Introducción

En las últimas décadas, la población mundial ha experi mentado un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) ¹, como la obesidad, la hipertensión, la ateroesclerosis y diabetes mellitus tipo 2; calculándose 15 millones de muertes por año en personas entre 30 y 69 años, este hecho como consecuencia de la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables y el envejecimiento de la población aumentando la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV), representando así en la actualidad, la primera causa de fallecimiento a nivel mundial (70%).

En ese escenario la evaluación preoperatoria representa un reto, debido a que las complicaciones pulmonares son tan comunes y mórbidas como las complicaciones cardiacas, con una tasa de mortalidad elevada cercana a 50%, lo cual también lo evidencia los datos reportado por el programa nacional de mejora de la calidad quirúrgica (NSQIP), donde las complicaciones pulmonares posoperatorias obtuvieron un 6% ^2,3. Igualmente los eventos cardiovasculares requieren atención con el objeto de identificar grupos de riesgo, de bido a que se ha documentado una incidencia de 3%, como también se referencia al tromboembolismo venoso-TVP (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar), constitu yendo otra complicación con elevada morbimortalidad que afecta aproximadamente a uno de cada cuatro pacientes quirúrgicos generales intervenidos que no reciben medidas para su prevención ⁴. La embolia pulmonar es una de las causas prevenibles más comunes de muertes en el hospital después de una cirugía ⁵.

Ante las consideraciones anteriores, los médicos in volucrados en la evaluación preoperatoria tienen como fin detectar factores de riesgo que pueden aumentar las complicaciones de la cirugía por encima del valor inicial y proponer estrategias para reducirlo, para lo cual es necesario estratificar a los pacientes en función de los posibles eventos adversos perioperatorios en relación con las cardiovasculares están descritos los índices de Goldman, Detsky y Lee, en lo que respecta a la neumonía aunque no hay modelos de estratificación de riesgo pulmonar en cirugías generales vali dados hasta el momento, el American College of Physicians (ACP) adoptó algunas escalas de estimaciones del riesgo de complicaciones respiratorias específica y para la evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), la escala de Caprini es válida para pacientes quirúrgicos ^6-10.

La calculadora de riesgo quirúrgico del Programa Nacio nal de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Estadounidense de Cirujanos (ACS-NSQIP) es una herra mienta interactiva de riesgo publicada por primera vez en 2013 como un software en línea que solicita información sobre datos demográficos, estado funcional, comorbilidades y la clase de clasificación funcional de la Asociación Ame ricana de Anestesiología (ASA) ¹¹.

La importancia de este estudio radica que el Hospital Central del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Dr. Miguel Pérez Carreño, maneja un volumen alto de cirugías, el cual se ha visto limitado ante la crisis socioeconómica que afronta el país, motivo por lo cual consideramos la necesidad de comparar la calculadora ACS NSQIP con respecto a los índices estandarizados para riesgo de neumonía, cardiaco, y tromboembolismo venoso.

Material y métodos

Resultados

Datos epidemiológicos y condiciones médicas de los pacientes con cirugías no cardiacas

Se seleccionaron 98 pacientes (Figura 1), con una edad promedio de 55 años ± 14, donde el sexo femenino repre sentó 54.1 % (n = 53). El 62.2% (n = 61) de los pacientes tenía un IMC normal. En relación con la distribución del servicio quirúrgico predomino cirugía general con 73.5% (n = 72), así mismo la mayoría de las cirugías fueron electivas con 60.2% (n = 59). Con respecto a las escalas de riesgo preoperatorio el ASA catalogó al 59.2 % (n = 72) en clase II. El índice de LEE el rango más frecuente fue el II con 67.3% (n = 66). El 53% (n = 52) se estratificaron como muy alto riesgo para enfermedad tromboembólica según la escala Caprini. La escala de riesgo de neumonía de ACP utilizada para evaluar riesgo de complicaciones respiratorias, la clase predominante fue la II con una proporción de 40.8% (n = 40) (Tabla 1).

Figura 1 Flujograma de selección de pacientes quirúrgicos no cardiacos del Hospital del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño. 

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes quirúrgicos no cardíacos del Hospital del IVSS “Dr. Miguel Pérez Carreño”. 

