los requisitos para la investigación en Colombia, y fue aprobado por el Comité de ética de investigación en seres humanos de la FUCS.
Análisis estadístico
Las características sociodemográficas, clínicas y puntuaciones obtenidas en las escalas fueron descritas por medio de frecuencias absolutas, relativas, medidas de tendencia central y dispersión según el tipo de variable cualitativa o cuantitativa.
La consistencia interna fue evaluada por medio del coeficiente alfa de Cronbach empleando los puntajes obtenidos para el MoCA y cada uno de sus dominios en la fase I (n=1174). La confiabilidad test re-test, implicó comparar los puntajes obtenidos en una primera evaluación con una segunda evaluación separadas temporalmente, para lo cual se utilizaron los puntajes de los participantes que asistieron a las dos fases del estudio (n=426), por medio de un coeficiente de concordancia y correlación de Lin.
La validez de criterio concurrente se evaluó por medio de un coeficiente de correlación de Spearman, utilizando como criterio el MMSE; se emplearon los datos de los participantes que asistieron a la segunda fase, pues a ellos se les aplicó los dos test (n=426). La validez discriminante fue evaluada por medio de curvas ROC, las cuales permitieron calcular valores de sensibilidad y especificidad y valores predictivos para diferentes puntos de corte; adicionalmente se compararon las puntuaciones obtenidas en el test entre grupos definidos por rangos de edad y de escolaridad; se emplearon los datos de los participantes asistentes a las dos fases del estudio, pues en la segunda fase se hizo la evaluación interdisciplinaria completa, que permitió hacer el diagnóstico por consenso, considerado como patrón de referencia. Los análisis se realizaron en el paquete estadístico STATA 13®.
Resultados
El MoCA test fue aplicado a 1174 participantes asistentes a la primera fase. La mediana de edad fue 68 años, siendo la mayoría adultos mayores de 60 años (85%), y la mediana de la escolaridad fue seis años, siendo primaria incompleta, primaria y bachillerato incompleto la mayor parte de las escolaridades (63%), como se muestra en la Tabla 2. De estos 1174 asistieron a una segunda fase 426 participantes, quienes tuvieron características similares: la edad mediana fue de 69 años, la mayoría de adultos mayores de 60 años (90%) y con escolaridades de primaria incompleta, primaria y bachillerato incompleto (77%). En la Figura 1 se muestra la distribución de los pacientes a través de las distintas etapas del estudio.
Confiabilidad test re-test del MoCA
Se calculó sobre los participantes que asistieron a las dos fases del estudio. Se utilizó el coeficiente de concordancia y correlación de Lin (Tabla 3).
Para el puntaje obtenido en la escala completa pueden observarse promedios similares entre los dos momentos de evaluación (18.46 vs 18.33); de hecho la diferencia entre los dos es cercana a 0 (-0.37); así mismo los límites de Bland y Altman contienen el 0 indicando que no hay diferencias significativas entre las mediciones. El coeficiente Rho de Lin=0.62, muestra una correlación moderada y positiva entre los puntajes obtenidos en las dos fases, lo cual sugiere que a mayores puntajes en la fase I se obtuvieron mayores puntajes en la fase II. Este patrón de resultados se repite en la mayoría de los dominios del MoCA, indicando aceptable confiabilidad test re-test. Este valor moderado de la correlación puede explicarse por el tiempo transcurrido entre las dos fases de evaluación (promedio seis meses), y por la heterogeneidad de la muestra en su grado de velocidad y características de deterioro.
Consistencia interna
Se calculó sobre el total de los participantes en quienes fue aplicada la prueba en una primera evaluación (n=1174). El coeficiente obtenido fue 0.851, el cual indica una buena consistencia interna de la escala. Al retirar dominios de la escala no mejoró el coeficiente (se obtuvieron valores entre 0.833 y 0.894), lo cual indica buena correlación entre los dominios del MoCA.
Validez de criterio
Se evaluó por medio de correlaciones entre el MoCA completo y sus dominios, con el MMSE test. Se llevaron a cabo correlaciones de Spearman, dada la distribución no normal de los datos. Se realizaron los análisis con los participantes que asistieron a fase II, quienes tenían la evaluación neuropsicológica completa. Esta correlación muestra una buena validez de criterio 0.658, siendo estadísticamente significativa (diferente de cero) (p<0.01). Este valor es bueno porque indica que las pruebas no miden el mismo constructo, en cuyo caso el valor sería cercano a uno, sino constructos relacionados.
Validez discriminante
Comparación por grupos de contraste. Entre diferentes grupos demográficos y diagnósticos, se encontraron diferencias significativas en los puntajes obtenidos con el MoCA, lo cual indica que el test discrimina entre grupos con diferentes características (Tabla 4).
