Introducción

El Toxoplasma gondii es uno de los principales parásitos oportunistas en pacientes trasplantados, la mayoría de casos en trasplante cardiaco y menos común en trasplante pulmonar, hepático, intestinal y renal. Puede ser secundario a transmisión de un donante seropositivo a un receptor serone-gativo, reactivación de un portador crónico, primoinfección por ingestión de alimentos contaminados o transfusiones ¹. El riesgo de infección en el trasplante renal depende principalmente del estado serológico pretrasplante, profilaxis e inmunosupresión recibidas; con respecto a la terapia inmunosupresora, la inducción con timoglobulina, los esteroides a altas dosis, los anticuerpos monoclonales como alentuzumab y basiliximab y el OKT-3 se consideran factores de riesgo ^1,2. Un estado de seronegatividad previo al trasplante es el principal factor de riesgo descrito y explica cerca de 80% de los casos de enfermedad, por seroconversión en los primeros tres a seis meses, y en los casos de reactivación, la inmunosupresión a dosis altas es el mayor disparador de la invasión de taquizoítos a las células causando necrosis tisular e infección diseminada con alto riesgo de muerte; por ello un diagnóstico y tratamiento temprano es determinante en el pronóstico ^3,4 Describimos el caso de un paciente con diagnóstico de gastritis por Toxoplasma gondii postrasplante renal.

Caso clínico

Paciente masculino de 44 años con historia de diabetes mellitus tipo 2, obesidad mórbida, hipertensión, extabaquismo y enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefropatía diabética manejado con hemodiálisis durante tres años. Se realizó trasplante renal el 26 de septiembre de 2014, de donante cadavérico, su estado serológico previo al trasplante era negativo para Toxoplasma gondii (T. gondii) y citomegalovirus (CMV); compatibilidad 1DR, recibió inducción con timoglobulina más metilprednisolona y mantenimiento con tacrolimus, micofenolato y prednisona. Profilaxis con valganciclovir y trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX). Presentó función retardada del injerto con necesidad de hemodiálisis durante dos semanas, con posterior recuperación lenta de la función renal y alcanzando creatinina basal de 1.3 mg/dL. Por toxicidad hematológica y neurológica asociada a la falla renal fue necesario suspender el valganciclovir y TMP SMX. Un mes después fue hospitalizado por fiebre asociada a infección urinaria por Proteus mirabilis para la cual recibió tratamiento específico. Sin embargo, persistió con picos febriles y estudios adicionales revelaron una colección periinjerto infectada por Staphylococcus epidermidis que se drenó. Pese a esto continuó con síndrome febril prolongado y con síntomas nuevos como epigastralgia, diarrea acuosa y alteración del estado de conciencia. Se complementaron exámenes (Tabla 1), los cuales confirmaron infección sistémica por CMV con compromiso gastrointestinal, se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso; pero sin resolución del cuadro clínico. Por tal motivo se profundizaron estudios donde se evidenció conversión serológica para T. gondii y el estudio molecular de una biopsia de tejido gástrico reportó una reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) positiva para T. gondii (reactivo Tib molbiol de laboratorios Roche); esto confirmó el diagnóstico de infección gastrointestinal secundaria a este parásito. Se descartó compromiso de otros sistemas excepto por la presencia de hepatomegalia y se inició tratamiento con TMP-SMX por seis semanas con mejoría de los síntomas, continuando profilaxis secundaria hasta completar un año y sin presentar recaídas.

Tabla 1 Resultados de laboratorio. 

Discusión

El diagnóstico de toxoplasmosis en pacientes con trasplante de riñón no es fácil, dado que las manifestaciones clínicas y de laboratorio son inespecíficas y puede existir infección concomitante con otros oportunistas o confundirse con un cuadro de rechazo agudo ^4,5. La fiebre es el síntoma más común y temprano, seguido del compromiso pulmonar y neurológico, y en menor frecuencia hematológico con leucopenia y trombocitopenia ⁶. Las manifestaciones gastrointestinales son muy raras y sólo cinco casos de toxoplasmosis gástrica han sido reportados en la literatura, todos en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana adquirida ⁶. Nosotros reportamos el primer caso de toxoplasmosis postrasplante renal quien presentó síntomas gastrointestinales iniciales y se hizo el diagnóstico por biopsia de la mucosa gástrica. Hasta ahora la serología ha sido una de la principales herramientas diagnósticas ⁷ junto con la visualización histológica de los trofozoítos; sin embargo, no siempre existe seroconversión en estadios iniciales y es necesario evidenciar el compromiso orgánico para establecer un tratamiento ^1,4.

En los últimos años el estudio con RT-PCR en sangre, líquidos corporales, lavado broncoalveolar o tejido ha incrementado las tasas de diagnóstico temprano con una sensibilidad y especificidad mayor ⁸, mejorando el pronóstico ^4,6, como ocurrió en nuestro paciente quien tuvo IgM e IgG negativas en el periodo pretrasplante y que fueron positivas luego del mismo, lo que aumentó la sospecha diagnóstica confirmada con la RT-PCR para el T. gondii en mucosa gástrica, y permitió un tratamiento oportuno disminuyendo la progresión y compromiso de otros sistemas. Aun así pueden existir cuadros clínicos de rápida instauración con curso grave e irreversible y que sólo se diagnostican en la autopsia ⁹. Otros factores de riesgo asociados al riesgo de toxoplasmosis en este paciente fueron el uso de timog-lobulina para la inducción y la necesidad de aumento en la inmunosupresión por un rechazo mixto temprano, sumado a la suspensión de la profilaxis con valganciclovir y TMP SMX por el deterioro de la función renal; lo que pudo aumentar el riesgo de reactivación de CMV y primo infección por T. gondii. Más aún, el compromiso viral inicial pudo contribuir al segundo oportunista como se ha reportado previamente en la literatura, pero sin tener una relación de riesgo estadísticamente significativa para arrojar conclusiones ³. No obstante se sugiere una duración prolongada de la profilaxis en pacientes con historia de CMV y Pneumocystis jirovecii por una probable asociación. El uso del TMP-SMX profiláctico ha contribuido a disminuir la transmisión del T. gondii al receptor así como otros oportunistas, aunque con riesgo de desarrollar la enfermedad tiempo después de suspenderla, pero reduciendo la gravedad de los síntomas. Por ello se recomienda el tamizaje pretrasplante y la profilaxis en zonas de alta prevalencia de portadores del T. gondii y extender la duración de la profilaxis en casos de rechazo agudo donde haya sido requerido un aumento en la inmunosupresión hasta lograr su desmonte a dosis seguras ¹⁰.

El tratamiento con pirimetamina sulfadiazina durante seis semanas ha demostrado buenos resultados siendo alternativas la pirimetamina más clindamicina o TMP SMX intravenoso y se prefieren sobre la atuovaquona o dapsona por falta de experiencia con estas últimas. La profilaxis secundaria se continúa por un tiempo indeterminado, ya que aún no es claro el momento ideal de suspensión y el riesgo de recaída. Nuestro paciente recibió manejo con TMP-SMX por seis semanas con resolución completa de los síntomas y continuó profilaxis secundaria hasta un año después sin recaída hasta la fecha.

Conclusión

La toxoplasmosis en la población trasplantada puede tener manifestaciones inusuales, por ello es imprescindible la tamización al donante y receptor, alta sospecha diagnóstica y estudio riguroso, donde la biología molecular se constituye en una herramienta fundamental para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno que impacta el desenlace.