Introducción

La prevalencia de la disfunción tiroidea varía según distribución geográfica, sexo y edad; en mayores de 65 años varía entre 0.5 y 2.3% para hipertiroidismo ^1-4 y entre 0.9 y 5.9% para hipotiroidismo ^2,5. En el caso de la enfermedad subclínica se conoce una prevalencia global de 13% ³, siendo el menos frecuente el hipertiroidismo subclínico, entre 0.5 y 2.3% ² y el más frecuente el hipotiroidismo, cuya prevalencia según la edad y el sexo puede llegar hasta 20% ^1,5.

En Latinoamérica la prevalencia de la disfunción tiroidea varía según la edad, la raza y el sexo, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres ⁹, en los blancos y mulatos más que en los negros ¹⁰. Se evidencian cifras de hasta 10% de hipotiroidismo y 2.2% de hipertiroidismo. La prevalencia de hipertiroidismo subclínico es 3.9% y la de hipotiroidismo subclínico 11.8% ¹¹.

En Colombia son aún escasos los estudios de prevalencia de la enfermedad, encontrándose una frecuencia de hipotiroidismo de 18.5% ¹². La frecuencia más alta de niveles elevados de TSH se ha documentado en mujeres mayores de 50 años, por lo que se sugiere la realización de estudios dirigidos a los adultos mayores ¹³.

El espectro clínico de la disfunción tiroidea incluye desde la ausencia de síntomas clínicos, hasta la presencia de manifestaciones clínicas más severas que afectan la calidad de vida y con menor frecuencia, la muerte ^14-18. No obstante, el adulto mayor es oligosintomático ^5,19. Lo anterior, hace necesario la utilización de métodos hormonales más sensibles y económicos que han contribuido a un mayor diagnóstico de las formas subclínicas ^2,19,20.

Para definir el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea, es importante estandarizar los puntos de corte, ya que en primer lugar, los valores de referencia se han establecido en la distribución estadística de la muestra y no en las implicaciones clínicas que éste representa. Por otro lado, se ha visto que esa distribución de "normalidad" es distinta en el paciente adulto mayor y que probablemente los valores de referencia deban ser distintos en este grupo de pacientes para el diagnóstico y el tratamiento ^7,21,22.

Se han mostrado las dos caras de la moneda: por un lado se cree que la detección y el inicio de tratamiento temprano en el paciente asintomático puede prevenir morbilidad a largo plazo y la mortalidad por fracturas y enfermedades cardiovasculares ^23-25; otros estudios muestran que no mejora la calidad de vida, el índice de masa corporal, la densidad mineral ósea o los niveles de lípidos ^26-30 y que, por el contrario, se relaciona con un mayor nivel de fracturas y arritmias ^8,29. Adicionalmente, implica un impacto de consumo de los servicios de la salud al tratarse de una enfermedad crónica que requiere seguimiento clínico, paraclínico y tratamiento a largo plazo ^8,29,31,32.

El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia de disfunción tiroidea en la población con edad > 60 años que asistieron a la consulta externa de medicina interna entre abril y junio de 2015.

Material y métodos

Resultados

Ingresaron 93 personas al estudio, de las cuales 57% (n=53) eran mujeres. El promedio de edad fue 73.5±8.9 años; la distribución por grupos de edad se presenta en la Tabla 1. La mayor cantidad de pacientes tenían hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de tratamiento con litio, ni con propiltiouracilo. Una paciente manifestó uso crónico de amiodarona y su evaluación de TSH sugirió hipotiroidismo.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes adultos mayores de la consulta externa del servicio de medicina Interna del Hospital de San José, entre abril y junio de 2015. 

Se encontró que el 32% (n=30) de los pacientes recibían suplencia hormonal con levotiroxina, 73% (n=22) eran mujeres y 27% (n=8) eran hombres. El 66% (n=10) de los pacientes que recibían suplencia no tenían niveles de TSH en metas de tratamiento.

Sesenta y tres pacientes (68%) no tenían antecedentes de patología tiroidea. De este grupo, se documentó un 22% de disfunción tiroidea, principalmente relacionada con hipotiroidismo subclínico, de los cuales el 11% eran de sexo masculino y el 1% de sexo femenino. Una paciente tenía hipotiroidismo manifiesto (1%) y tres casos de hipotiroidismo no fueron clasificables debido a la ausencia del reporte de los niveles de T4 libre. Se identificaron cuatro pacientes con TSH mayor de 10 mlU/L, de los cuales uno ya se encontraba en suplencia hormonal con levotiroxina y los otros no tenían diagnóstico previo. Se encontraron dos casos de hipertiroidismo subclínico, y ninguno de hipertiroidismo manifiesto. La clasificación de los pacientes del estudio se muestra en la Figura 1.

