Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos antiulcerosos que han presentado patrones de uso diferentes a los autorizados por los entes reguladores, académicos y científicos ¹. Estos fármacos deben ser prescritos por personal de la salud con un conocimiento fundamentado sobre la posología y las indicaciones apropiadas. Existen diferentes publicaciones científicas en las que se explica puntualmente el uso de estos medicamentos ^1-5.

A nivel mundial y regional, se reporta un aumento en la formulación inadecuada de los IBP ^6,7. Debido a que en muchos casos son considerados como medicamentos de bajo riesgo, con pocos efectos adversos a corto plazo, entre los que se describen: diarrea, rash, cefalea, estreñimiento, entre otros, que pueden ser poco valorados por el personal médico. Se debe tener presente que existe literatura que describe los efectos adversos con el uso crónico de estos medicamentos, exponiendo al paciente a un aumento en la probabilidad de desarrollar hipomagnesemia, infecciones respiratorias como neumonía, infecciones gastrointestinales, entre otros ^1,2,6-9.

En Colombia, se han desarrollado estudios descriptivos que muestran datos de fórmulas ambulatorias dispensadas de IBP en 89 municipios del país, donde se evidencia que el omeprazol es el IBP más formulado (97.8%) y junto a esto, 23.1% de estas formulaciones médicas no cumplen con las indicaciones terapéuticas para estos fármacos ¹, lo que conlleva a un aumento en los costos para los servicios de salud, como se reflejó en un estudio realizado en un hospital de tercer nivel, en donde la prescripción inadecuada generó un costo de $1336 dólares por cada 100 camas/día con prescripción inadecuada de antiulcerosos y un costo anual aproximado de $16 770 dólares por 100 camas/año ^1,2.

Por lo anterior, se pretende determinar la prescripción-indicación de los IBP en los servicios de urgencias, hospitalización, cirugía y consulta externa de un hospital de primer nivel en Colombia, y el costo de la prescripción inadecuada en el periodo 2016-2017.

Material y métodos

Se desarrolló un estudio de prescripción-indicación en pacientes con formulación de un IBP atendidos en los servicios de consulta externa, hospitalización, urgencias o cirugía de un hospital de primer nivel de atención en el periodo comprendido entre el 1°. de julio de 2016 y el 31 de julio de 2017.

Se obtuvo una muestra aleatoria simple proporcional de una población total de 1768 pacientes que recibieron por lo menos una prescripción de IBP en el periodo de estudio, por medio del programa Epidat 4.2, tomando como prescripción inadecuada esperada un valor de 48.5% ², un error de 5%, y un intervalo de confianza de 95%.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, atendidos en un hospital de primer nivel durante el periodo de estudio y que tuvieran formulación de un IBP; se excluyeron pacientes con formulación de algún otro antiulceroso diferente a un IBP.

Se utilizaron las historias clínicas como unidad de análisis y se recolectó la información por medio de un instrumento de recolección de información desarrollado en el programa Epiinfo 7.2 incluyendo variables sociodemográficas como se describen en la Tabla 1, variables de comorbilidades y comedicación incluidas en la Tabla 2, variables de prescripción, discriminadas por tipo de IBP descritas en la Tabla 3, patrones de prescripción-indicación y polifarmacia descritos en la Tabla 4, análisis ajustado de las variables asociadas en la Tabla 5 y análisis de costos para la institución hospitalaria descrita en la Tabla 6.

