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Acta Medica Colombiana
Print version ISSN 0120-2448
Acta Med Colomb vol.44 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2019
https://doi.org/10.36104/amc.2019.1223
Trabajos originales
Descripción clínica, microbiológica y ecocardiográfica de la endocarditis infecciosa
a Cardiólogo, Electrofisiólogo, Instructor Asistente, Departamento de Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José; Bogotá, D.C. (Colombia).
b Cardióloga, Instructor Asistente, Departamento de Cardiología, Hospital San José; Bogotá, D.C. (Colombia).
c Residentes de Segundo Año de Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Bogotá, D.C. (Colombia).
Introducción:
la endocarditis infecciosa es una enfermedad caracterizada por el compromiso infeccioso de la superficie endocárdica del corazón, principalmente a nivel valvular. Dado el cambio en los microorganismos causales, se hace indispensable realizar una caracterización de esta patología para obtener resultados propios.
Objetivo:
describir las características clínicas, microbiológicas, ecocardiográficas, mortalidad y pautas de tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa.
Metodología:
de realizó una serie de casos en un hospital de IV nivel, en Bogotá. Se revisaron las historias clínicas de los años 2013- 2017, de los pacientes con diagnóstico de endocarditis por código CIE 10 y en la base de datos del laboratorio de imágenes de cardiología. Se empleó estadística descriptiva para relatar los hallazgos y un análisis de correspondencias múltiples para explorar la relación entre tipo de microorganismo y demás variables.
Resultados:
se revisaron datos de 34 pacientes, con edad promedio de 59 años (Desviación estándar 15.3), predominio del género masculino, siendo más frecuente en válvulas nativas (85.2%) y de éstas la válvula mitral (55.8%). El hallazgo clínico más frecuente fue la fiebre 64.7%, en ecocardiografía se observó la presencia de vegetación en 91.2%. Los aislamientos microbiológicos evidenciaron predominio de Staphylococcus aureus (32.3%), se indicó manejo exclusivamente antibiótico a 70.7% y el restante 29.3% manejo quirúrgico y se documentó una mortalidad de 8.8%.
Discusión y conclusiones:
las características de esta serie son similares a las de otras series, Staphylococcus aureus se posiciona como el principal germen causal. La baja mortalidad encontrada puede explicarse por la menor frecuencia de complicaciones graves que requerían manejo quirúrgico. (Acta Med Colomb 2019; 44. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2019.1223).
Palabras clave: endocarditis; epidemiología; microbiología; ecocardiografía; antibiótico
Introduction:
infective endocarditis is a disease characterized by infection of the endocardial surface of the heart, especially the valves. Given the change in causal microorganisms, a characterization of this disease is essential in order to obtain our own results.
Objective:
to describe the clinical, microbiological and echocardiographic characteristics, mortality and treatment guidelines of patients with infective endocarditis.
Methods:
a case series was performed at a quaternary care hospital in Bogotá. The medical records from 2013-2017 of patients with an ICD-10 diagnosis of endocarditis and who were in the cardiology imaging laboratory's database were reviewed. Descriptive statistics were used to report the findings, along with a multiple correspondence analysis to explore the relationship between the type of microorganism and the other variables.
Results:
data from 34 patients were reviewed. These patients had an average age of 59 years (standard deviation 15.3) and were predominantly males. Native valves were more frequently involved (85.2%), especially the mitral valve (55.8%). The most common clinical finding was fever (64.7%), and vegetations were seen on echocardiogram in 91.2%. The microbiological isolates were predominantly Staphylococcus aureus (32.3%); treatment with antibiotic alone was prescribed for 70.7%, the remaining 29.3% were managed surgically, and there was an 8.8% documented mortality.
Discussion and conclusions:
the characteristics of this series are similar to those of other series. Staphylococcus aureus is the main causal germ. The low mortality found may be explained by the lower frequency of serious complications requiring surgical management. (Acta Med Colomb 2019; 44. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2019.1223).
Key words: endocarditis; epidemiology; microbiology; echocardiography; antibiotic
Introducción
La endocarditis infecciosa, se define como una enfermedad caracterizada por compromiso infeccioso de la superficie endocárdica del corazón que afecta predominantemente las válvulas cardiacas pero que también puede comprometer otros tejidos como las cuerdas tendinosas, la superficie mural o defectos anatómicos previos como comunicaciones interauriculares o interventriculares 1; tiene una baja prevalencia, la cual se calcula en 9 por cada 100 000 habitantes 2,3; con una mortalidad que se sitúa alrededor de 15-20%) de los afectados y que ha permanecido con poca variación a pesar de los métodos diagnósticos y tratamientos instaurados 2-5.
