Introducción

Las fracturas de cadera son una complicación frecuente y grave en las personas ancianas. Existen múltiples factores asociados con las fracturas de cadera en los ancianos, entre los que se destacan el estado nutricional y la funcionalidad de los afectados ¹. Sin embargo, el estado nutricional ha despertado gran interés en la recuperación pre y post operatoria en términos de funcionalidad y recuperación de autonomia ². El estado nutricional está condicionado en parte por el proceso de envejecimiento y por los cambios físicos, mentales, sociales y ambientales que se asocian a éste ³.

La desnutrición es un problema de gran relevancia en la población anciana y que puede influir en el pronóstico asociado a diversos procesos patológicos.

Los estados de malnutrición son frecuentes en gran parte de los pacientes fracturados, en estudios previos se manifiesta que 60% de los pacientes se encontraban desnutridos al ingreso ⁴ o desarrollarán déficits nutricionales graves durante su hospitalización ⁵.

Los pacientes con fractura de cadera por lo general tienen varias comorbilidades: enfermedad crónica, depresión, deterioro cognitivo, sarcopenia, desnutrición y alteración de la movilidad, fuerza y visión ⁶. Estas comorbilidades agravan el problema de la desnutrición, debido a ingesta deficiente, deterioro físico y cognitivo, depresión, soledad y pobreza, enfermedades agudas y crónicas y la toma de múltiples medicamentos ⁷. Así, la desnutrición puede influir en la recuperación funcional después de la fractura de cadera, y la intervención nutricional en fase temprana puede mejorar los resultados de los pacientes con fractura de cadera ⁸.

La valoración funcional es uno de los pilares de la valoración geriátrica integral (VGI) y consiste en el estudio de las capacidades físicas del anciano en todo su espectro, desde las tareas motoras más simples y su capacidad de autocuidado hasta el ejercicio y la independencia en el medio ambiente.

Muchos pacientes con fractura de cadera sufren de pérdida de independencia funcional, y 60% de ellos no recuperan la capacidad funcional previa ⁷. El 10-20% de los que viven en casa antes de la fractura de cadera será dado de alta a la institucionalización, y sólo un tercio recuperará el estado funcional anterior tres meses después de la fractura de cadera ⁸. La presencia de alteraciones nutricionales se ha relacionado directamente con el estado funcional, por lo tanto la fuerza muscular como la nutrición deben abordarse en el tratamiento integral de la fractura de cadera y en la rehabilitación ⁹.

El objetivo de este estudio fue determinar el estado funcional y nutricional previo, y su asociación en ancianos con fractura de cadera.

Material y métodos

La información fue tomada de la base de datos del protocolo de ortogeriatría del Hospital Universitario San Ignacio, del 1° de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016.

Se realizó un estudio descriptivo de corte analítico. Esta base de datos incluía informes como edad, género, funcionalidad, cognición, estado nutricional, mes de la caída, situación social, mecanismo de caída y sitio de caída, tipo de fractura, sitio de la fractura, fármacos más frecuentemente tomados y patologías asociadas.

El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de ética en investigación de la Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.

Inicialmente se incluyeron 196 pacientes que presentaron fractura de cadera en el HUSI en ese periodo de tiempo, de los cuales se excluyeron cinco pacientes por fractura patológica, y 14 pacientes por otras causas (remisión, edad menor de 65 años, no valorados por servicio de geriatría, no candidatos a manejo quirúrgico), para un total de 177 pacientes incluidos en el estudio.

En este estudio se tomó como variable dependiente, un mal estado nutricional y como variables independientes, el estado funcional dos semanas previas al ingreso, la edad y el sexo (ser mujer) en ancianos con fractura de cadera. La funcionalidad fue evaluada mediante la aplicación de la escala de Barthel dos semanas previo al ingreso del programa ¹⁰, clasificando los pacientes en independientes (100-95), dependencia leve (90-60), dependencia moderada (55-40), dependencia severa/grave (35-20) y dependencia total (<20) ¹⁶. El estado nutricional fue evaluado mediante la aplicación del Mininutritional Assessment (MNA), clasificando los pacientes con estado nutricional normal (24-30 puntos), riesgo de malnutrición (17-23.5) y malnutrición (<17) ^17-19).

Los datos fueron analizados mediante modelos bivariados para determinar la asociación entre variables dependientes (malnutrición) e independientes (dependencia funcional, edad y ser mujer).

