Introducción

Las infecciones son la segunda causa de muerte en los pacientes con trasplante de órgano sólido en los tres primeros años ¹. La incidencia varía de 3-50 de cada 100 pacientes dependiendo de la profilaxis antiviral ^1-3. La infección por HSV tipo 1 es debida en su mayoría a la reactivación del virus, el cual se replica en las mucosas oral y genital, es transportado a ganglios regionales donde establece latencia y raramente se presenta por transmisión del donante a receptor ^2,4,5. Una de las razones asociadas a la reactivación del HSV tipo 1 en los pacientes trasplantados, es el manejo con micofenolato mofetil, muromonab CD3 (OKT3), alemtuzumab o medicamentos con una importante depleción en las células T ⁴.

Las manifestaciones clínicas de la infección por HSV tipo 1 en general son el compromiso mucocutáneo, herpes labial; el compromiso visceral, en forma de hepatitis, esofagitis, neumonía, ceguera corneal, herpes neonatal y mucho menos frecuente la encefalitis, en el cual los pacientes pueden debutar con síndrome convulsivo, fiebre, cefalea, afasia, letargia, confusión y déficit focal que refleja la inflamación en el lóbulo temporal y la superficie orbital de lóbulo frontal y los pacientes pueden quedar con trastorno convulsivo permanente, alteración de la consciencia o déficit motor ^2,3,6,7. En un 10%, los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales y un deterioro del estado mental ⁵.

Para su diagnóstico neurológico, se cuenta con el estudio de líquido cefalorraquídeo, electroencefalograma (EEG) y neuroimágenes. En el primero, se puede encontrar aumento en la presión de apertura, en el conteo de células en más de 90% de los pacientes; la pleocitosis típicamente es de predominio mononuclear con una media de 200 células/mm³, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico; aumento en número de proteínas y la glucosa suele ser normal y en el cultivo del líquido raramente aísla el virus, la prueba de oro estándar es la detección del ADN del HSV tipo I por PCR en el LCR ^2,4,7. El EEG en pacientes con HSV muestra en algunos complejos de onda aguda y onda lenta ².

En la tomografía axial computarizada (TAC) se pueden apreciar lesiones hipodensas en regiones temporales mediales y ganglios basales, edema y efecto de masa en 80% de los casos. En la resonancia magnética (RNM) se revela una disminución de señal en T1 y un aumento de señal en T2 orbitofrontal y lóbulos temporales mediales ².

El manejo recomendado es con aciclovir IV 10 mg/kg cada ocho horas por 21 días en pacientes adultos ⁴. En casos de resistencia al aciclovir puede tratarse con foscarnet, otro tipo de terapias aún se encuentran en investigación ⁴.

Caso clínico

Hombre de 56 años, procedente de Montería (Córdoba), ganadero, con antecedente de enfermedad renal crónica (ERC) de causa no clara y trasplante renal de donante cadavérico en julio del 2006. El donante, presentó muerte encefálica por trauma craneoencefálico (TCE), con perfil infeccioso negativo, sin pruebas serológicas para HSV tipo 1 o 2 de acuerdo con la normatividad nacional del 2004 ⁸.

El esquema de inducción fue con inmunoglobulina de conejo y la inmunosupresión de mantenimiento desde el momento del trasplante con tacrolimus XL 5 mg/día; alcanzando niveles entre 2.8 ng/mL (el valor más bajo) y 5.3 (el valor más alto) con sus respectivos ajustes y ácido micofenólico 1440 mg/día (a este medicamento no se le realiza monitorización con niveles en el país). En el año 2014, cursó con rechazo celular agudo IA según los criterios BANFF del 2013 ⁹, para lo cual recibió manejo con metilprednisolona, y requirió administración de inmunoglobulina de conejo. En agosto de 2016 se documentó nefropatía crónica del injerto.

En septiembre del 2018 ingresa a urgencias por cuadro de diarrea crónica agudizada de una semana evolución con 10 episodios de deposiciones liquidas al día, sin sangre, ni moco, afebril, no emesis. En la revisión por sistemas, refirió pérdida de 4 kg en el último mes.