Figura 1 Distribución de la población de pacientes adultos mayores de la consulta externa del servicio de medicina Interna del Hospital de San Jose', entre abril y junio de 2015. 

En cuanto a los niveles de TSH, la media fue de 3.41 ± 2.7 mlU/L. Los niveles promedio de TSH no variaron entre las tres categorías de edad, siendo de 3.6 ^2,9, 3.4 ^2,9 y 3.05 ^1,9 para los pacientes menores de 70, entre 70 y 80, y mayores de 80 años respectivamente. En la Figura 2 se evidencia que no hay correlación entre la edad y los niveles de TSH.

Figura 2 Relación entre la edad y los niveles de TSH en los pacientes adultos mayores de la consulta externa del servicio de medicina Interna del Hospital de San José, entre abril y junio de 2015. 

Las características clínicas y principales antecedentes según grado de función tiroidea se muestran en la Tabla 2. No se encontró relación entre la prevalencia de enfermedad cardiovascular y los niveles de TSH en la población estudiada. En uno de los dos pacientes diagnosticados con hipertiroidismo el único antecedente identificado fue hipertensión arterial.

Tabla 2 Características clínicas y antecedentes patológicos según función tiroidea de los adultos mayores de la consulta externa del servicio de medicina Interna del Hospital de San José, entre abril y junio de 2015. 

No se documentó ningún caso de hipertiroidismo utilizando el Indice de Wayne. Según la escala de Zulewski sólo 25% de los pacientes que tenía TSH mayor de 4.5 mlU/L fueron identificados con hipotiroidismo por este instrumento. El único paciente con hipotiroidismo se consideró eutiroideo según el score clínico. El acuerdo más allá del azar entre las escalas clínicas y el diagnóstico a partir de laboratorios fue nulo, con índices kappa de 0.013 y 0 para los instrumentos de Zulewski y Wayne respectivamente. Las correlaciones entre los puntajes de las escalas y los valores de TSH fueron igualmente bajas (rho de Spearman 0.03 para ambos índices).

Discusión

Se conoce que la frecuencia de presentación de la patología tiroidea es variable según la población estudiada, las características demográficas y el sexo; es claro que ésta es más evidente en los adultos mayores con una prevalencia de hasta 20% en mujeres posmenopáusicas ^1,3,4,6-8,13. En Colombia, existen estudios de prevalencia de disfunción tiroidea en adultos ¹³, pero no hay estudios dirigidos a la población adulta mayor.

La prevalencia encontrada en nuestra población es considerablemente más elevada que la evidenciada en otras publicaciones ^3,5,38. Esto por tratarse de un hospital universitario de cuarto nivel, centro de referencia de pacientes con diferentes patologías, entre ellas la disfunción tiroidea.

El mayor porcentaje de la población con alteraciones tiroideas que se encontraban recibiendo suplencia hormonal al inicio del estudio corresponde a pacientes de sexo femenino, lo cual guarda las proporciones encontradas en otras publicaciones ^5-7,40,41. No conocemos los criterios utilizados para inicio de tratamiento, los síntomas que manifestaban, ni el motivo de la solicitud del primer perfil hormonal en estos pacientes.

Entre quienes no recibían suplencia hormonal, la disfunción tiroidea correspondió a 14%, encabezada por el hipotiroidismo subclínico, que en este caso fue más común en varones. Esto coincide con algunos estudios que sugieren que la frecuencia de hipotiroidismo subclínico tiende a igualarse en ambos sexos luego de los 60 años ⁴¹. No obstante, en la mayoría de las publicaciones se observa un predominio femenino ^1,5,38. Creemos que esto se debe a que las mujeres consultan con más frecuencia que los hombres, lo que lleva a una diagnóstico e inicio de suplencia tempranos. Al ser el hipotiroidismo más común en mujeres, es probable que no se sospeche la enfermedad en hombres y esto haya llevado a encontrar más hombres con enfermedad subclínica en nuestra tamización. Por otro lado, la baja frecuencia de hipertiroidismo en nuestro estudio coincide con la prevalencia global de la enfermedad, menor a 1% en la mayoría de las publicaciones ^3,42,43.