Resultados

Discusión

En el presente estudio se encontró una inadecuada prescripción de los IBP en una elevada proporción. Existe una similitud con los datos expuestos en la literatura; Machado et al. reportaron una prescripción inadecuada del 48.5% en un hospital de tercer nivel de atención en la ciudad de Pereira ² y de 23.1% en población ambulatoria colombiana asociada al uso de antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes como factores que aumentan la probabilidad de presentar una prescripción inadecuada ¹; de igual manera, en Francia existen reportes sobre prescripción inadecuada hasta de 49.6% ^13,14; sin embargo, un estudio realizado en Reino Unido presentó una prescripción inadecuada de 14% ¹⁵, baja comparada con los resultados del presente estudio y a las reportadas en Colombia. Adicionalmente se describen diferencias entre las prescripciones de los pacientes ambulatorios frente a los intrahospitalarios, tanto en primer nivel de atención como en el tercer nivel de atención, siendo estos últimos los que presentaban mayor prescripción inadecuada, lo que puede indicar una falta de criterios o guías locales que unifiquen conceptos frente a la prescripción de los IBP y que orienten a los médicos en el adecuado uso intrahospitalario de estos fármacos.

Desde el punto de vista sociodemográfico, se encontró que la mayoría de los pacientes con prescripción de un IBP eran de sexo femenino, lo cual es frecuentemente encontrado en otros estudios ^1,14,16; Machado et al. reportaron que el sexo femenino se asoció con mayor riesgo de prescripción inadecuada de los IBP, ofreciendo una orientación para este comportamiento por una consulta más frecuente por parte de las mujeres en comparación con los hombres ¹; adicionalmente la mayor frecuencia de mujeres con prescripción inadecuada, puede tener origen en la mayor prevalencia de patologías que llevan a síntomas dispépticos y posiblemente a un mayor número de consultas para el control de los síntomas como en el caso del reflujo gastroesofágico ¹⁷; se requieren nuevos estudios que identifiquen las causas de la mayor prescripción inadecuada de IBP en las mujeres. Sin embargo, en otros estudios no se reporta asociación significativa de prescripción inadecuada con relación al sexo ^15,18 al igual que en el presente estudio.

Se evidencia una amplia distribución en los rangos de la edad en la población con prescripción de un IBP ^1,15,18. Aun así, en los pacientes mayores de 60 años, se presentó una asociación estadísticamente significativa con la prescripción adecuada de los IBP. En el estudio realizado por Posada et al. en un hospital de la ciudad de Bogotá, la edad mayor de 60 años se asoció significativamente con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de fármacos antiulcerosos (OR: 1.91, IC: 1.20-3.03, p: 0.006) ¹⁸ en contraste con los resultados obtenidos en el presente estudio. Este es un hallazgo importante en el que se podría explorar una correlación con una adecuada aplicación de los criterios Beers o criterios STOPP / START para el uso de IBP en adultos mayores de 65 años ^19,20, por parte del personal de salud de la institución vs. la mayor cantidad de patologías o factores de riesgo que justifiquen su uso. Nuevos estudios deben ser desarrollados para evaluar el impacto de los criterios STOPP para IBP (ERGE severa o estenosis péptica que requiere dilatación), ya que un gran número de patologías y factores de riesgo se ignoran en esta población (dentro de los criterios STOPP) y fueron encontrados en las indicaciones para el desarrollo del presente estudio, los cuales, al no ser tenidos en cuenta, pueden llevar a un aumento en los reportes de prescripción, falsamente inadecuada. La desprescripción de fármacos debe ser una práctica común en los adultos mayores, pero ésta debe ser racional.

En Colombia existen reportes sobre la formulación de esomeprazol de 1.2% hasta 13% de los IBP formulados en diferentes poblaciones ^1,18, rango en el que se encuentra la prescripción de esomeprazol en el presente estudio (6.3%). Para este fármaco, no se ha demostrado evidencia significativa de que sea superior al omeprazol para el control o impacto descrito para patologías que justifican el uso de un IBP ⁸, como se describe en una revisión publicada en el año 2015 que tuvo en cuenta 14 estudios que comparaban la eficacia del esomeprazol frente a omeprazol, concluyendo que no había diferencia significativa entre el uso de 40 mg de esomeprazol en comparación con 20 mg de omeprazol para la erradicación de Helicobacter pylori o control de pH gástrico, identificando además que el uso de esomeprazol se asoció a un aumento de costos para el sistema de salud ²¹, lo cual debe llevar a evaluar la utilidad del uso del esomeprazol en la población que requiere un IBP.