Al examen físico, con mucosa oral seca, palidez generalizada, taquicárdico 123 latidos/minuto, presión arterial (PA) 145/85 mmHg, temperatura 36.7°C, IMC de 35.71 Kg/m², saturación 96% con fracción inspirada de oxígeno en 21%, abdomen se palpaba el injerto en fosa iliaca derecha, extremidades sin edemas y al examen neurológico alerta, consciente, orientado sin déficit aparente.

Los paraclínicos de ingreso mostraron hemograma sin leucocitosis, anemia normocítica, normocrómica, potasio normal, creatinina de 3.73 mg/dL (creatinina basal de 1.6 mg/dL).

Durante las primeras 24 horas de estancia presenta episodio convulsivo tonicoclónico con estado pos-ictal prolongado, estupor, Glasgow 9-10 persistente y requiere intubación orotraqueal, benzodiacepinas e inicio de manejo antibiótico de amplio espectro (meropenem y vancomicina), se decide la suspensión de la inmunosupresión dada la severidad del cuadro y manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI). En el estado posictal presenta crisis hipertensiva, acidosis metabólica severa, hiperlactatemia, ascenso de creatinina a 6.03 mg/dL, nitrógeno ureico (BUN) 69.6 mg/dL, hemograma con leucocitosis (12 320/mm³), linfopenia (7.8%) y electrolitos normales. Los hemocultivos, coproscópicos y urocultivo fueron negativos. Se toma radiografía de tórax con cardiomegalia y TAC abdominopélvico sugestivo de íleo. Se estudia carga viral para citomegalovirus (CMV) que es negativa y biopsia renal con glomerulopatía del injerto, sin rechazo. En la TAC de cráneo simple presenta aumento ligero y heterogéneo óseo que podría relacionarse con hiperparatiroidismo. En las posteriores 92 horas, el paciente presenta evolución clínica tórpida permaneciendo en estatus convulsivo a pesar del manejo anticonvulsivante y requiriendo terapia de reemplazo renal continua.

Se consideran como diagnósticos diferenciales sepsis de origen gastrointestinal, neuroinfección, toxicidad por inmunosupresores (a pesar de que los niveles de tacrolimus siempre estuvieron en rangos normales a bajos, en el país no contamos con la medición de nivel de micofenolato en la clínica que pudieran sugerirnos dosis alta del medicamento) y encefalopatía hipóxica versus epilepsia estructural.

Se lleva a cabo RNM cerebral con discreta restricción cortical en la ínsula izquierda y en el tercio posterior del giro del cíngulo ipsilateral (Figura 1), como diagnóstico diferencial se plantea encefalitis autoinmune, con anticuerpos antinucleares, anti-DNA y anticuerpos extractables negativos.

Figura 1 Evolución de lesión insular izquierda en la RNM cerebral . Panel A. Discreta restricción cortical y engrosamiento en la secuencia difusión en la ínsula izquierda y el tercio posterior del giro del cíngulo ipsilateral en la primera RNM cerebral del caso. Panel B . Aumento de la señal en la ínsula izquierda y el tercio posterior del giro del cíngulo ipsilateral con borramiento en el día 4 en RNM cerebral control. Departamento de Imágenes Diagnósticas. 

Se realiza punción lumbar (PL) y estudio del LCR en el cual se sospecha encefalitis de etiología viral por presentar hiperproteinorraquia, hiperglucorraquia, pleocitosis (Tabla 1). Se reporta cultivo para micobacterium, cryptococcus y tinta china que junto con adenosín de aminasa (ADA) del LCR son negativos.

Tabla 1 Examen de LCR obtenido en PL. 

Ante la persistencia del deterioro neurológico se realiza EEG en el cual se registra crisis convulsivas y se decide realizar nueva PL con FilmArray de LCR que a las cuatro horas reportó PCR positiva para HSV tipo 1 consolidando el diagnóstico de encefalitis por HSV tipo 1, se inició manejo con aciclovir ajustado a función renal 6 mg/kg/día para una dosis de 600 mg/día IV por 21 días. A los siete días de tratamiento el paciente presenta mejoría de síntomas neurológicos, se reinicia la inmunosupresión, realiza rehabilitación multidisciplinaria y a los 21 días de tratamiento egresa del hospital.