Se reconocen como principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, las alteraciones anatómicas cardiacas ya sean congénitas o adquiridas, uso de drogas endovenosas, ser portador de catéteres de hemodiálisis o para administración de medicamentos, así como la enfermedad cardiaca degenerativa 1. El diagnóstico de esta entidad se basa en criterios clínicos, imagenológicos, microbiológicos que sumados dan una probabilidad de padecer o no la enfermedad, los cuales han sido validados previamente 6.
Las principales pautas de tratamiento surgen a partir de las guías americanas y europeas 3,4,7-10 de cardiología y enfermedades infecciosas teniendo como punto de partida la epidemiología descrita de países desarrollados 3,4,10. En Colombia se han realizado descripciones epidemiológicas previas 11, pero dado el cambio en los microorganismos causales de esta entidad, así como el mayor envejecimiento de la población y la mayor cobertura en salud se hace indispensable realizar una caracterización epidemiológica, clínica y microbiológica con el fin de obtener resultados propios y poder validar o sugerir cambios principalmente para la administración de antibioticoterapia empírica y así disminuir el riesgo de fallo terapéutico con la consecuente disminución de mortalidad, estancia hospitalaria y gastos derivados de la enfermedad en el sistema de salud.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos en pacientes con endocarditis infecciosa en un hospital de IV nivel de la ciudad de Bogotá. Se revisaron las historias clínicas, de los años 2013 a 2017, de los pacientes con diagnóstico de endocarditis por código CIE 10, endocarditis aguda y subaguda (I330), endocarditis aguda no especificada (I339), endocarditis de válvula no especificada (I38X), endocarditis y trastornos valvulares en enfermedades clasificadas en otra parte (I390), endocarditis de válvula no especificada en enfermedades clasificadas en otra parte (I398); para ampliar la búsqueda se acudió a la base de datos del laboratorio de imágenes de cardiología no invasiva y se revisaron los reportes con diagnóstico de endocarditis o vegetación para luego revisar la historia clínica correspondiente.
Como criterios de inclusión se consideraron pacientes mayores de 18 años con endocarditis infecciosa y se excluyeron aquellos pacientes sin reporte de hemocultivos en historia clínica, o que fueron remitidos a otra institución antes de la resolución de su patología. Se recogieron los datos a partir de los registros de historia clínica y cada una de las variables fueron categorizadas y consignadas en el formato de recolección de datos, para posteriormente ser analizadas y graficadas mediante estadística descriptiva. Las variables recolectadas fueron divididas en sociodemográficas (edad, sexo, procedencia rural o urbana), comorbilidades (hemodiálisis, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, infección por VIH, insuficiencia cardiaca, enfermedad periodontal), factores de riesgo (uso de drogas endovenosas, dispositivos de estimulación cardiaca, enfermedad cardiaca congénita, enfermedad valvular previa, procedimientos médicos invasivos en los últimos tres meses, uso de esteroides, desnutrición proteico calórica), presentación clínica (fiebre, soplo cardíaco de novo, nódulos de Osler, hemorragias en astilla, manchas de Roth, lesiones de Janeway, eventos embólicos, esplenomegalia, hemorragia conjuntival), hallazgos paraclinicos (leucocitos, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, hematuria, factor reumatoideo, hemocultivos discriminados por el tipo de microorganismo), hallazgos ecocardiográficos (tejido valvular nativo o protésico, vegetación, absceso, fístula, nueva dehiscencia de prótesis valvular, insuficiencia valvular), tratamiento (medico, quirúrgico discriminado en emergencia, urgencia y electivo) y finalmente mortalidad. La recolección fue realizada por dos médicos internistas especialistas en cardiología en formación y tres asistentes de investigación, quienes ingresaron los datos de los formatos a una base en Microsoft Excel®.
