Introducción

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se encuentran distribuidas ampliamente en el ambiente de forma saprofita; son responsables de una gran variedad de procesos patológicos como la enfermedad pulmonar que en algunos casos llega a ser obstructiva crónica, también causan linfadenitis, infecciones en piel y tejidos blandos, entre otros ¹.

Después del complejo Mycobacterium tuberculosis, las principales especies de micobacterias descritas causando enfermedad pulmonar son el complejo Mycobacterium avium (MAC) y Mycobacterium abscessus, afectan individuos inmunocomprometidos o con antecedentes pulmonares como bronquiectasias, fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tuberculosis (TB); la presencia de esta última, dificulta la identificación temprana del agente etiológico debido a que en el mundo el 95% de los casos clasificados como TB son producidos por el complejo Mycobacterium tuberculosis y la primer aproximación a la identificación de especie es la coloración de muestras clínicas o cultivos para evidenciar los bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) con lo que no se puede hacer diferenciación real del patógeno ^2,3.

El tratamiento de la enfermedad producida por MAC y M. abscessus es prolongado, algunas veces requiere de resección quirúrgica del tejido, los antibióticos útiles generalmente presentan poca eficacia debido a que estos microorganismos tienen un amplio perfil de resistencia, dificultando la curación en algunos casos ².

Estudios recientes reportan que el M. abscessus es causante de más de 80% de los casos de enfermedad pulmonar por micobacterias de rápido crecimiento; inicia generalmente de forma asintomática y puede llegar a producir bronquiectasias fibronodulares o lesiones cavitarias; durante el proceso de infección se forman cordones similares a los observados por el complejo M. tuberculosis en cultivo líquido; éstos evitan la respuesta inmune de los fagocitos y favorecen la multiplicación continua y no controlada permitiendo la formación de abscesos, el daño en el tejido, así como la diseminación y necrosis ^2,4,5.

En el caso de la infección por MAC, es la especie causante de enfermedad pulmonar más común, produce bronquiectasias nodulares o enfermedad fibrocavitada apical, también se asocia al síndrome de Lady Windermere; afecta personas inmunosuprimidas, sanas con o sin antecedentes de enfermedades pulmonares de base; puede producir insuficiencia respiratoria, o conducir a enfermedad diseminada, complicando el diagnóstico y el tratamiento, y en algunos casos la muerte ^2,6.

Mundialmente la incidencia de micobacteriosis varía entre 0.7-1.8 por 100 000 habitantes, en Colombia esta patología no se incluye dentro de la notificación al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila); es decir, que no se cuenta con datos nacionales de incidencia. García y colaboradores describieron en 2010 las principales especies de MNT en patologías de piel y tejidos blandos que registraba el Instituto Nacional de Salud (INS), las especies identificadas fueron M. chelonae (57.5%), M. fortuitum (24.2%) y M. abscessus (18.2%); en 2014 Montúfar y colaboradores publicaron un estudio que involucró la población de un hospital de alta complejidad, en el cual se reportó que 2.13% de los casos presentó enfermedad pulmonar asociada con la presencia de una MNT, las especies más frecuentes fueron MAC (35.29%), M. abscessus (17.65%) y M. chelonae (11.76%) ^1,7,8.

El Laboratorio de Micobacterias de la Dirección Redes en Salud Publica del INS realiza la vigilancia de las MNT mediante la identificación de especie teniendo en cuenta las recomendaciones de la Sociedad Torácica Americana para definición de los casos ⁹.

El objetivo de este trabajo fue realizar un estudio de serie de casos de las personas de las que se recibió aislamientos identificados como MAC y M. abscessus en el periodo de 2012-2014 en el Laboratorio Nacional de Referencia.

Material y métodos

Se realizó un estudio de serie de casos, se incluyeron 42 personas a las que se les aisló de muestras pulmonares MAC y M. abscessus, los cuales se identificaron mediante pruebas fenotípicas (bioquímicas, enzimáticas, de inhibición y crecimiento), y genotípicas (Genotype CM®), durante el periodo definido. Aquellos casos que no pudieron ser confirmados no fueron considerados en este análisis.

La fuente de datos fue la información contenida en el Formato Único de Vigilancia de las Micobacterias que se recibe con cada uno de los aislados que llega al INS.

Se analizaron las variables de: edad, sexo, tipo de muestra y presencia de factores de riesgo (antecedente de tratamiento antituberculosis, infección concomitante con el VIH, comorbilidades como EPOC, diabetes, otros factores inmunosupresores y desnutrición). Se calcularon proporciones para estas variables y para determinar diferencia estadística se realizó una prueba de comparación de proporciones y se consideró significativa cuando p fue menor de 0.05 con una confianza del 95%.

La tabulación y análisis de la información se realizó mediante las herramientas Excell® y Epidat 3.1.

Resultados

Durante los años analizados se identificaron en el Laboratorio Nacional de Referencia 57 casos de micobacteriosis pulmonar, en 73.7% de estos casos fueron reconocidos como agentes etiológicos MAC y M. abscessus.

En 32 casos se confirmó MAC, cinco en el año 2012, siete en 2013 y 20 en 2014, existiendo diferencias estadísticamente significativas del número de casos que se identificaron en 2014, comparado con 2012 (p=0.0003). Las edades de las personas oscilaban entre cinco y 86 años con una mediana de 55, el 56.2% de los casos estaba entre los 51-86 años, y 50% era de sexo femenino. Los factores de riesgo más comunes registrados en el Formato Único de Vigilancia de las Micobacterias fueron: antecedente de tratamiento antituberculosis 12 (37.5%) y persona que vivían con VIH 7 (21.9%) (Tabla 1).

