Dignidad

Según este principio, todas las personas están dotadas de un valor moral intrínseco, por lo cual no pueden ser cosificadas ni usadas como medio, pues constituyen fines en sí mismas. La dignidad de la persona incluye también la dignidad póstuma del cuerpo (cadáver), el cual no puede ser ultrajado, mutilado ni instrumentalizado en contra de las voluntades expresadas en vida por la persona ⁷.

Equidad

Principio material de la justicia distributiva que propone la distribución de bienes, recursos y servicios conforme a la necesidad, según la regla de la justa oportunidad y la imparcialidad.

No discriminación

Principio relativo a la justicia, según el cual todas las personas deben ser consideradas en igualdad de oportunidades para acceder como sujetos de derechos al goce de bienes, recursos y servicios. No se podrá privar a una persona de la atención requerida en razón de su edad, nacionalidad, diversidad funcional, "utilidad social", entre otros.

Autonomía

Principio relativo a la capacidad de las personas, en tanto agentes morales, de elegir un conjunto de principios en torno a los cuales asumir un proyecto de vida. Según este principio, las personas tienen la capacidad para tomar decisiones libres, acorde con sus valores y preferencias, en el contexto de una sociedad con aspiraciones pluralistas, y dentro de los límites que imponen los derechos de terceros y el bien común.

Beneficencia

Principio equivalente al mejor interés del paciente, a la noción de vida buena (calidad de vida) que cada persona elige en términos de sus valores y preferencias, en el contexto de una sociedad con aspiraciones pluralistas.

No maleficencia

Este principio ratifica la obligación moral de prevenir el daño a terceros mediante la adecuación de la conducta profesional a las buenas prácticas clínicas y las medidas de prevención y seguridad de los pacientes.

Proporcionalidad

Principio que articula las obligaciones de beneficencia y no maleficencia, la relación entre medios y resultados previsibles, y entre derechos individuales y obligaciones colectivas ⁸.

Utilidad

Principio que define la moralidad de las acciones conforme a su relación con el bienestar de personas y comunidades, procurando lograr el máximo beneficio general al menor costo posible ⁵.

Reciprocidad

Este principio se entiende, en este contexto, como la retribución apropiada y proporcional que se reconoce a quienes asumen un riesgo moral superior al riesgo general ⁵.

Solidaridad

Principio o deber de asistencia mutua a partir del reconocimiento de la interdependencia de los agentes morales. Este principio, que exige a diferencia de los deberes de la justicia distributiva, no remite a la relación entre Estado e individuos, sino que emerge de los propios agentes ⁵.

Transparencia

Este principio formal exige que los protocolos de asignación de recursos escasos deben ser públicos y que sus reglas sean deliberadas y validadas por todas las partes interesadas (equidad procedimental).

La necesidad del triaje

En esta situación de desproporción entre la demanda y las posibilidades para atender con éxito a los pacientes, los protocolos de triaje son un indicador de la adecuada preparación que tiene una institución frente a circunstancias catastróficas. Al mismo tiempo, se constituyen en instrumentos que apoyan la toma de decisiones difíciles para casos individuales. Estos protocolos deben reflejar la perspectiva moral de la comunidad, así como los estándares éticos y clínicos ⁹.

El triaje es una herramienta que intenta establecer un orden razonable de acceso a un recurso médico escaso. En el contexto de un desequilibrio entre oferta y demanda de recursos y servicios, sugerimos que las instituciones deben prepararse para esta situación por medio del diseño de protocolos de triaje que precisan de constante revisión y actualización, con base en el comportamiento de la epidemia, la disponibilidad de recursos y principios orientadores de justicia distributiva ^10,11.

El diseño de un protocolo específico de triaje puede estar a cargo de un comité, así como las decisiones sobre la racionalización de recursos para casos particulares, constituido a su vez por un subcomité que postule el protocolo de triaje, y otro que evalúe retrospectivamente los resultados del mismo ¹². Es recomendable que estos comités colegiados estén conformados por especialistas en cuidados críticos, paliativistas y bioeticistas clínicos y que sus decisiones sean transmitidas tanto al personal asistencial como a los pacientes y familiares. Esto reducirá los malentendidos y protegerá la relación médico-paciente, al canalizar los sentimientos negativos de estas decisiones ¹³. Por tanto, la presión a la que se ven sometidos los médicos en estas situaciones se aliviará al distribuir la responsabilidad de las decisiones en varias personas o en la institución misma como respaldo ¹.