Si bien se evaluó la prescripción-indicación de los IBP como grupo, como se indicó anteriormente, el uso del esomeprazol frente al omeprazol tiene poca evidencia. Un metaanálisis reciente mostró la superioridad del esomeprazol en dosis de 20 mg sobre el omeprazol de 40 mg para el alivio de los síntomas en pacientes con reflujo gastroesofágico ²², siendo la única patología en la cual se justificaría el uso del esomeprazol, por lo cual a pesar de encontrar en el presente estudio una tercera parte de los pacientes con prescripción inadecuada de esomeprazol, esta proporción podría aumentar si se diferenciara la indicación del esomeprazol en la población.

En un centro de salud de la ciudad de Lima, Perú ²³ se desarrolló un estudio en el que se evaluó el uso inadecuado de la ranitidina en los diferentes servicios de un centro de salud en la ciudad y se reportó que 72% de las prescripciones eran inadecuadas; asimismo, usaron las indicaciones de la prescripción adecuada para la ranitidina mencionadas en las Guías de la Sociedad Americana de Farmacéuticos de los Sistemas de Salud (ASHP), en las cuales hay dos recomendaciones con nivel de evidencia A (falla respiratoria con ventilación mecánica por lo menos durante 48 h y coagulopatía en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos con un recuento de plaquetas < 50 000; INR > 1.5; TTP anormal), las cuales también tienen como primera línea a los IBP. En el presente estudio no se evaluó el uso de ranitidina, ya que el grupo farmacológico para la profilaxis de sangrado gastrointestinal, entre otras indicaciones, deben de ser los IBP frente a los bloqueadores H2 ^24,25. En Colombia, es más frecuente el uso de los bloqueantes H2 que los IBP en los pacientes hospitalizados, lo cual es una conducta inadecuada (56.3% ranitidina vs. omeprazol 42.7%), y en el que 67.3% de los pacientes en los que se usó ranitidina, no tenía indicación de antiulceroso ². Es importante hacer énfasis en que diferentes artículos científicos publicados han reportado la superioridad de los IBP, siendo el omeprazol el referente del grupo, sobre los bloqueadores H2 para la prevención de sangrado gastrointestinal ^26,27; la evidencia para el uso de los bloqueadores H2 como profilaxis para la prevención de sangrados gastrointestinales en el paciente hospitalizado es limitada y una segunda línea después del IBP ²⁸.

Al comparar las indicaciones de prescripción adecuada de los IBP utilizados en el presente trabajo, con el estudio descriptivo de corte transversal recientemente realizado en la clínica Fundación Santa Fe de Bogotá ¹⁸, el cual basó sus indicaciones de prescripción de IBP en publicaciones con recomendaciones para la adecuada prescripción de estos fármacos, las cuales fueron incluidas en el presente estudio, mostraron que la prescripción inadecuada en pacientes hospitalizados fue 59.5%, en contraste a los resultados obtenidos en este estudio, en el cual la prescripción inadecuada de IBP fue de 25.7% en el servicio de hospitalización, además, encontrando una asociación con aumentar la probabilidad de que sea bien prescrito en este servicio, lo cual puede estar relacionado al nivel de conocimiento que tienen los profesionales de la salud objeto de los estudios, o protocolos establecidos en la institución que aclaren las indicaciones adecuadas.