Los adultos mayores que asisten a la consulta de medicina interna usualmente son pacientes con múltiples comorbilidades, varios medicamentos para su control y numerosos síntomas, algunos de los cuales son considerados como parte del envejecimiento "normal". Atribuir la sintomatologia referida a la disfunción tiroidea y utilizar escalas clínicas que faciliten el diagnóstico de la misma motivó el uso de los índices de Wayne y Zulewski. No obstante, no se encontró relación directa entre los signos y síntomas establecidos por los puntajes clínicos y los niveles de TSH en la población adulta mayor sin diagnóstico ni suplencia previa; hallazgo que se ha presentado en estudios similares en nuestro país ¹². Atribuimos esto a diferentes razones: en primer lugar, consideramos que las escalas clínicas pueden ser más eficaces en el contexto de hipertiroidismo o hipotiroidismo manifiestos, mas no en sus formas subclínicas ³³. Por otro lado, la mayor parte de los pacientes con disfunción detectada recibían suplencia, por lo que es esperable que no manifiesten síntomas de hipotiroidismo. Existen diferentes herramientas específicamente dirigidas a evaluar síntomas en pacientes con disfunción tiroidea en tratamiento, pero no fueron usadas en este estudio ⁴⁴. Adicionalmente, cabe aclarar que las escalas utilizadas son originalmente hechas y validadas en inglés, la traducción al español aún no ha sido validada y es posible que la interpretación de los síntomas comprendidos por cada paciente represente una limitante a la hora de responder el cuestionario. Para futuros estudios, será necesario realizar la adaptación cultural y validación de las escalas en nuestro medio, la cual mejora con el uso continuo ⁴⁵.

En este estudio no se evidenció una mayor proporción de antecedentes cardiovasculares en pacientes adultos mayores con disfunción tiroidea. Esto puede explicarse por tres factores: primero, la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares en la población adulta mayor atendida en un hospital de referencia puede reducir las diferencias entre quienes tienen disfunción tiroidea y quiénes no. Segundo, el bajo tamaño de la muestra incrementa la probabilidad de que la ausencia de diferencias sea debida al azar. En el periodo de estudio, por razones administrativas, la cantidad de pacientes que asistieron a la consulta externa disminuyó considerablemente. Tercero, la indagación de los antecedentes en consulta no es el mejor método para establecer la presencia de los mismos; debido a la mayor frecuencia de alteraciones auditivas, bajo nivel educativo, poco conocimiento de su estado de salud y pobre red de apoyo característicos de este grupo etario, estos pacientes no siempre dan un testimonio confiable de sus antecedentes. Hubiese sido más conveniente una búsqueda direccionada de enfermedad cardiovascular en los pacientes del estudio, solicitando además de los niveles de TSH, otros paraclínicos como electrocardiograma, perfil lipídico o doppler arterial.

En cuanto a los niveles de TSH, a diferencia de la mayoría de estudios ^6,7 no se observa una elevación del mismo conforme aumenta la edad de los pacientes. El mismo fenómeno se ha visto en otras publicaciones ³, consideramos que esta divergencia puede estar relacionada con el alto porcentaje de pacientes que se encontraban en suplencia hormonal y con el número de pacientes estudiados.

Observamos que dos tercios de los pacientes con suplencia se encontraban con niveles de TSH en metas de tratamiento. La mayor parte de los pacientes no controlados tenían niveles de TSH más elevados que la meta establecida por American Thyroid Association Task Force, en las ultimas guías de hipotiroidismo ³⁹, lo cual puede verse explicado por una pobre adherencia al tratamiento, una alteración en la farma-cocinética de la hormona (por tomar el medicamento junto a otro medicamento o alimento que interfiere con su absorción o un trastorno digestivo que limita su absorción) o una dosis inadecuada del medicamento^39,46. Adicionalmente, se considera que al ser pacientes adultos mayores, el punto de corte en la práctica clínica usualmente no es tan estricto a la hora de realizar ajustes al tratamiento, dado el alto riesgo de complicaciones cardiacas como arritmias cuando se llevan los niveles de TSH al extremo del hipertiroidismo ^47,48.

Consideramos una falla del estudio no poder estandarizar la toma de laboratorios en una misma institución, por lo que fue necesario establecer cálculos para representar los datos en las mismas unidades. Adicionalmente, no se conocen los estándares de calidad de todas las instituciones donde fue realizada la toma. Es necesario implementar en las guías nacionales de hipotiroidismo la estandarización del método de evaluación y los valores de referencia a nivel nacional, para así facilitar la toma de decisiones en cuanto a diagnóstico de disfunción tiroidea en los pacientes atendidos en múltiples instituciones.

Es alta la prevalencia de disfunción tiroidea en nuestro país. El manejo óptimo de esta patología en los adultos mayores continúa siendo un desafío para el clínico, se requieren más estudios de prevalencia y ensayos clínicos con estandarización en las herramientas diagnósticas, que permitan establecer los puntos de corte para nuestra población y así ofrecer un manejo óptimo a este grupo de pacientes.