Los protocolos de triaje "deben buscar responder a las siguientes circunstancias: (i) Nivel de cuidado requerido, (ii) Inicio de soporte vital, (iii) Retiro del soporte vital y al (iv) Inicio de medidas paliativas en caso de no iniciar o retirar el soporte vital" ¹.

De igual manera, las decisiones clínicas se deben registrar en la historia clínica, junto con la constante previsión de la distribución de recursos para cada caso según su evolución, y el diálogo sobre las voluntades anticipadas y las decisiones al final de la vida. Estos son factores fundamentales que demostrarán y preservarán para todas las partes involucradas, los principios de proporcionalidad y justicia distributiva en esta situación excepcional.

Criterios éticos para el acceso a SVA en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2.

El propósito fundamental del cuidado crítico es maximizar el número de vidas salvadas, en función de criterios como supervivencia, calidad de vida y funcionalidad. La UCI es un recurso escaso, costoso y altamente tecnificado que debe reservarse para aquellos pacientes que tienen posibilidades razonables de recuperación, y no debe asignarse a pacientes cuyo pronóstico no será modificado con el ingreso, y que no requieran la monitorización continua o las intervenciones exclusivas del cuidado crítico.

En este escenario es fundamental garantizar de forma pública y demostrable que únicamente se acudirá a los criterios de priorización cuando se hayan agotado todas las posibilidades razonables para disponer de los recursos asistenciales necesarios. Se debe considerar, al momento de distribuir los recursos sanitarios, a la totalidad de pacientes que pueden requerirlos, afectados o no por la COVID-19, con el fin de no convertir a estos últimos en víctimas invisibles de la pandemia, quienes sufrirán las consecuencias de la postergación de intervenciones médicas y de la continuidad en tratamientos para condiciones crónicas.

Este conflicto de obligación por la escasez de recursos lo describe el informe del Ministerio de Sanidad Español, como "la tensión entre utilitarismo (obtener el máximo beneficio respecto a los pacientes atendidos y salvados en comparación con los postergados) y humanitarismo (toda persona en estado de máxima gravedad merece recibir el tratamiento vital que corresponda)" ¹⁴.

De los criterios de priorización de la atención que se han sugerido en la documentación revisada hay algunos que consideramos inconvenientes, como son: la edad como criterio aislado, el orden de llegada, la supervivencia libre de discapacidad y la utilidad o valor social, dado que constituyen juicios de valor sujetos al prejuicio individual y refuerzan representaciones sociales negativas frente a poblaciones en condición de vulnerabilidad.

En algunos países se ha optado por limitar el ingreso a UCI de personas mayores (65, 70, 80 años, en ciertos casos). Si bien los años de vida ganados y el cumplimiento del ciclo vital son variables relevantes ¹², la edad como dato aislado es un criterio insuficiente sin la consideración de otros factores médicos y pronósticos ¹⁵ que favorece una discriminación injustificada basada en la edad cronológica ¹⁶.

De igual forma, tampoco son recomendables criterios genéricos de ingreso, como "el paciente más grave" (sickest first),dado que, en algunos de ellos, esto implicaría escenarios de extralimitación del esfuerzo terapéutico, o el "orden de llegada" (first come/first served),que podría incidir en la atención de pacientes de menor gravedad y escasa posibilidad de supervivencia o postergar a aquellos que han tenido que superar mayores barreras para el acceso ¹⁷.

Tampoco son moralmente justificables criterios como el valor o la utilidad social, dado que pueden constituir juicios arbitrarios de valor a partir de categorías discriminatorias como género, raza o clase ¹⁸. Así mismo, no es aceptable el concepto de "supervivencia libre de discapacidad", pues su carácter ambiguo y éticamente discutible podría promover prácticas discriminatorias contra personas en condición de diversidad funcional. Por tanto, tal y como afirman White y Lo: "La exclusión categórica de grupos genéricos de pacientes de la posibilidad de recibir ventilación mecánica es éticamente problemática" ¹⁹.