Variables	Estadísticos n (%)
N	98 (%)
Edad (años) (*)	55 ± 14
Sexo
Femenino	53 (54.1)
Masculino	45 (45.9)
Índice de masa corporal (IMC)
Bajo peso	2 (2)
Normal	61 (62.2)
Sobrepeso	21 (21.4)
Obesidad	14 (14.3)
Servicio quirúrgico
Cirugía general	72 (73.5)
Traumatología	16 (16.3)
Neurocirugía	4 (4.1)
Urología	4 (4.1)
Ginecoobstetricia	2 (2)
Cirugía de emergencia
Sí	39 (39.8)
No	59 (60.2)
Clasificación ASA
I (paciente sano)	25(255)
II (enfermedad sistémica leve)	58 (59.2)
III (enfermedad sistémica grave)	15 (15.3)
Índice cardíaco Lee
Clase I	28 (28.6)
Clase II	66 (67.3)
Clase III	4 (4.1)
Escala de Caprini
Bajo	6 (6.1)
Moderado	8 (8.2)
Alto	32 (32.7)
Muy alto	52 (53.1)
Escala ACP
Clase I	33 (33.7)
Clase II	40 (40.8)
Clase III	25 (25.5)
IVSS: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Escala de American College of Physicians (ACP). (*) media ± desviación estándar. Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

El 91.8% (n = 90) de los pacientes en cuanto al estatus funcional se encontraba en dependientes. Las tres comorbi lidades más frecuentes encontradas fueron la hipertensión arterial 36.7% (n = 36), tabaquismo 17.3% (n = 17) y dia betes mellitus 10.2% (n = 10) (Tabla 2).

Tabla 2 Condiciones médicas de los pacientes quirúrgicos no cardíacos del Hospital del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño". 

Condiciones médicas	n	%
Estatus funcional
No dependiente	90	91.8
Parcialmente dependiente	7	7.1
Dependiente	1	1.0
Hipertensión arterial	36	36.7
Fumador t	17	17.3
Diabetes mellitus	10	10.2
Disnea	5	5.1
Esteroides*	2	2.0
Ascitis*	2	2.0
Cáncer diseminado	2	2.0
Insuficiencia cardiaca*	1	1.0
EPOC	1	1.0
Falla renal aguda II	1	1.0
*30 días previos. t 1 año previo. II >3mg/dL de creatinina. Fuente: preparado por los autores a partir de los resultados del estudio.

Evaluación del rendimiento de la calculadora ACS-NSQIP

Las curvas de característica operativa del receptor (ROC) se crearon para cada tipo de complicación. En el análisis general, sólo resultaron ser significativos los modelos de curva ROC de clasificación para neumonía (ABC: 0.695 IC 95% [0.54-0.85], p = 0.017) y complicaciones cardiacas (ABC: 0.739 IC 95% [0.55-0,93], p = 0.036). En lo que respecta a los estándares LEE y ACP no presentaron significancia estadística en la estimación de riesgo de com plicación cardiovascular y neumonía ROC, con valores de ABC: 0.560 IC 95% [0.37-0.75], p = 0.601 y ABC: 0.624 IC 95% [0.48-0.77], p = 0.140 respectivamente (Figuras 2-4). En los gráficos mencionados no se encuentra la curva de características operativas del receptor para el estándar de LEE. De estos, solo el tromboembolismo venoso tenía un intervalo de confianza estrecho, sin embargo, no resultó ser estadísticamente significativo para el ABC.

Figura 2 Curvas de característica operativa del receptor (ROC) para NSQIP neumonía y complicaciones de neumonía. 

Figura 3 Curvas de característica operativa del receptor (ROC) para NSQIP TVP y complicaciones de TVP. 

Figura 4 Curvas de característica operativa del receptor (ROC) para NSQIP cardiovascular y complicaciones cardiovasculares. 

Discusión

En este estudio se aplicó la calculadora ACS-NSQIP en comparación con las escalas LEE, Caprini y ACP, como característica de la muestra hubo más representatividad del sexo femenino, ubicado en la sexta década de la vida, encontrando que el servicio quirúrgico preponderante fue el de cirugía general, lo cual está en correspondencia con el estudio ¹² realizado en Caracas en el Hospital del IVSS Dr. Domingo Luciani; sin embargo, estos no son coincidentes con respecto a la edad y sexo de los pacientes descrito por Müller y colaboradores ¹³.