En 10 (30.3%) casos el agente etiológico fue M. abscessus, uno en el año 2012, tres en 2013 y seis en 2014, no se observaron diferencias estadísticamente significativas del número de casos que se identificaron en 2014, comparado con 2012 (p=0.0608). Las edades de las personas oscilaban entre 0 y 88 años con una mediana de 59, el 80% de los casos estaba en el rango de 51 a 88 años, hubo diferencias significativas en la presencia de casos por sexo, presentándose más en hombres (p=0.0253). El factor de riesgo más frecuente fue antecedente de tratamiento antituberculosis en 4 (40%) casos (Tabla 1).

Discusión

En el presente análisis se observa que del año 2012 a 2014 se ha incrementado el número de casos identificados de MAC y M. abscessus en Colombia, como patógenos causantes de enfermedad pulmonar en más del 50% con respecto a 2012, esto puede deberse a un uso mayor del cultivo como método de diagnóstico y la utilización de técnicas moleculares que permiten la tipificación de especie en menor tiempo, comparado con métodos convencionales (pruebas bioquímicas y enzimáticas). Prevots y colaboradores registraron un incremento de infecciones causadas por MNT de 8.4% en los Estados Unidos durante los años 1997 a 2003 ¹⁰. Albayrak y colaboradores realizaron una descripción en Turquía durante los años 2009 y 2010 de la distribución de MNT en 75 aislados, encontrando que 9 (12%) de los casos fueron MAC y 14 (18.7%) M. abscessus¹¹; en este estudio se encontró que los casos de enfermedad pulmonar por MAC fueron 32 (76.2%) y por M. abscessus 10 (23.8%). Las proporciones en nuestro país son mayores, esto posiblemente se debe a que este trabajo analiza los casos que llegaron al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) en un periodo de tres años; adicionalmente las características de patogenicidad y adaptabilidad de estos microorganismos están permitiendo su diseminación y patogénesis con mayor frecuencia en la comunidad ^10,11.

El estudio de Prevots analizó cuatro sistemas integrados de salud de los Estados Unidos durante los años 2004-2006, reportó que la especie de MNT más aislada en cultivos de muestras de origen pulmonar fue MAC que varió de 79-86%, seguido de M. abscessus entre 5.2-19.2%, la mayoría de estos casos se presentaron en personas mayores de 60 años, el 3.4% tenía VIH y 35.5% se presentó en mujeres con EPOC. Al comparar estos datos con nuestro estudio, se encuentra que los patógenos predominantes causantes de enfermedad pulmonar son los mismos; en cuanto al grupo de edad más afectado en Colombia son personas mayores de 50 años, lo que podría estar asociado a la presencia de comorbilidades que favorecen el desarrollo de la infección y por ende la enfermedad ¹⁰.

Una revisión realizada por Simons y colaboradores en Asia, refiere que las especies de MNT identificadas con más frecuencia en infecciones del tracto respiratorio, eran MAC 67% y M. abscessus 16%, los casos reportados se presentaban en personas con edades entre los 50 y 70 años, una tercera parte de éstos tenía antecedente de tuberculosis. Al comparar estos datos con los obtenidos en este estudio, se encuentra que son similares debido a que se confirmó a MAC y M. abscessus en 50% como causante de enfermedad, las medianas de edad halladas son cercanas a las reportadas por otros autores, en 45.3% de los casos se registró como factor de riesgo el antecedente de tratamiento antituberculosis, lo que demuestra que se debe implementar de forma rutinaria la siembra de estas muestras en medios de cultivo para tener la identificación de especie que permitan un adecuado diagnóstico y tratamiento del agente causal de la enfermedad pulmonar.

Se debe considerar que las personas con antecedente de tuberculosis pulmonar presentan daños irreversibles y son susceptibles a la infección por MNT, adicionalmente, en los casos donde el antecedente se suma a la presencia de inmunosupresión, es posible tener infecciones mixtas en las cuales estas micobacterias prevalecerán por su perfil de resistencia a los fármacos antituberculosis; por eso es fundamental que ante la presencia de un cultivo positivo para BAAR, siempre se realice identificación de especie ^12,13.

Dentro de las actividades de vigilancia de las MNT que realiza el LNR, se tiene establecido que ante la sospecha de micobacteriosis se tomen dos muestras en diferentes momentos con el fin de lograr la confirmación del agente etiológico, especialmente en aquellas muestras que tienen riesgo de contaminación por micobacterias ambientales, durante los años de esta revisión, sólo se logró confirmar el agente etiológico en 50% de los casos, por tal motivo se requiere documentar más la evidencia exístente para que tanto clínicos como microbiólogos trabajen articuladamente y aumentar el número de casos confirmados e identificados.

Se debe continuar con la vigilancia de las MNT la cual se fortalecería si se considera la inclusión de esta patología dentro de las actividades de notificación obligatoria a través del Sivigila, debido a que puede haber más personas afectadas pero el cultivo no llega al LNR para identificación de especie. Este trabajo demuestra que el aumento de casos es estadísticamente significativo en personas con y sin factores de riesgo, además porque a pesar de que el LNR realiza la identificación de especie, no se conoce la verdadera prevalencia e incidencia de estas micobacterias en el país.