Los criterios recomendables deben ser objetivos y de público conocimiento. Para ello es necesario, en primer lugar, realizar una evaluación integral de los pacientes de sus parámetros clínicos y pronósticos, para establecer desde el principio de proporcionalidad la intensidad de las intervenciones médicas ¹⁸. La evaluación debe combinar los siguientes factores:

Para precisar estas variables, White y colaboradores ¹⁷, proponen la siguiente escala:

Según esta escala, a mayor probabilidad de supervivencia a corto plazo, menor número de comorbilidades y menor edad, se justifica una mayor intensidad terapéutica. La definición de la intensidad terapéutica en este contexto debe incorporar escalas específicas de puntuación de gravedad (p. Ej. APACHE, SAPS, MPMO), escalas pronósticas de funcionalidad (p. ej. Karnofsky, Barthel, etc.), índices de comorbilidad (Charlson) ²², escalas de fragilidad y criterios específicos de ingreso a UCI en pacientes con neumonía ²³, entre otras ²⁴.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ¹⁵ propone una clasificación de prioridades para el uso de los recursos de cuidado intensivo:

Es recomendable que, si un médico decide no tener en cuenta estos criterios, y selecciona un paciente con prioridad 3 y 4 para cuidado intensivo, su decisión debe ser considerada como excepcional, será colegiada, pública y sujeta a posterior rendición de cuentas.

Ensegundo lugar,y una vez clasificados los pacientes-candidatos para ingresar a UCI, se deberá profundizar en la información biopsicosocial de su historia clínica, sus necesidades, preferencias y valores, para actuar acorde con el principio de beneficencia, que interpreta el mejor interés del paciente desde el ejercicio de la autonomía.

Entercer lugar,de forma complementaria y continua, será necesario que se evalúe permanentemente si los pacientes ya ingresados en UCI, dada la evolución de la enfermedad, son candidatos para la AET, entendida como "el ajuste de los tratamientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la persona cuando ésta padece una enfermedad incurable avanzada, degenerativa o irreversible, o enfermedad terminal, cuando éstos no cumplen con los principios de proporcionalidad terapéutica no sirven al mejor interés de la persona y no representan una vida digna para esta" ²⁶, instaurando cuidado paliativo efectivo y liberando los recursos para otros pacientes. Se debe señalar que la determinación de la futilidad o desproporción de una medida de cuidado le corresponde al equipo de salud, y por lo tanto no requiere del consentimiento informado del paciente o su representante y que es igualmente ético no iniciar o retirar las distintas medidas y que los criterios de AET deben ser claros desde el ingreso para el paciente, familiares y equipo asistencial ¹.

La AET debe diferenciarse del rechazo terapéutico, también denominado desistimiento, que consiste en la decisión libre e informada por la cual una persona objeta una acción médica indicada desde el punto de vista de laLex Artiso la evidencia científica.

Los trabajadores de la salud o personas que realizan servicios críticos para la sociedad (como policías o bomberos), dado que asumen un riesgo superior al general, pueden ser priorizados desde el principio de reciprocidad, en cuanto a la realización de pruebas diagnósticas, SVA, vacunas, elementos de protección personal y tratamiento médico con la intención que retornen rápidamente y en el mejor estado posible a sus actividades, con lo que se favorece de forma positiva y directa a la sociedad. El criterio de reciprocidad no es aplicable por razones de poder, riqueza, política o fama. Esta postura que no es unánimemente respaldada, la comparten el Comité de Bioética de España ¹⁶, así como la "Guía para la gestión de aspectos éticos en brotes de enfermedades infecciosas" publicado por la OMS ⁴. En relación con niños, niñas y adolescentes se deben aplicar los principios del interés superior y de prevalencia de derechos, por lo cual su atención es prioritaria frente a otros actores en la sociedad ¹⁶.

Es claro que, en circunstancias habituales, son los médicos tratantes, con el apoyo de otros miembros del equipo de cuidado, quienes asumen las decisiones sobre el acceso a recursos sanitarios y la AET. Estas decisiones deben estar soportadas en evidencia científica y se registran en la historia clínica. Sin embargo, en estas situaciones extremas en las que se presentan conflictos de obligación existen distintas posturas respecto a cómo debería tomarse la decisión. Algunos abogan porque sea el médico tratante, otros un comitéad hocde facultativos, o que se consulte a comités de ética o a los servicios de bioética hospitalaria. Sin embargo, se debe reconocer que en situaciones de saturación esto será más difícil y por tanto el equipo de cuidado directo, con el apoyo de protocolos institucionales serán los que generalmente deban tomar la decisión. Esta forma de proceder es respetuosa del derecho a la autonomía profesional.

