Introducción

La mielofibrosis primaria (MFP) es una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMPC) filadelfia negativa; la más reciente clasificación de la Organización Mundial de la Salud la ha subclasificado en estado prefibrótico y fibrótico, dada la necesidad de diferenciarla de trombocitemia esencial. La incidencia anual estimada para esta enfermedad es 0.5-1.5 casos por 100 000 personas, su prevalencia está en aumento debido al mejoramiento de su diagnóstico y la supervivencia ^1,2.

Al igual que las demás NMPC, la MFP se caracteriza por expansión clonal de células madres hematopoyéticas que conlleva a una producción descontrolada de células maduras, principalmente megacariocitos y granulocitos; una característica que diferencia esta entidad de las demás que componen el grupo es la fibrosis reactiva en médula ósea, con manifestaciones clínicas como anemia grave, esplenomegalia, trombosis y sangrado ³. Es importante mencionar que la fibrosis en médula ósea puede darse por causas diferentes a MFP, incluidos los estados de reactividad y entidades hematológicas como algunas leucemias agudas; en tales casos la mielofibrosis se denomina secundaria ⁴.

Un recurso diagnóstico que ha permitido diferenciar los tipos de mielofibrosis y esclarecer la patogénesis de las NMPC ha sido la detección de diferentes mutaciones ⁴, clasificadas en "drivers" y "otras mutaciones", éstas últimas relacionadas con pronóstico y evolución de la enfermedad. Las "mutaciones drivers" se utilizan como marcadores diagnósticos, para el caso de MFP se recomienda la detección de JAK2, CALR y MPL, siendo más relevante la primera ^1,4.

JAK2 es una proteína tipo Janus kinasa que participa en la vía de señalización JAK-STAT la cual regula diferentes procesos celulares como proliferación, diferenciación y apoptosis ^5,6. La alteración en JAK2 identificada en MFP es JAK2V617F, en la que una sustitución de aminoácidos genera un producto proteínico alterado responsable de la patogénesis de la enfermedad ^5,6.

Desde la identificación de JAK2 en MFP, el objetivo de varios estudios ha sido determinar su frecuencia, mostrando una elevada heterogeneidad, probablemente atribuible al tipo de población estudiada, así como a la variabilidad en los parámetros de validez diagnóstica de las pruebas empleadas para la detección del marcador. En tal sentido, se dispone de estudios con frecuencias tan bajas como de 14.3%, reportada por Jaradat en 2015, y tan altas como de 80.0 y 83.3% reportadas por Suzuki en 2007 y Park en 2013, respectivamente ^7-9.

Con base en estos antecedentes de investigación, el objetivo de esta revisión sistemática es metaanalizar la prevalencia de la mutación JAK2 en MFP y compararla según la técnica de detección.

Material y métodos

Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura con metaanálisis de medidas indirectas.

Protocolo de búsqueda y selección de estudios según la guía PRISMA Preferred reporting ítems for systematic reviews and meta-analyses ¹⁰

Identificación: se realizó una búsqueda sin limitaciones temporales en las bases de datos multidisciplinarias Medline, Pubmed, Scielo y Science direct para la cual se emplearon los términos primary myelofibrosis, JAK2, Chromosome Ph, Philadelphia chromosome, Philadelphia -Ph- chromosome, Philadelphia translocation y BCR ABL Negative. Cabe aclarar que la delimitación de la ventana de tiempo desde el 2007, se realizó a posteriori, con base en el estudio más antiguo hallado con el protocolo de revisión.

Tamización: se incluyeron los artículos que contenían los términos de búsqueda en título, resumen o palabras clave; y se eliminaron los títulos duplicados. Posteriormente se aplicaron como criterios de inclusión los estudios relacionados con el tema de interés (NMPC), investigaciones que reportaran la frecuencia de la mutación JAK2V617F en MFP, artículos originales y publicaciones en humanos o in vivo. Algunas sintaxis empleadas fueron: en Pubmed (((JAK2[Title/Abstract]) AND primary myelofibrosis[Title/Abstract]); chromosome ph[Title/Abstract]; BCR-ABL Negative[Title/Abstract]; en Science-Direct TITLE-ABSTR-KEY(BCR ABL Negative) or TITLE-ABSTR-KEY(Chromosome Ph OR Philadelphia chromosome OR Ph chromosome OR Philadelphia translocation); TITLE-ABSTR-KEY(BCR ABL Negative), y en Scielo (ti:((ab:(JAK2primary myelofibrosis)))).

Elección: en la siguiente fase se excluyeron los artículos con un bajo número de pacientes (series de diez o menos casos), estudios con información incompleta que no especificaron tipo de diagnóstico o no reportaron la frecuencia de la mutación, estudios experimentales o clínicos y estudios que evaluaron pruebas diagnósticas.