La descripción de las variables se realizó por medio de medidas de tendencia central y dispersión (si eran cuantitativas) y por medio de frecuencias absolutas y relativas (si eran cualitativas). Para explorar una posible asociación entre variables cualitativas, se llevó a cabo un análisis de correspondencias múltiples, el cual permite buscar relaciones entre variables de acuerdo con su proximidad o semejanza; los resultados se interpretan en función de su posición relativa y su proximidad a espacios dimensionales, sin necesidad de cumplir supuestos requeridos por otras pruebas (Ji cuadrado, prueba de Fisher, etc.) y se representan en un plano factorial 12-14 Se consideraron como variables ilustrativas los microorganismos y como variables activas el sexo, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, infección por VIH, estar en hemodiálisis, uso de esteroides, tipo de válvula comprometida, tipo de tratamiento recibido y complicaciones presentadas.
Los análisis estadísticos fueron realizados en el paquete estadístico Stata 13® y Spad®.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación con seres humanos del Hospital de San José.
Resultados
El proceso de búsqueda de casos y selección para el análisis se describe en la Figura 1 con un total de 34 casos para análisis.
Descripción sociodemográfica
Los pacientes tenían una edad promedio de 59.9 años (desviación estándar 15.3), la mayoría eran hombres (76.5%) con una relación hombre a mujer de 3.2:1 (26 hombres y ocho mujeres) y procedían en su mayoría de áreas urbanas (58,8%).
Manifestaciones clínicas
En 64.7% de los pacientes se manifestó con fiebre como principal motivo de consulta. El 18.1% presentó deterioro de la clase funcional como uno de los síntomas de falla cardiaca. Los signos más frecuentes fueron: soplo cardiaco de novo (67.3%), eventos embólicos (14.7%) y esplenomegalia (8.8%) (Tabla 1).
Factores relacionados con endocarditis infecciosa
Se encontraron procedimientos médicos invasivos en los últimos tres meses (35.2%), una enfermedad cardiaca preexistente al diagnóstico de endocarditis infecciosa en 26.5% de los casos; diabetes mellitus (26.4%), enfermedad valvular previa (23.5%), hemodiálisis (23.5%), uso de esteroides (20.5%), enfermedad renal crónica (ERC) (17.6%), uso de dispositivos de estimulación cardiaca (14.7%) y cáncer (11.7%) (Tabla 2).
Hallazgos ecocardiográficos
Por ecocardiografía transtorácica se detectó la presencia de vegetación en 31 pacientes (91.2%) y el compromiso valvular más frecuente fue mitral (55.8%), aórtico (41.1%), plurivalvular (aórtico y mitral) 14.7% y tricúspideo (8.8%) y fue más frecuente la endocarditis infecciosa de válvula nativa (85.2%). Estos resultados se presentan en la Tabla 3.
Datos de laboratorio y microbiológicos
El 61.7% presentó leucocitosis, el 50% tuvo una proteína C reactiva positiva. La presencia de hematuria se evidenció en 29.4% de los casos (Tabla 1). Respecto a los aislamientos microbiológicos 64.7% de los casos tuvo hemocultivos positivos; los gérmenes más frecuentemente aislados fueron S. aureus (32.3%), S. viridans (11.7%), estafilococos coagulasa negativos (8.8%), enterococos (8.8%) y no se aislaron Gram negativos. El porcentaje de hemocultivos negativos fue del 35.2% (Tabla 4).
Tratamiento empírico
Endocarditis infecciosas en válvulas nativas correspondieron a 29 de 34 pacientes. La combinación más usada fue piperacilina tazobactam más vancomicina 17.2%, seguida de meropenem mas vancomicina 17.2% y vancomicina más cefepime 13.8%. El grupo de aminoglucósidos fueron asociados a los diferentes regímenes antimicrobianos en el 20.7% de la muestra.
La endocarditis infecciosa con compromiso de las válvulas protésicas y asociadas a dispositivos fueron tres, dos de estas en válvula protésicas y uno asociado a dispositivos. Uno de los pacientes recibió manejo con vancomicina más gentamicina y rifampicina, el otro caso recibió monoterapia con ceftriaxona y el último caso con endocarditis infecciosa asociada a dispositivo intracardiaco no recibió esquema antibiótico por presencia de hemocultivos negativos
Caracterización de la etiología microbiana
Se determinó la frecuencia de infección por S. aureus en diferentes comorbilidades observándose en 50% de los pacientes con hemodiálisis, en 11.1% de los pacientes con diabetes mellitus, 11.1% de los pacientes con insuficiencia cardiaca, 41.7% de los que habían sido sometidos a procedimientos invasivos en los últimos tres meses, 12.5% de los pacientes con enfermedad valvular previa, 14.3 % que había reportado uso de esteroides; requirieron manejo quirúrgico 27.3% y no se registraron muertes en este grupo.