Se realizó un modelo de regresión de Poisson ajustado para obtener una razón de prevalencia (RP), con intervalo de confianza de 95%. Se estableció el nivel de significancia estadística en p<0.05. Los datos fueron analizados con el programa STATA para iOS.

Resultados

En el estudio se incluyeron 177 pacientes adultos mayores, de los cuales 31.07% pertenecían al sexo masculino y 68.93% al sexo femenino. La edad promedio de 81.52 años. Del total de pacientes, 45.76% eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria y 54.24% tenían algún grado de dependencia funcional dos semanas previo al ingreso. A nivel nutricional, sólo 27.68% de los pacientes tenían un adecuado estado nutricional, el resto presentaban algún grado de malnutrición (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción de la población. 

En el análisis bivariado de los pacientes con algún grado de malnutrición (MNA<24), solo 32.81% eran independientes funcionalmente, y 79.59% con adecuado estado nutricional eran independientes. Así mismo, de los pacientes con algún grado de malnutrición, 67.19% tenían algún compromiso funcional, mientras que solo 20.41% de los pacientes con adecuado estado nutricional tenían algún grado de compromiso funcional.

Utilizando el análisis de regresión de Poisson, se determinó una asociación positiva entre estado nutricional y dependencia funcional con una razón de prevalencia (RP) de 4.62 (IC 95% 2.46-8.68; p=0.00). Igualmente, tras realizar el análisis de regresión logística multivariado ajustado por las variables de confusión (edad, sexo) la asociación entre malnutrición y dependencia funcional fue significativa con una RP de 3.94 (IC 95% 2.09-7.43; p=0.00) (Tablas 2 y 3).

Tabla 2 Análisis bivariado estado nutricional (resultado Mininutritional Assessment) y dependencia funcional (resultado escala Barthel). 

Tabla 3 Asociación entre estado nutricional y funcional. 

Discusión

Las fracturas de cadera en el anciano representan hoy día un problema de salud pública importante, debido a la prevalencia de estas en la población anciana ¹¹.

Con el análisis de los datos se evidenció una asociación independiente entre fractura de cadera y pacientes con algún grado de malnutrición y alteración funcional. Se encontró que 54.24% de los pacientes con fractura de cadera tenían algún grado de deterioro funcional. Así mismo el 72.3% de los pacientes tenían algún grado de malnutrición, cifra superior a los estudios mencionados anteriormente.

Como se ha descrito la fractura de cadera conlleva una importante carga de enfermedad, asociándose a discapacidad física, disminución en la calidad de vida, muerte e incremento en la utilización de servicios de salud¹². Adicionalmente la presencia de algún grado de malnutrición se ha asociado a mayor alteración cognitiva, mayor dependencia funcional y es un factor independiente para morbilidad y mortalidad, mayor estancia hospitalaria, severidad de complicaciones agudas y limitación para la rehabilitación¹³. El estado nutricional prefractura fue factor predictor para estado funcional al momento del alta independiente de otras comorbilidades, fuera de esto existe una asociación directa con peores tasas de recuperación⁸.

Tomando en cuenta lo anterior, debe considerarse el abordaje médico integral, el cual además de generar mejoramiento global de la carga de enfermedad y disminuye estancia hospitalaria al permitir rehabilitación temprana y uso de suplementación nutricional ¹⁴. Finalmente, debido a que múltiples estudios han coincidido en que la malnutrición es un adecuado predictor para un peor estado funcional posterior a la fractura de cadera se considera la implementación de suplementos nutricionales y rehabilitación temprana dentro del manejo de adultos mayores diagnosticados con esta enfermedad¹⁵.

Este estudio tiene algunas limitaciones, ya que al tener un diseño de corte transversal, no es posible determinar causalidad, por lo que únicamente se puede reportar asociación entre las variables estudiadas. Sin embargo, también se deben identificar algunas fortalezas, ya que a nivel tanto nutricional como funcional se logró clasificar con certeza a los pacientes en cada grupo utilizando las herramientas de escala de Barthel y MNA respectivamente.

Estudios posteriores deben centrarse en la población adulta mayor de nuestro medio, para determinar el impacto de nuevas estrategias dirigidas a rehabilitación e intervención nutricional perioperatoria dentro de un enfoque integral que permita al paciente recuperar funcionalidad, prevenir desenlaces fatales y conservar estado cognitivo posterior a evento catastrófico como lo es la fractura de cadera.