En el seguimiento y completadas 12 semanas de haber ocurrido la lesión renal aguda el paciente continúa requiriendo hemodiálisis, no se documentan secuelas neurológicas y se inicia de estudio para retrasplante renal.

Discusión

La familia de los virus herpes es la responsable de la mayor parte de las infecciones virales en pacientes trasplantados ⁶. La incidencia estimada de encefalitis por HSV es de 2-4 casos anuales por millón, siendo el HSV 1 responsable de la mayor parte de dichas encefalitis ⁶. En la literatura se han reportado 4 casos de encefalitis por HSV tipo 1 (Tabla 2); un paciente con trasplante hepático quien presentó encefalitis por HSV tipo 1 y coinfección con aspergilosis quien fallece ¹⁰, los otros tres pacientes remiten tras la terapia con aciclovir, uno de los casos con secuela neurológica ^6,10-12.

Tabla 2 Casos reportados en la literatura actual sobre encefalitis por HSV tipo I^6,10-12. 

La profilaxis antiviral en trasplante ha reducido hasta 70% la incidencia de encefalitis por HSV tipo 1, con el uso de profilaxis con ganciclovir y valganciclovir ⁵. En un meta-análisis, que incluyó nueve estudios con 1483 pacientes trasplantados la reducción de la incidencia de infecciones por HSV o Herpes zostervirus (HZV) fue significativa con profilaxis con valganciclovir o ganciclovir versus placebo ¹³. El paciente en discusión recibió profilaxis anti-CMV con valganciclovir por 90 días en el postrasplante inmediato.

Las enfermedades del sistema nervioso central asociadas al virus herpes incluyen encefalitis/mielitis y desorden linfoproliferativo en el postrasplante (PTLD). El diagnóstico de encefalitis por herpes virus de acuerdo a los criterios internacionales incluyen: 1) signos o síntomas neurológicos; 2) un ADN-virus positivo en LCR; 3) cambios inflamatorios en neuroimágenes; 4) ausencia de otra evidencia etiológica o enfermedades establecidas ¹⁴.

Aunque la diarrea por HSV tipo 1 no es frecuente, el micofenolato sí ha sido asociado con cuadros diarreicos persistentes en pacientes con trasplante renal hasta en 38.5%. Los pacientes con este inmunosupresor tienen 1.5 veces mayor riesgo de síntomas gastrointestinales ¹⁵.

Los métodos diagnósticos disponibles actualmente son en su mayoría inexactos, exceptuando la PCR en el LCR que detecta el HSV tipo 1 presentando sensibilidad = 100%, especificidad = 99.9 %, valor predictivo negativo (VPN) = 100% y valor predictivo positivo (VPP) = 91.7% ^2,16,17. Exámenes como serologías y cultivos frecuentemente son negativos y pueden no son útiles en el diagnóstico ^6,10. Todos los casos consultados, fueron diagnosticados por la detección del virus en la PCR del LCR ^5,10-12.

Un tópico de gran importancia de acuerdo con las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes),en infecciones consideradas graves es reducir o retirar el esquema de inmunosupresión para reducir el riesgo de infección diseminada, aunque esto pueda aumentar las posibilidades de rechazo en el injerto ^18,19. En el paciente se aplicó la anterior consideración, sin embargo, no cursó con rechazo, pero tampoco hubo recuperación de la función renal.

A nivel mundial existe una transición epidemiológica de la transmisión del HSV tipo 1, muy bien documentada especialmente en países de occidente; para este fin la Organización Mundial de la Salud, está encabezando esfuerzos para acelerar el desarrollo de vacunas ^3,20. La encefalitis por HSV tipo 1 en los pacientes con trasplante renal es una infección viral que debe ser diagnosticada rápidamente e iniciarse el manejo temprano ¹². Las limitaciones en el diagnóstico temprano del agente microbiológico pueden generar secuelas neurológicas y compromiso del injerto renal ^4,12,21,22.

En resumen, es un caso poco frecuente de encefalitis HSV, a los 12 años de trasplante renal que evolucionó de manera satisfactoria con aciclovir desde el punto de vista neurológico.