Las decisiones de asignar recursos escasos, así cuenten con el respaldo de protocolos y equipos interdisciplinarios, pueden afectar a los profesionales que las toman. Debido a las implicaciones humanas que tienen estas decisiones, las personas involucradas en las mismas deben tener acceso a servicio de apoyo psicológico y orientación psicoterapéutica. Desde un principio se debe dejar claro que el triaje, las decisiones de no suministro de recursos y la AET, si se ajustan a laLex artisy están enfocadas en el bien común, no son conductas que generen reproche jurídico.

El Consejo Nacional de Bioética de Colombia "recomienda a las instituciones fortalecer los comités de ética hospitalaria propios o de otras instituciones, bajo un sistema de consultas y alertas tempranas, que les facilite la toma de decisiones atendiendo el respeto a la dignidad y los derechos humanos" ²⁷.

Derecho a la toma de decisiones autónoma, libre e informada

Las personas, o quienes las representen válidamente ante la ley, tienen el derecho a la toma de decisiones libre, informada y autónoma, la cual se materializa en el proceso de consentimiento informado ²⁶. Dado el contexto de la atención en la pandemia, es previsible que algunos pacientes no puedan tomar decisiones por sí mismos y que incluso no sea posible contactar a su representante. En estos casos el médico debe tomar decisiones en el mejor interés del paciente (sus derechos fundamentales), dejando constancia en la historia clínica.

La jurisprudencia y la regulación colombiana reconoce excepciones al deber de informar y de solicitar la voluntad jurídica de los pacientes como son: estado mental del paciente en ausencia de parientes; situación de urgencia o emergencia; cuando el paciente ha sido sometido en forma reiterativa al mismo procedimiento y está familiarizado con él ; cuando el paciente renuncia a este derecho, y el privilegio terapéutico, entre otros; sin embargo, éstas son situaciones excepcionales, y no la regla ²⁸.

Conocer los valores y preferencias del paciente resulta de especial valor para el equipo de cuidado al momento de tomar decisiones. En este orden de ideas, son especialmente útiles los documentos de voluntades anticipadas (DVA) que, si bien están reglamentados en Colombia mediante la Resolución 2665 de 2018 ²⁹, lamentablemente no están tan difundidas como sería deseable.

Los DVA "pueden ser diligenciados por personas capaces legalmente y competentes y también los adolescentes entre 14 y 18 años aquejados de enfermedades crónicas o en fase terminal, de conformidad con la Ley 1733 de 2014" ²⁹.

El médico tratante tiene el deber de preguntar al momento del ingreso si el paciente cuenta con un DVA y, de no ser así, propender porque el paciente la formalice, mediante los dos mecanismos más fácilmente accesibles en el ámbito hospitalario, como son:

Es fundamental hacer esto antes de que se deteriore el estado del paciente y no sea competente para exteriorizar su voluntad. Si bien algunas instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) ya cuentan con formatos de DVA anexos a la historia clínica, éstos se pueden encontrar en las páginas del Ministerio de Salud y Protección Social ³⁰ o de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente de Colombia ³¹. Es necesario señalar que los DVA son consentimientos directos proyectados en el tiempo, los cuales deben ser respetados por los familiares y el equipo de cuidado.

Cabe anotar que "son admisibles las declaraciones de la voluntad anticipada expresadas en videos o audios y otros medios tecnológicos, así como a través de lenguajes alternativos de comunicación" ³¹, este hecho es de especial relevancia dadas las medidas de bioseguridad que deben instaurarse en cuanto a fómites para evitar el contagio.

Derecho a morir dignamente.

Este derecho permite a las personas tomar decisiones al final de su vida imponiendo límites a terceros sobre lo que pueden o no hacer en relación con su vida, salud e integridad. Incluye la posibilidad de decidir sobre situaciones como: el ingreso a UCI, cuidado paliativo, AET, sedación paliativa o terminal, rechazo terapéutico, lugar de la muerte, apoyo religioso o espiritual, designación de un tercero para la toma de decisiones, participación en investigación, formalizar una voluntad anticipada, eutanasia en los casos de despenalización, entre otras.