Inclusión: la caracterización de los estudios se realizó con extracción de las variables título, autores, tipo de estudio, tema principal del estudio, revista, año de publicación, primer autor, país de estudio, número de pacientes evaluados, frecuencia de la mutación JAK2V617F, técnica de detección de la mutación y descripción de los sujetos de estudio.

Análisis de reproducibilidad y evaluación de la calidad metodológica: se evaluó la reproducibilidad de la búsqueda de estudios y extracción de la información con dos investigadores que aplicaron el protocolo de manera independiente, resolviendo las discrepancias por consenso. La calidad metodológica se determinó con la guía STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology), cuyos criterios fueron aplicados por dos investigadores, con el fin de garantizar la reproducibilidad de esta fase.

Análisis de la información

Las variables de estudio se describieron con frecuencias absolutas y relativas, para el análisis de la frecuencia de la mutación JAK2V617F en MFP se realizó un metaanálisis de medidas indirectas según la técnica de detección (comparación de la prevalencia de la mutación según la técnica diagnóstica, pero a partir de estudios primarios que no hacen tal comparación, sino que reportaron la prevalencia de manera independiente por cada prueba de detección analizada), mediante la estimación de proporciones con su intervalo de confianza de 95% y Prueba Z (intervalos de confianza para la diferencia de proporciones).

Resultados

Se obtuvo un total de 12 845 estudios sin la aplicación de límites, los cuales se restringen a 1909 resultados con la búsqueda en título, resumen, palabra clave; se eliminaron 253 artículos duplicados, 1482 artículos por no cumplir con los criterios de inclusión y 145 que cumplían con los criterios de exclusión, finalmente se tomaron 29 estudios para la síntesis cualitativa y cuantitativa de la información (Figura 1).

Figura 1  Flujograma de búsqueda y selección de estudios  

Los estudios se publicaron entre 2007 y 2018, los países con el mayor número de estudios fueron Corea (n=5), Brasil (n=3) y China (n=3), el análisis por continente muestra que el mayor número de estudios provienen de Europa y Asia con 38% cada uno, seguido de América con 21% y finalmente África con 3%. En los estudios que reportaron la edad promedio de los sujetos ésta fue mayor a 45 años, y en la mayoría se emplearon criterios diagnósticos de la OMS (Tabla 1).

Todos los estudios presentaron excelente calidad metodológica, dado que cumplieron con más de 70% de los criterios de la guía STROBE; sin embargo, la mayoría no explicitaron los parámetros para estimar el tamaño de muestra, ni discutió las limitaciones o posibilidades de generalización de los resultados (Figura 2).

Figura 2  Evaluación de la calidad metodológica de los estudios  

Con base en la aplicación de AS-PCR las prevalencias de JAK2 oscilaron entre 33.3 y 71.4%; con PCR en tiempo real el rango estuvo entre 42.9 y 77.3%, con secuenciación de 14.3-57.4% y en ARMS de 36.4-83.3% (Figura 3). Dos estudios que utilizaron PCR-RFLP reportaron prevalencia de 72.7 y 40% ^32,32, en el estudio de Takata con SNP fue 36.4%, Vytrva con DHPLC 63.6%, Wu Z con HRM 58.0% y Misawa con ABC-PCR 53.8% ^34-37.

Figura 3 Prevalencia de JAK2 en los estudios que utilizaron PCR, secuenciación y ARMS. 

La prevalencia de JAK2 no presentó diferencias estadísticamente significativas según el tipo de prueba diagnóstica utilizada; con prevalencia de 64.6% (IC95%=54.7-74,6) usando ARMS en 99 pacientes; 57.3% (IC95%=47.2-67.3) con PCR en tiempo real con 103 pacientes; 51.2% (IC95%=44.1-58.3) en 205 pacientes evaluados con AS-PCR y 51.0% (IC95%=40.6-61.4) en 98 pacientes analizados mediante secuenciación (Figura 4). No obstante, se debe aclarar que al comparar los grupos con la prevalencia más alta y la más baja, el poder estadístico fue 77.5%, lo que daría cuenta de un error β alto demostrando la necesidad de aumentar el número de investigaciones y de pacientes por estudio en esta enfermedad.

Figura 4 Metaanálisis de medidas indirectas para la prevalencia de JAK2 según el uso de PCR, secuenciación y ARMS. 

Discusión

Los resultados de esta revisión con 29 estudios y 744 pacientes evidencian que la principal técnica empleada fue AS-PCR, las prevalencias de JAK2 con esta técnica oscilaron entre 33.3 y 71.4%; con PCR en tiempo real entre 42.9 y 77.3%, con secuenciación de 14.3-57.4% y en ARMS de 36.4-83.3%.

La mayoría de estudios se realizaron en Corea, Brasil y China, países con partidas presupuestales importantes en políticas de desarrollo e investigación ³⁸. En el caso de Sur América, se evidencia un desarrollo insuficiente en la búsqueda de mutaciones en los diferentes centros hematológicos, a pesar de que JAK2 se incluya como criterio mayor de diagnóstico en la actualización de la OMS del año 2016; lo que impide el establecimiento de un diagnóstico preciso de la enfermedad que podría evitar la confusión con otras causas de fibrosis medular, al tiempo que impide un estudio integral de la enfermedad ^1,39.