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Las curvas ROC muestran un valor aceptable para el área bajo la curva (AUC= 0.76 y 0.81) para DCL y demencia respectivamente, lo cual indica capacidad de la prueba para discriminar entre los diferentes estados cognitivos, más allá del azar (Figura 2).
En las Tablas 5 y 6 se presentan la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y porcentajes de clasificaciones correctas, para los puntos de corte propuestos para DCL y demencia en nuestra población y su comportamiento con los puntos de corte propuestos por el autor (1). Puede observarse un mayor porcentaje de clasificaciones correctas, con los puntos de corte propuestos para DCL en la población estudiada, que con el propuesto por Nasreddine 1.
Discusión
El objetivo de este estudio fue evaluar la confiabilidad y validez de criterio y discriminante del test de MoCA versión en español. Los resultados de este estudio indican que el test de MoCA tiene moderada confiabilidad test-retest (Lin=0.62), buena consistencia interna (Alpha de Cronbach=0.85) y es capaz de discriminar entre grupos con diferentes niveles de deterioro cognitivo mostrando una adecuada sensibilidad y especificidad, lo cual permite postularlo como útil y apropiado para el tamizaje de los cambios cognitivos en población bogotana. Los valores de sensibilidad obtenidos fueron superiores a los reportados para el MMSE, como se describió previamente 20,41,42.
No obstante, el autor del MoCA sugiere un punto de corte para el DCL <26, pero éste se ha descrito fuertemente influenciado por las características educacionales en diferentes culturas 43,44, como parte de la solución a este sesgo, Nasreddine propone aumentar un punto en la calificación de sujetos con menos de 12 años de escolaridad, sin embargo, diferentes estudios de validación del instrumento, han sugerido puntos de corte que oscilan entre >20 y <24 ya que a pesar del aumento de un punto en sujetos con menos de 12 años de escolaridad, el propuesto por Nasreddine sigue siendo alto 45,46.
En el caso de Colombia, en donde la población mayor de 65 años se caracteriza por tener un promedio de cuatro años de educación 47, es llamativo que la validación de Gil et al en población bogotana con escolaridad alta (>10 años), de usuarios de una clínica de memoria privada, sugieran un punto de corte de 22/23 inferior al de Nasreddine y al de Pedraza et al para escolaridades altas, lo que sugiere que además de los años de educación, la influencia de factores sociales y culturales típicas de la población mayor colombiana, pueden intervenir en el rendimiento del test 1,20,22.
Mientras que estudios como el de Gómez et al, en población colombiana indígena o de baja escolaridad (promedio tres a seis años), propone un punto de corte para primaria incompleta de 19/20, difiriendo en tres puntos al propuesto por Gil et al, en los que se demuestra la relación de la puntuación con los años de escolaridad 29,22. En el caso del estudio de Pereira y Reyes, se hace una propuesta de punto de corte 20/21 y no hay una evaluación clínica diagnóstica de la población 30.
Nuestros análisis confirman que el punto de corte del instrumento original <26, no es adecuado para nuestra población; y puesto que se encontraron diferentes valores de sensibilidad y especificidad de acuerdo con el grado de escolaridad, con un punto de corte para la población general 21/22, encontramos más útil el uso de tres diferentes puntos de corte, para identificar de manera más precisa el DCL así: en sujetos con primaria o menos escolaridad (21/22), bachillerato completo o incompleto (23/24), y universitarios (24/25), lo que permitirá disminuir el número de falsos positivos y negativos en la tamización. Para demencia encontramos el mismo punto de corte propuesto por el autor (17/18), y también por los estudios de validación colombianos 1,22,29,30.
La debilidad del presente estudio estaría en el sesgo que genera una muestra por conveniencia. Y su fortaleza radica en el tamaño de la muestra, en el hecho de que el grupo de adultos con menor escolaridad (<5 años), constituye el 50% de la muestra, correspondiendo a la escolaridad de la población adulta mayor de 60 años de Colombia 47, y finalmente en el hecho de que los participantes fueran adultos autónomos de la comunidad y de las diferentes localidades de Bogotá.
Conclusión
El aumento de condiciones crónicas de la vejez, como el DCL y la demencia, requieren mejor preparación de los profesionales de la salud para la detección temprana de las mismas. El uso de instrumentos de tamización validados en nuestra población, como el MoCA test que es un instrumento con buenas propiedades psicométricas, debería ser considerado antes que el MMSE test, como un instrumento confiable para su uso en atención primaria, considerando los puntos de corte por escolaridad propuestos en este estudio. Esto permitiría disminuir la presencia de falsos positivos y falsos negativos, al realizar un tamizaje cognitivo.