Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública que afecta a todas las poblaciones, creciendo de forma exponencial en los últimos años. Actualmente más de 2 500 000 de personas en el mundo dependen de terapias de reemplazo renal para manejo de su patología, lo cual disminuye la calidad de vida y la supervivencia y acarrea una carga económica alta para los sistemas de salud; para el 2014 correspondió a 2% del gasto en salud en Colombia ¹.

El trasplante renal es el mejor tratamiento para la ERC estado 5, permite la recuperación total de las funciones renales, mejora calidad de vida y supervivencia de los pacientes. Sin embargo, la oferta de órganos es baja, creando la necesidad de estrategias que aumenten el pool de donantes, como el uso de donantes con criterios expandidos (DCE) ². El DCE es definido como aquel mayor de 60 años o mayor de 50 años que cumpla con dos de los siguientes tres criterios: hipertensión arterial, creatinina sérica > 1.5 mg/dL o muerte debida a enfermedad cerebrovascular (ECV) ^3,4. En este escenario, algunos de los factores que influyen en los resultados del trasplante renal, como son: la edad del donante, la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial y diabetes mellitus ⁵, los fenómenos de isquemia-reperfusión ⁶, generan preocupación por las repercusiones a corto, mediano y largo plazo sobre la funcionalidad y supervivencia del injerto. Estudios a gran escala y en diferentes localizaciones geográficas a nivel mundial, han mostrado resultados comparables en supervivencia del injerto y del paciente, entre DCE y donante con criterios estándar (DCS), principalmente en los receptores mayores de 40 años ^2,3,7.

En Colombia se encontraban 2607 pacientes en lista de espera para trasplante renal a diciembre de 2018 y la tasa de donación fue de 8.3 por millón de población ⁸, por lo que el uso de estas estrategias en nuestro país es fundamental.

Material y métodos

Se realizó un estudio observational descriptivo. Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión: mayores de 18 años con trasplante renal de DCE del 2007 al 2015. Todos los donantes tenían biopsia renal con puntaje de Remuzzi ≤ 3 ⁹. Aquellos pacientes en quienes no fue posible realizar seguimiento, fueron excluidos. Se realizaron análisis descriptivos de las características sociodemográficas y clínicas de la población del estudio. Se presentan las medidas de resumen para variables cualitativas en proporciones, y para las variables cuantitativas en medianas y rangos, considerando el tamaño de muestra pequeño por conveniencia.

Resultados

Se analizaron 227 pacientes trasplantados renales, 18 de ellos trasplantados con DCE (7.9%).

Los receptores tenían una mediana de edad de 59.5 años (37-79). Uno de los pacientes trasplantados tenía menos de 40 años, pero llevaba 12 años en diálisis, por lo que se decidió optar por un DCE. Dentro de las causas de ERC, en seis pacientes se desconocía la etiología, tres eran diabéticos, cuatro tenían enfermedad poliquística renal, dos tenían enfermedad glomerular, dos eran hipertensos y otro tenía enfermedad tubulointersticial. La mediana del tiempo en lista de espera fue de 22.4 meses (2.6-77.8) y en diálisis de 4.5 años (0.5-18.4). El 38.8% tenían PRA (Panel reactivo de anticuerpos) mayor de 20%. La edad del donante fue 61 años (50-73) y el tiempo de isquemia fría promedio fue de 14.5 horas (Tabla 1). El 67% de los pacientes recibieron inducción con timoglobulina y el resto basiliximab. La principal causa de muerte fue ataque cerebrovascular en 15 de los 18 donantes.

Tabla 1 Datos demográficos de los pacientes trasplantados con DCE. 

Los resultados clínicos muestran supervivencia del injerto y de paciente de 88.9 - 80% al año, y tres años respectivamente. Las causas de mortalidad fueron de origen infeccioso, por enfermedad por citomegalovirus, histoplasmosis y sepsis bacteriana, y una de origen cardiovascular a los cinco años del trasplante.