Las altas frecuencias encontradas para la mutación JAK2 en este estudio ponen de manifiesto la necesidad de migrar de los sistemas de pronóstico convencionales basados principalmente en características clínicas como IPSS (Internacional Prognostic Scoring System) y DIPSS (Dinamyc Internacional Prognostic Scoring System), hacia el uso de nuevos sistemas que permiten la estratificación de riesgo de los pacientes basado en su perfil genético, principalmente con la detección de la mutación JAK2 ^40-45.

En este orden de ideas, el bajo número de estudios en países latinoamericanos podría sugerir falta de adherencia a los criterios de puntuación pronóstica de los nuevos sistemas internacionales basados en características genéticas y moleculares como GIPSS (Genetically Inspired Prognostic Scoring System For Primary Myelofibrosis) y MIPSS (Mutation-Enhanced International Prognostic Scoring System) que permiten la estratificación precisa del riesgo de los pacientes, tanto al momento del diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad, en términos de supervivencia y riesgo de progresión a leucemia ^44,45.

Según la técnica utilizada, la prevalencia de las mutaciones en JAK2 no mostró una diferencia estadísticamente significativa, estos resultados pueden estar influenciados por un bajo poder estadístico (77.5%) producto del bajo número de estudios y pacientes analizados por cada una de las técnicas; incluso, al evaluar la calidad metodológica sólo el 17% describen cómo se llegó al tamaño de muestra, lo que afecta la estimación de la prevalencia. Esto puede estar sustentado en la dificultad para incluir pacientes con diagnóstico de MFP por su baja ocurrencia y búsqueda activa de casos a nivel mundial ⁴⁶. Esta situación podría mejorarse con el desarrollo de estudios multicéntricos que permiten la inclusión de un mayor número de pacientes y de esta manera, mejorar la estimación de la prevalencia o aumentar el poder estadístico de las comparaciones realizadas en diferentes subgrupos.

El sistema de mutación refractaria a la amplificación (ARMS) y la PCR alelo específica (AS PCR) son métodos simples para detectar mutaciones que involucran cambios de una sola base o pequeñas delecciones, ambos pueden tener alta sensibilidad incluso con muy baja cantidad de células mutadas; sin embargo, este parámetro puede ser afectado por el tipo de mutación y diseño correcto de los primeros ⁴⁷. Por su parte, la PCR en tiempo real es altamente sensible y específica con tiempos de procesamiento muy cortos, a diferencia de las metodologías descritas, permite una cuantificación reproducible del material genético; no obstante, esta técnica puede generar gran cantidad de datos inexactos cuando no se tiene un estricto control de calidad de las variables analíticas como la calidad de los estándares y la correcta selección del gen housekeeping⁴⁸.

La secuenciación es una técnica molecular que permite determinar con exactitud modificaciones específicas en secuencias génicas; sin embargo, a diferencia de las anteriores, su principal limitación, cuando se usa secuenciación de Sanger, es la baja sensibilidad analítica, y las altas concentraciones de ADN requeridas ⁴⁹.

En concordancia con estas características, y a pesar de que en este estudio no se hallaron diferencias entre las técnicas empleadas por el bajo poder estadístico de las comparaciones, es preciso recomendar el uso de metodologías de secuenciación diferentes a Sanger, con el fin de lograr mayor sensibilidad en la tamización genética de los pacientes con MFP.

Entre las limitaciones del presente estudio se encuentra el bajo tamaño de muestra de los estudios incluidos, lo que demuestra la necesidad de desarrollar nuevas investigaciones en el tema; además, por el número de estudios y pacientes en cada técnica no se desarrolló un meta-análisis con robustez en la evaluación estadística de la heterogeneidad, el sesgo de publicación o la sensibilidad de las medidas de resumen; esto podría guardar relación con las restricciones de idioma utilizados y las estrategias de búsqueda en cada fuente consultada. En este orden de ideas, estudios posteriores deberían mejorar la exhaustividad de selección de artículos en este campo mediante el aumento de los idiomas de búsqueda, ampliar el número de términos, de fuentes consultadas, entre otras estrategias que minimicen potenciales sesgos de selección.

Respecto a las técnicas empleadas en los diferentes estudios, la mayoría tienen alta sensibilidad; sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del grupo GEMFIN y la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, no se recomienda el uso de metodologías como la secuenciación tipo Sanger, pirosecuenciación y PCR-RFLP por tener una sensibilidad baja que está limitada a un alto número de clonas mutadas ⁵⁰.

Conclusión

Se evidenció una alta frecuencia de la mutación JAK2, demostrando que el diagnóstico de MFP no debe realizarse únicamente por características clínicas y hematológicas sino también por la búsqueda de marcadores moleculares específicos.