Ante las decisiones de rechazo terapéutico o AET se debe garantizar el no abandono del paciente, así como un cuidado paliativo integral enfocado en el control de síntomas físicos, psicológicos y la atención al paciente y su familia.

En este sentido, es importante diseñar estrategias de acompañamiento para los familiares y de comunicación en el final de la vida, por ejemplo, mediante la utilización de dispositivos tecnológicos (tablets, teléfonos celulares), cuando esto sea posible, con el apoyo de profesionales en salud mental.

En este proceso se debe salvaguardar el derecho a la protección de datos personales de las personas, con las únicas restricciones que impliquen las medidas de salud pública transitorias.

Derecho a intentar (Right to try)

Este derecho alude a la posibilidad de intentar todas las "posibilidades científicas existentes" (Sentencia T-057 de 2015) para atender una situación desesperada, cuando se han agotado todas las opciones disponibles ¹⁸.

Ante la posibilidad de que los servicios de salud se saturen por los casos complicados de COVID-19, es razonable intentar estrategias extraordinarias, como el diseño de ventiladores mecánicos de crisis que pueden constituir un recurso invaluable en medio de esta emergencia sanitaria ¹⁸ (si bien su efectividad y seguridad deben ser verificadas y supervisadas) o estrategias implementadas en Italia, como son la impresión 3-D de partes de ventilador o adaptadores para que dos pacientes puedan usar simultáneamente un ventilador. Este derecho alude también a las actividades de investigación en el desarrollo de agentes antivirales y vacunas, respetando los principios de la ética en investigación, el marco normativo vigente y los derechos fundamentales de las personas participantes.

De igual forma, la formación de recurso humano en salud en habilidades de manejo de enfermedades respiratorias agudas y ventilación mecánica básica para no expertos, y la disposición de áreas alternativas para hospitalización de pacientes complicados, constituyen medidas razonables ante la crisis. La interpretación del artículo 7 de la Ley 23 de 1981 (Código de Ética Médica) permite inferir que en situación de emergencia un médico podrá atender pacientes por fuera de su especialidad de ser necesario, siempre que sus competencias se aseguren o se defina una vía de acompañamiento y supervisión por expertos.

ASCOFAME (Asociación Colombiana de Facultades de Medicina) realizó en el mes de abril el "curso virtual de entrenamiento básico en UCI con énfasis en manejo de COVID-19 para profesionales de la salud" en el que participaron 22 862 personas de Colombia y 1586 de otros países, apartes de este documento fueron empleados para la capacitación en los aspectos éticos (disponible en:http://virtual.ascofame.org.co/)

En este mismo orden de ideas se deben agilizar los procesos de importación o expedición de registro sanitario por parte de los entes reguladores o de control (v.g. INVIMA) de tecnologías para diagnóstico rápido, o el uso de medicamentos y técnicas experimentales, siempre que la premura no lleve a descuidar las buenas prácticas y el mejor estándar de cuidado.

El deber de salvaguardar o de apoyar y proteger a los trabajadores y a las poblaciones vulnerables

La debida protección al derecho a la vida y a la salud de los profesionales de la salud implica que las instituciones deben salvaguardar el bienestar de las personas involucradas en el cuidado de los pacientes y brindar las garantías necesarias de bioseguridad para evitar su contagio en el ámbito laboral. Los aprendices, estudiantes de medicina, y trabajadores de la salud deben ser reconocidos como poblaciones especialmente vulnerables, al igual que aquellos funcionarios mayores, con enfermedades crónicas o personas en condición de diversidad funcional ⁶.

Es importante promover esfuerzos pedagógicos y de sensibilización dirigidos a la comunidad a través de los medios de comunicación para evitar la estigmatización de los trabajadores de la salud por parte de los ciudadanos. Este fenómeno ya se constata en nuestro medio, donde se tienen dificultades para acceder a medios de transporte, áreas de suministro de alimentos y cuidados específicos de salud (no COVID-19), debido al temor general al contagio.

Se debe prever el daño psicológico que pueden experimentar los profesionales de la salud e instaurar medidas oportunas de intervención en el ámbito de la salud mental.