La adherencia al tratamiento (AT) es un tema fundamental para la salud de la población y para los profesionales que trabajan en atención de salud. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹, la adherencia deficiente al tratamiento es un alarmante problema mundial que cobra especial importancia en el ámbito de las enfermedades crónicas y de manera particular en las no transmisibles (ECNT), es decir aquellas que según la OMS (p4) ¹, cuentan "con una o varias de las siguientes características: son permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para la rehabilitación o cabe prever que requieran un periodo largo de supervisión, observación o atención". A la falta de AT se le atribuyen altos índices de mortalidad prematura y pérdida de calidad de vida del paciente ². De igual manera, hay consecuencias económicas por el alto impacto del costo en los sistemas de salud y en las personas ³. En su reflexión sobre el tema Silva, Galeano y Correa ⁴ apuntan que el fenómeno de la no adherencia se ha mantenido en una preocupante proporción de 59% durante décadas, y además existen entre 33-69% de hospitalizaciones secundarias al incumplimiento con el tratamiento. De ahí que se afirme que "mejorar la adherencia terapéutica quizá sea la mejor inversión para abordar efectivamente los procesos crónicos"¹ (p22).

El concepto de AT ha recibido numerosos nombres y se han propuesto distintas definiciones. Osterberg y Blaschke ⁵ la definieron como la medida en que el paciente toma la medicación indicada por los proveedores de cuidados de salud. El concepto restrictivo de adherencia como cumplimiento, centrado en la parte farmacológica de los tratamientos y adjudicando al paciente un papel pasivo, ha cambiado hacia propuestas como la de Martín, Grau y Espinosa ⁶ (p 289) quienes lo entienden como "un comportamiento complejo con carácter de proceso conformado por una estructura y dinámica interna, que integra un componente personal, un componente relacional en el que se encuentra implicado el profesional de salud y uno comportamental propiamente dicho, dirigidos al logro de un resultado beneficioso para la salud".

A la luz de los nuevos conceptos la AT es un comportamiento humano, modulado por distintos componentes subjetivos y objetivos, contextuales, estructurales y coyunturales, por lo que se puede asumir como: el comportamiento activo, automotivado y autodirigido del paciente, que implica el compromiso consigo mismo y con los profesionales de la salud que lo atienden, con el fin de alcanzar los objetivos biomédicos relacionados con el tratamiento acordado, la adopción de un estilo de vida más saludable, y el mejoramiento de su calidad de vida en consonancia con su proyecto vital. Es una compleja interacción entre componentes biológicos, conductuales, cognoscitivos y emocionales, que lleva a un alto grado de seguimiento del tratamiento ⁷. Esto implica la necesidad de formas de abordaje más complejas e integrales que sean consonantes con la dinámica biopsicosocial del ser humano.

Los factores que se han asociados con la AT constituyen una extensa serie ^8-10. La OMS ¹ los agrupa en cuatro áreas: relación médico-paciente; el paciente y su entorno; la enfermedad y la terapéutica. En una investigación con pacientes hipertensos ⁸ se identificaron como factores asociados al adecuado cumplimiento: la organización de los servicios de salud, rasgos de personalidad, características del tratamiento, la percepción de gravedad y vulnerabilidad percibida de parte del paciente, la disponibilidad de apoyo familiar.

Delgado, Figueroa y Herrera ¹¹ en su revisión relacionada con rehabilitación cardiaca los agrupan según tres niveles. Los relacionados con el paciente o nivel individual representan variables biomédicas, psicológicas y algunas socioeconómicas. Incluyen características de la enfermedad y complejidad del régimen terapéutico; conocimiento de la enfermedad, creencias y percepciones de la misma; el valor que el paciente asigna a su condición de salud y al tratamiento de su enfermedad; la autoeficacia o creencia en los beneficios de lo que se le prescribe o indica hacer y en su propia capacidad para ejecutarlo; tipo de estrategias de afrontamiento que utiliza ante la adversidad y los retos; estados afectivos negativos con presencia de estrés, angustia, ansiedad, depresión, desesperanza y frustración; cualidades como motivación, perseverancia, creatividad, tolerancia, memoria, atención; recursos económicos. El nivel microsocial está representado por factores como: redes de apoyo social, relación médico (equipo de salud) - paciente, ambiente en que vive el paciente o la ubicación geográfica. Finalmente están los factores de orden macrosocial como el sistema de salud con sus beneficios y limitaciones, las políticas gubernamentales frente al servicio y su calidad o el sistema socioeconómico en que se inserta, que son potentes determinantes de las posibilidades de acceso a servicios de salud y favorecen o entorpecen la AT.