Dentro de las prescripciones más frecuentemente asociadas con la prescripción inadecuada de los IBP en el presente estudio se encuentran las patologías crónicas como en otros estudios ²⁹; sin embargo, dichas patologías no mostraron asociaciones estadísticamente significativas. La mayoría de estas patologías pueden llevar a los pacientes a presentar un elevado riesgo cardiovascular (medidos por la escala Framingham), justificando así el uso de antiagregantes plaquetarios como prevención primaria o secundaria, que en el caso de pacientes mayores de 60 años justifica el uso de un IBP para la prevención de sangrado gastrointestinal ⁵. Esto puede orientar a la razón por la cual estos medicamentos presentaron una asociación protectora con presentar prescripción inadecuada de los IBP. En el caso de los antiagregantes diferentes al ácido acetilsalicílico se ha presentado debate frente al papel de los IBP con la disminución de la biodisponibilidad del fármaco, lo que llevaría un riesgo de presentar eventos coronarios; en el estudio de Shah et al.³⁰ donde se tomaron como base 16 millones de documentos clínicos, en una población de 2.9 millones de personas indagando la relación entre los IBP con el riesgo cardiovascular, se describió que la ERGE, en donde los IBP hacen parte del tratamiento, aumentaba 1.16 veces el riesgo de presentar infarto agudo del miocardio (IC 95% 1.09-1.24). Sin embargo, la descripción de esta asociación fue independiente al uso del clopidogrel. A pesar de esto existen estudios que vinculan este medicamento en conjunto con los IBP como riesgo para los pacientes con HTA y/o entrelazados con el uso de stent (riesgo después de un año) ³¹. Sin embargo, en los últimos años diferentes estudios orientan la discusión a la ausencia de resultados clínicos significativos frente a esta interacción, demostrando una reducción en la tasa de hemorragia gastrointestinal alta sin impactar en los resultados cardiovasculares cuando se usa concomitante un IBP ³²; Kwok CS et al.³³ comentan dificultades metodológicas en los estudios, describiéndolos como difíciles de interpretar dada la falta de información sobre la exposición al fármaco y la variación en la metodología del laboratorio y la falta de información genética frente al efecto que los IBP ejercen sobre los inhibidores del receptor P2Y12, sin embargo la discusión continúa ³⁴.

Entre las limitaciones del presente trabajo cabe anotar que, al consultar los registros clínicos, no permite determinar las razones por las cuales los profesionales de la salud prescribieron IBP no indicados por las recomendaciones nacionales o internacionales, y el impacto que tiene la ausencia de guías o consensos nacionales u hospitalarios. Adicionalmente al no contar con guías locales o indicaciones compartidas o resumidas en un solo trabajo de investigación, se definió resumir las diferentes indicaciones para prescripción adecuada de los IBP publicadas en diferentes artículos, lo que puede corresponder un sesgo de información y pueda llevar a una subestimación de la prescripción inadecuada en la población. Se realizó un análisis de la información por parte de los autores para realizar una aproximación a las razones de lo encontrado. Además, la información proviene de adultos de un municipio colombiano afiliados al régimen subsidiado del sistema de salud colombiano, lo cual sólo permite que los resultados sean extrapolados a poblaciones con características similares.

Como conclusión, se describe una elevada proporción de prescripción inadecuada de los IBP en la población de un primer nivel de atención en una ciudad colombiana, representando un elevado costo para el centro hospitalario. Las enfermedades crónicas se presentan frecuentemente asociadas a la prescripción inadecuada de los IBP. El uso de fármacos que pueden producir sangrado gastrointestinal, la edad mayor de 60 años, la prescripción de los IBP dos veces al día y el servicio de hospitalización se asociaron con una reducción de la probabilidad de presentar prescripción inadecuada de los IBP.

Expresiones de gratitud

Este estudio se presentó previamente en el XXII Curso Anual de Medicina Interna (Pereira, 13 y 14 de abril de 2018) obteniendo primer puesto como mejor trabajo de investigación. También fue presentado en el XXV Congreso Colombiano de Medicina Interna, Cali, Valle del 16 al 19 de agosto el 2018, ocupando el Primer Puesto en la Categoría de Trabajo de Investigación Clínica o Básica en Medicina del Adulto.