El estudio de Contreras M ¹⁴, demostró que la mayoría de sus pacientes se ubicaron en clase I del ASA, igualmente las tres primeras condiciones médicas descritas fueron la dislipidemia, caries y la obesidad, estos hallazgos difieren con los actuales resultados, donde demostramos que la clase II de ASA represento el mayor número de casos, y la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes corres pondieron a las tres entidades más frecuentes con respecto a las condiciones médicas de los pacientes, estos resultados pueden estar relacionado con el mayor promedio de edad del presente estudio.

La principal complicación posoperatoria obtenida, fue la neumonía con 60.9%, que va en consonancia con el estudio de Gupta S. y colaboradores ¹⁵, donde de 59 pacientes con complicaciones respiratorias posoperatorias, 48 (81.3%) presentaron neumonía. Sin embargo, su epidemiología varía ampliamente como lo demuestran Chughtai M. y colabora dores que reportó una incidencia de 0.97% ¹³. El estudio de Fernández E. y colaboradores, relaciono que los casos que presentaron complicaciones pulmonares tenían como factores de riesgos el tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, cirugía de mayor duración, hipotensión intraoperatoria, mayor administración de fluidoterapia, y transfusiones, cabe destacar que nuestros pacientes coincidían con la presencia de varios de estos factores. En cuanto a las complicaciones cardiovasculares estuvieron presentes en 7.2% de la cohorte, hallazgo semejante a la des crita en análisis previos que estimaron su aparición en 5.8% ¹⁶. Por otra parte, los estudios epidemiológicos demuestran que la incidencia de TVP sintomática posoperatoria se sitúa alrededor de 2% tras intervenciones consideradas de alto riesgo ¹⁷, hecho equiparable con el resultado alcanzado.

En cuanto, al rendimiento de la calculadora el análisis encontró asociaciones estadísticas entre las estimaciones de riesgo y la ocurrencia de eventos, para las categorías de complicaciones cardiacas y neumonía, incluso superior a los estándares respectivos índice LEE y ACP, se equipará con lo obtenido en el estudio de Edelstein y colaboradores ¹⁸ donde la calculadora ACS-NSQIP, predijo las compli caciones cardiacas (p<0.001) y neumonía (p <0.001). Caso contrario ocurrió con el tromboembolismo venoso donde la escala Caprini fue superior con ROC 0.620 (p = 0.735) en contraste con la calculadora ROC 0.586 (p = 0.631) no significativo probablemente asociada al escaso número de eventos, este resultado también es comparable con las conclusiones realizadas por Yap y colaboradores ¹⁹ los cuales evidenciaron que la calculadora ACS-NSQIP tenía buena capacidad de predicción para neumonía (AUC 0.93), mortalidad por todas las causas (AUC 0.89) y morbilidad (AUC 0.88); sin embargo para insuficiencia renal, retorno a cirugía, infección del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario y tromboembolia venosa su predicción era escasa a regular.

En cuanto a las limitaciones del estudio, podemos mencionar el tamaño de la muestra como resultado de los problemas que padece el sistema de salud venezolano que impacta en este tipo de servicios de salud, lo cual también pudo afectar el bajo volumen de eventos que probablemente comprometió el rendimiento de la calculadora ACS-NSQIP.

Conclusión

Consideramos que la calculadora (ACS-NSQIP), cons tituye una herramienta de riesgo de utilidad para predecir complicaciones posoperatorias como neumonía y eventos cardiovasculares. Sin embargo, se hace indispensable la realización de un estudio con mayor número de pacientes que permita detectar más eventos para validar aún más la capacidad de predicción de la calculadora en estas entidades e inclusive en la enfermedad tromboembólica venosa. Como debilidad del presente estudio podemos mencionar que no se realizó el cálculo muestral.

Financiamiento

El presente trabajo ha sido financiado por el Centro Biomédico de Investigación en Medicina Interna-CEBIMI.