Las conductas de AT hacen referencia a los que se pueden considerar los pilares de los tratamientos de las ECNT: régimen farmacológico, alimentación saludable, actividad física, eliminación de hábitos nocivos y vivencia adecuada de las emociones. El adecuado cumplimiento de cualquier plan terapéutico exige realizar una serie de tareas que requieren saber qué hacer, cómo hacer y cuándo hacer, así como disponer de varias habilidades para mantener a lo largo del tiempo todas las acciones que componen su programa y sus objetivos terapéuticos. Una idea de lo anterior se ofrece en la Tabla 1.

Tabla 1 Tareas que debe llevar a cabo un paciente afectado por algunas de las ECNT. 

Los pacientes adherentes al tratamiento y al cuidado de su enfermedad deben efectuar constantemente acciones y tareas para alcanzar unas metas y mantenerse en ellas. Estos esfuerzos continuados de las personas orientados por un propósito, constituyen según Bandura ¹² la autorregulación. Para Karoly ¹³ autorregulación se refiere a "... aquellos procesos, internos y/o transaccionales, que permiten a una persona guiar sus actividades hacia unas metas a través del tiempo y de las nuevas circunstancias (contextos). Implica modulación del pensamiento, el afecto, la conducta o la atención mediante el uso deliberado o automático de mecanismos específicos de apoyo y metahabilidades. En su ejercicio existen cinco fases interrelacionadas: 1) selección de objetivo, 2) conocimiento del objetivo; que comprende los conocimiento y actitudes acerca del problema de salud y de los comportamientos requeridos para superarlo o contenerlo; las creencias sobre la gravedad de la patología y la vulnerabilidad ante ella; 3) mantenimiento de la conducta en dirección al objetivo; 4) cambio de dirección o de nuevas prioridades, y 5) logro de meta". (p. 25).

Este proceso se afirma en motivación intrínseca, autogenerada ¹ y lo integran tres subfunciones ¹²: automonitoreo de la conducta; auto evaluación de la conducta a la luz de normas personales, estándares sociales y circunstancias ambientales; y las reacciones afectivas y cognitivas, relacionada con el valor dado a las conductas saludables.

Desde la psicofisiología es una función superior, controlada por la corteza prefrontal. Implica la coordinación y manejo de estados cognoscitivos, conductuales y fisiológicos para desarrollar funciones como: planeación (fijar metas y seleccionar acciones y tareas para su cumplimiento en el tiempo mediato); monitoreo que permita detectar y controlar las discrepancias entre la conducta actual y los objetivos así como identificar tentaciones y controlarlas; juicio para evaluar y confrontar el valor dado a la propia condición de salud y a los objetivos terapeúticos contra los costos y esfuerzos que el mismo demanda; autoobservación para detectar problemas. Por supuesto todo ello exige atención, concentración y perseverancia ^14-18. Además de lo anterior mantener una conducta saludable demanda además adecuada información de retorno, refuerzo positivo ^19-21.

Por otra parte las estrategias de autorregulación requieren la activación de un proceso de autocontrol ²².

Respecto al autocontrol, Rachlin ²³ basado en el análisis experimental de la conducta, considera que es la elección de una alternativa que implica un beneficio mejor y mayor pero en el futuro, sobre otra que representa una satisfacción (no siempre un bien) inmediata. Combina variables como: esfuerzo cognoscitivo para concentrarse, identificar tentaciones, monitorear el propio comportamiento y entender las consecuencias del mismo; evaluar sus consecuencias a largo plazo con aplazamiento de la gratificación y refuerzo positivo de las conductas que se toman ²⁴. Puede fallar en situaciones en las que los recursos personales son limitados (p. ej. el estrés o la falta de atención), en ciertas situaciones sociales (p. ej. compañía e influencia de los amigos), o cuando se trata de rutinas habituales muy consolidadas ²⁰.