La Figura 2 presenta el resultado del análisis de correspondencias múltiples. Puede observarse que los pacientes que tenían infecciones polimicrobianas se caracterizaron por recibir esteroides y estar en hemodiálisis. En los que se aisló enterococos se presentó mayor compromiso de la válvula mitral, fueron diabéticos y en su mayoría recibieron manejo médico. Los pacientes a quienes se aisló Staphylococcus coagulasa negativos se caracterizaron por ser hombres en su mayoría, presentaban enfermedad valvular previa, tenían uso de dispositivos y la válvula comprometida fue la aórtica. Los pacientes a quienes se aisló S. viridans fue el grupo que en su mayoría requirió manejo quirúrgico.
Cirugía
Requirieron cirugía de reemplazo valvular 29.3% de los pacientes. Solo 8.8% de todos los pacientes tenía indicación de cirugía emergente y al 17.6% se realizó en forma electiva (Tabla 5).
Complicaciones de la endocarditis
Como complicaciones se presentaron: eventos embólicos (14.7%), insuficiencia valvular (55.9%) e insuficiencia cardiaca (1.08%), perforación valvular (2.9%), fístula (2.9%) y absceso 5.8% (Tabla 3).
Discusión
Dada la importancia de la endocarditis infecciosa fue necesario hacer una descripción de las diferentes características clínicas, microbiológicas, ecocardiográficas y de tratamiento en un hospital de cuarto nivel. Esta descripción es la base para luego proponer estrategias propias de manejo basadas en nuestra epidemiología local.
La edad promedio de presentación de endocarditis infecciosa en la presente serie fue de 59.9 años (desviación estándar 15.3), similar a la reportada en informes europeos y americanos donde la mitad de los pacientes con endocarditis infecciosa se presentan después de los 50 años 8. Esto puede estar en relación con la disminución de la prevalencia de enfermedad reumática también en nuestro medio; sin embargo, esta hipótesis requiere la realización de investigaciones que exploren y evalúen la asociación entre la presentación de endocarditis infecciosa y la presencia de cardiopatía reumática como condición preexistente. Estos resultados difieren de los reportados por Seniors y cols 11 en Medellín donde se vio afectada principalmente la población joven, que podría indicar una frecuencia mayor de enfermedad reumática en dicha población para el momento en el que fue elaborada esa serie y/o una mayor frecuencia de factores de riesgo como el uso de drogas endovenosas respecto a nuestra serie.
La relación hombre-mujer afectó predominantemente al género masculino (3 a 1) como en lo descrito en la literatura mundial 15,16. Dentro de las manifestaciones clínicas, la fiebre fue el motivo de consulta más frecuente (64.7%), seguido de deterioro de clase funcional. Soplo de novo y esplenomegalia fueron los hallazgos al examen físico más frecuentemente encontrados; éstos suelen ser los hallazgos clínicos descritos en los diferentes reportes 16,17, lo cual sugiere la necesidad de realizar una adecuada historia clínica y examen físico para llegar a un oportuno diagnóstico.
Dentro de los factores de riesgo para endocarditis infecciosa descritos en la literatura 18,19, los procedimientos invasivos en los últimos tres meses fueron los más frecuentes (35.2%) seguida de diabetes mellitus, enfermedad valvular previa, hemodiálisis, uso de esteroides. Muchos de estos factores de riesgo lo son también para endocarditis infecciosa por S. aureus18, germen principal causante de endocarditis infecciosa en el mundo y en nuestra serie a la fecha 20.
La detección de vegetación en nuestro estudio fue superior (91.2%) a la encontrada en la literatura (alrededor del 60%) 21. Esto puede explicarse por la forma en la que se recolectó la información para esta serie, dado que la identificación de casos se hizo a través de una base de datos de ecocardiografía utilizando entre las palabras clave vegetación; esto pudo hacer que pacientes con otros criterios para endocarditis infecciosa definida distintos a vegetación quedaran por fuera de nuestro análisis.
El compromiso valvular como en la epidemiología descrita a nivel mundial fue la mitral, seguida de la aórtica 11,15,16. A pesar de que no hubo usuarios de drogas endovenosas en nuestra serie, la válvula tricúspide estuvo comprometida en 8.8% indicando la probable presencia de otros factores de riesgo para endocarditis infecciosa derecha en nuestros pacientes tales como hemodiálisis u otros procedimientos invasivos.