El 11.1% de los pacientes presentaron rechazo agudo celular al año, y el promedio de la tasa de filtración glomerular por MDRD4 al primer y tercer año fue de 58.4 mL/min/1.73m² (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados clínicos de los receptores con DCE. 

Discusión

A pesar de los esfuerzos y cambios recientes en la legislación colombiana, la tasa de donación disminuyó durante el último año ⁸ y los pacientes con ERC en diálisis y lista de espera de trasplante continúan en aumento ¹⁰. La mortalidad del paciente en diálisis es elevada, con cifras que alcanzan 50% a cinco años ¹¹, por ello la búsqueda de estrategias que aumenten la población de donantes es una necesidad.

Se presenta una serie de casos de pacientes que recibieron injertos de DCE, con óptima función del injerto a uno y tres años y baja tasa de complicaciones.

El uso de DCE, genera controversias por las mayores tasas de función retardada del injerto y falla primaria que se han reportado al compararlo con el uso de DCS. Bokzurt B y colaboradores, encontraron pérdida del injerto en 26% de casos de DCE comparado con 10% con el uso de DCS ¹². Adicionalmente, estos trasplantes se pueden asociar a costos más elevados, al aumentar las probabilidades de requerir diálisis, admisiones a urgencias e incluso mayor mortalidad intraoperatoria, sin embargo, los receptores de DCE tienen 72% menos mortalidad comparado con los pacientes en lista de espera ¹³.

Un estudio francés multicéntrico observational incluyó 2763 pacientes trasplantados renales, de los cuales 33.2 % se realizaron con DCE, con un seguimiento promedio de 5.54 años. Se documentó mayor tasa de pérdida del injerto (HR 1.87) en los DCE comparados con los de DCS. Dentro de los factores de riesgo independientes para pérdida del injerto se identificaron: anticuerpos donante específico (DSA) positivo (HR 4.59); tiempo de isquemia de 12-24 horas (HR 2.49); tiempo isquemia más de 24 horas (HR 3.77) ². En nuestro estudio, los tiempos de isquemia fría fueron en promedio de 14.5 horas, lo cual pudo impactar favorablemente en los resultados.

Un estudio griego retrospectivo con 310 pacientes, 86 trasplantados con DCE y 114 con DCS, evaluó la supervivencia del injerto a uno, tres y cinco años. Comparando donante estándar con DCE, mostró que la supervivencia en este último fue significativamente inferior después del tercer año. En este estudio se categorizó a los DCE para establecer supervivencia hasta los cinco años en tipo I: donantes de más de 60 años sin factores de riesgo, tipo II: edad entre 50 y 59 años con dos o tres factores de riesgo y tipo III: mayores de 60 años con al menos un factor de riesgo. La supervivencia en el tipo I fue de 95% a uno, tres y cinco años; tipo II de 92 - 80% en el primer y quinto año, y en el tipo III de 78, 73 y 59% al primer, tercer y quinto año respectivamente ¹⁴. Teniendo en cuenta la clasificación anterior, nuestro estudio mostró que 38.8% de los donantes eran tipo II y III y solo 16% de tipo I. Los pacientes de nuestro estudio que fallecieron tenían más de 65 años y sus donantes eran mayores a 60 años.