La autorregulación también abarca el mecanismo de autoeficacia¹² que es la confianza en el tratamiento y en las acciones que el sujeto realiza para llevarlo a cabo, así como en la propia capacidad para realizarlas, para perseverar en ellas a lo largo del tiempo y para ser capaz de retomarlas cuando hay recaídas (por ejemplo abandono temporal o parcial del tratamiento). En su desarrollo son fundamentales los actores sociales, incluyendo los equipos de salud. La autoeficacia influye en las aspiraciones y en las decisiones que se toman, impacta fuertemente el pensamiento, el afecto, la motivación y el ejercicio de la acción personal, modulando la cantidad de esfuerzo y de tiempo que se invierte en una tarea y la perseverancia ante las dificultades.

El entrenamiento en habilidades específicas y en estrategias apropiadas para afrontar y resolver problemas, promueve esta condición psicológica.

En síntesis, la realización constante de conductas protectoras de salud y la prevención de conductas de riesgo para la salud exige casi siempre un esfuerzo de autorregulación por el cual se establecen unas metas, se planean cursos de acción para lograrlas y se anticipan dificultades. Se trata de un constructo multidimensional como lo esquematiza la Figura 1 ^25-29.

Figura 1 El complejo autorregulatorio. 

La psicología ha propuesto modelos que buscan explicar la modificación del comportamiento en cuanto a conductas de salud se trata ^30,31. Uno de ellos es el modelo procesual de acción en salud (HAPA, del inglés Health Action Process Approach) según el cual la adopción, iniciación y mantenimiento de los comportamientos de salud es un proceso con dos fases, una de motivación y otra de volición. La motivational incluye tres variables que influyen en la intención de adoptar un comportamiento: percepción de riesgo, expectativas de resultado y autoeficacia. La volitiva o proceso de pasar de la intención a la acción, involucra cogniciones relacionadas con la iniciación y el control de la acción, y se subdivide en planeamiento, acción y mantenimiento. La contribución principal del modelo HAPA es la inclusión de dos factores volitivos mayores: autoeficacia volitiva (de mantenimiento del comportamiento y de recuperación de recaídas) y planificación estratégica (de las acciones y del afrontamiento) ^20,21,25. Este modelo posee validaciones empíricas en distintos tipos de conductas saludables incluyendo las fases no supervisadas médicamente, que avalan su poder para explicar e inducir cambios conductuales ^25,28,32.

Las características tanto del constructo psicológico autorregulación, como del modelo HAPA, permiten proponer que la intervención sobre esta variable psicológica y la utilización del modelo son una vía plausible para abordar el complejo problema de la AT. En concreto los equipos interdisciplinares de salud (médicos, enfermeras, terapeuta físico, terapeuta respiratorio, nutricionista, psicólogo, trabajador social) actuando coordinada y cooperativamente deben fortalecer principalmente la autoeficacia y la planeación, para incidir positivamente en el incremento de la AT ^7,33.

El conocimiento y comprensión de estos aportes por parte de los integrantes de los equipos de atención en salud, facilitan su misión de ayuda a los pacientes para que ellos logren niveles adecuados de AT. Esto significa centrarse en el paciente, desarrollar habilidades de escucha activa, buscar un entendimiento cabal de las diferentes condiciones individuales y ambientales de cada persona para proveer la información adecuada, clara y completa para cada quien, así como entrenarlos en las habilidades concretas requeridas para llevar a cabo tratamientos que suelen ser complejos y multidimensionales. A esto se suma la búsqueda y obtención de apoyo social.

Una intervención de este tipo difícilmente estará al alcance de un profesional aislado, por lo que exige el desarrollo de un verdadero trabajo interdisciplinar.

Las posibles tareas del equipo de atención en salud, se ilustran en la Tabla 2.

Tabla 2 Tareas del equipo de salud para promover adherencia al tratamiento.