Como se ha descrito en la literatura la endocarditis infecciosa de válvula nativa fue la más frecuente (85.2%); sin embargo, la de válvula protésica fue inferior (5.8%) a la reportada en otros estudios (12%) 22.
Los paraclínicos que con mayor frecuencia se presentaron fueron leucocitosis, proteína C reactiva y hematuria. Concuerda esto con una serie colombiana 11,17 y con hallazgos de otros estudios a nivel mundial 17. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se valoraron otros exámenes de laboratorio clínico que hacen parte de los criterios menores como el factor reumatoide que puede mejorar la adecuada categorización de diagnóstico de endocarditis infecciosa como definitiva, posible o descartada.
La positividad de los hemocultivos fue baja (64%) comparada con los estudios europeos y americanos, pero muy similar a la reportada en Colombia 11; esta baja frecuencia puede explicarse porque los pacientes pudieron recibir antibiótico previo a los hemocultivos, variable que no fue valorada en nuestro estudio. Además, no se investigaron gérmenes de crecimiento lento o no cultivable.
El germen más frecuente, S. aureus, que indica que el viraje informado a nivel mundial de estreptococo como principal germen en el pasado a S. aureus5 actualmente, también se cumple en la población evaluada y probablemente en relación a las mismas razones como aumento de procedimientos invasivos (catéteres vasculares, dispositivos intracardiacos, etc), principal condición de riesgo presente en nuestra serie.
La antibioticoterapia empírica usada en nuestra serie difiere de la recomendada en guías 8; el uso de antibióticos de amplio espectro como primera línea fue el más frecuente, esto puede deberse a la condición más crítica de los pacientes o a la mayor frecuencia de factores de riesgo para gérmenes resistentes en los pacientes tratados; datos que no fueron evaluados en nuestra serie, pero que cuyo estudio es clave con el propósito de fomentar el uso racional de antibióticos en cualquier institución.
Las endocarditis infecciosa de válvulas protésicas en nuestra serie fueron causadas por S. aureus y sólo una de ellas recibió el esquema completo de antibioticoterapia recomendada por las guías actuales 8. El segundo paciente no recibió rifampicina asociada. Todos los S. aureus aislados fueron sensibles a meticilina y sólo el 54.6% fue desescalonado a oxacilina posterior a cultivo. Todo esto podría indicar la necesidad de socialización de manejo en los diferentes contextos de endocarditis infecciosa y la generación de conciencia de desescalonar antibiótico cuando la sensibilidad lo permita.
La complicación más frecuente fue la insuficiencia de la válvula afectada (55.9%), síntomas de falla cardiaca y eventos embólicos (14.7%), acorde con la literatura que informa la complicación cardiaca como la más común, seguida de eventos neurológicos 23,24.
En nuestra serie el porcentaje de pacientes llevados a cirugía fue menor 29.3%, ya que en la mayoría de los estudios la mitad de los pacientes con endocarditis infecciosa precisan tratamiento quirúrgico debido a complicaciones graves 8,23. Esta frecuencia menor de complicaciones graves que requerían manejo quirúrgico, podría explicar la mortalidad intrahospitalaria baja (8.8%), con respecto a la que ha sido reportada de manera estable en los últimos años en la literatura (15-20%) 6.
Si bien esta serie incluyó 34 pacientes en un periodo de cuatro años en un hospital de cuarto nivel, esta es una frecuencia comparable o mayor a la reportada por otras series, como la de Senior en la que se incluyeron 92 pacientes en un periodo mayor (11 años) y a partir de tres centros de referencia. Los tamaños de estas series se explican por la baja prevalencia de la endocarditis infecciosa. Como en las series de casos, las principales debilidades de este estudio se relacionan con posibles sesgos en la información porque la recolección de la misma se realizó de manera retrospectiva; aun así, la medición objetiva de la mayoría de los desenlaces puede disminuir la ocurrencia del mismo
Agradecimientos
Los autores agradecen a Isabella Yáñez Mora y Santiago Villareal Velásquez quienes apoyaron al grupo de investigación con la revisión de historias clínicas y recolección de datos
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Recibido: 30 de Mayo de 2018; Aprobado: 29 de Octubre de 2019
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