Varios estudios han reportado muy buenos resultados en tasas de supervivencia del paciente y del injerto, en aquellos que recibieron trasplante de DCE, comparados con pacientes similares que continuaron en lista de espera ^6,15,16. Savoye muestra en su estudio, que los pacientes en lista de espera que no se trasplantan, tienen 2.3 veces más riesgo de morir que aquellos pacientes trasplantados con DCE ¹⁷. Países como España han mostrado que el promedio de edad de sus donantes es cada vez más alto, dada la disminución de muertes violentas y al aumento de donantes de mayor edad con enfermedad cerebrovascular. Batista publicó recientemente la experiencia en su centro, sin encontrar diferencias en disfunción o rechazo en aquellos pacientes trasplantados con injertos que cumplían criterios expandidos vs criterios estándar ¹⁵. Resultados similares ya habían sido descritos por Di Cocco en el 2011 ¹⁸, al igual que otros grupos como el de Remuzzi, que encontró igual supervivencia a tres y cuatro años ¹⁹. El estudio de Tennankore, comparó la supervivencia de pacientes con hemodiálisis intensiva en casa, trasplantados con donante vivo, con DCS y con DCE. Los resultados mostraron, que incluso, cuando el trasplante se realizó con DCE, la supervivencia fue mejor, al compararlos con el grupo de hemodiálisis intensiva ²⁰.

Watson et al, encontraron que los principales predictores de pobre función del injerto fueron: edad del donante, antecedente de hipertensión arterial, obesidad, uso de adrenalina en el donante y estancia hospitalaria prolongada, hallazgos que apoyan la recomendación del uso de DCE para receptores mayores, aplicando la estrategia "old for old', que a largo plazo ha demostrado mejoría en la calidad de vida y en supervivencia del paciente al compararlo con los pacientes que continúan en la lista de espera ^21-24.

Las guías españolas refieren que los riñones de DCE deben usarse preferiblemente en mayores de 60 años o en los receptores entre 55 y 60 años con factores de riesgo como tiempo en lista prolongado y considerarse en menores de 55 años que son hiperinmunizados ²⁵. Si bien, existen revisiones sistemáticas que encuentran que los pacientes menores de 40 años no se benefician de recibir DCE, debe realizarse una aproximación individualizada ³. Otro grupo de pacientes en los que puede considerarse el uso de DCE, es el de aquellos con problemas de acceso vascular ^26,27.

En cuanto a complicaciones inmediatas, un estudio español unicéntrico observacional, comparó 60 pacientes con trasplante con DCE entre enero de 2010 a diciembre de 2012, con 14 pacientes con DCS y no encontró diferencias en supervivencia del injerto a los dos años: 95 vs 100%, ni en complicaciones como función retardada del injerto, trombosis, fístula urinaria y linfocele. Sin embargo, sí hubo mayor incidencia de necrosis tubular aguda en 84.5 vs 57.1% (p= 0.025) en receptores de DCE ²⁸. Otro estudio en Latinoamérica realizado por Valjalo en Chile, mostró que 34 de 213 pacientes trasplantados renales, tuvieron DCE y presentaron más complicaciones quirúrgicas, vasculares, más rechazo agudo y hospitalizaciones y la supervivencia a cinco años fue menor en el grupo con DCE, 61 vs 89% ²⁹. En nuestro estudio no se presentaron complicaciones urológicas ni vasculares. La incidencia de función retardada del injerto fue 22% y la incidencia de rechazo celular al año fue 11.1%, similar a lo descrito en la literatura para DCS.

En cuanto al tratamiento inmunosupresor se recomienda utilizar timoglobulina en la inducción y tacrolimus, micofenolato, esteroide como primera línea en la fase de mantenimiento ³⁰. El 67% de nuestros pacientes recibieron este esquema. Los esquemas libres de inhibidores de calcineurina no son recomendables en los casos de DCE, algunos autores recomiendan utilizar niveles 25-50% más bajos, con el fin de minimizar la toxicidad ¹³.

En nuestra población los pacientes trasplantados con DCE tienen una buena función del injerto renal a tres años con adecuada supervivencia del injerto y del paciente, similar a la reportada en pacientes trasplantados con donante estándar. Se recomienda en este grupo etáreo tener en cuenta las comorbilidades de tipo infeccioso, ya que constituyen la principal causa de mortalidad y establecer parámetros claros para el manejo de éstas.

En Colombia no existen estudios publicados de trasplante renal con DCE, por lo que socializar los desenlaces de estos pacientes puede contribuir a incentivar el uso de estos donantes.