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Acta Medica Colombiana
Print version ISSN 0120-2448
Acta Med Colomb vol.46 no.2 Bogotá Jan./June 2021 Epub Nov 19, 2021
https://doi.org/10.36104/amc.2021.1644
Trabajos originales
Ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
aPsiquiatra. Espe cialista en Epidemiología, Magíster en Salud sexual. Profesor Asociado Programa de Medi cina; Santa Marta (Colombia).
bInternista, Neumólogo. Profesor Asistente Programa de Medicina; Santa Marta (Colombia).
cPsicólogo. Especialista en Gerencia de los Servicios de Salud y Profesor Ocasional Programa de Psicología. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena. Santa Marta (Colombia).
Objetivo:
establecer algunas variables asociadas a ansiedad y depresión con importancia clínica en pacientes con EPOC de la consulta externa de Santa Marta, Colombia.
Marco de referencia:
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento crónico que afecta aproximadamente a una de cada diez personas de la población general colombiana. La EPOC con frecuencia se asocia a ansiedad y depresión. Sin embargo, es limitada la información sobre las variables asociadas a ansiedad y depresión en pacientes con EPOC.
Participantes:
se incluyeron pacientes adultos con EPOC. Los pacientes se clasificaron según la iniciativa GOLD y la evaluación combinada.
Mediciones:
la ansiedad y la depresión con importancia clínica se evaluaron con las versiones de 10 ítems de las escalas de Zung.
Resultados:
participaron 409 pacientes entre 40 y 102 años, media de 73.0 años (DE=10.2 años), 58.7% de sexo masculino, 88.8% casado (o en unión libre), 73.6% residentes en estrato bajo (I, II o III), 92.7% expuesto a cigarrillo o humo de leña (biomasa), 44.5% en GOLD 3 o 4, 22.2% clasificados en la evaluación combinada C o D, 19.1% presentaron ansiedad con importancia clínica y 27.9% depresión con importancia clínica. La ansiedad con importancia clínica mostró asociación significativa con la evaluación combinada C o D (OR= 2.08; IC95% 1.19-3.63) y sexo femenino (OR=1.80; IC95% 1.10-2.99) y la depresión con importancia clínica mostró relación significativa con sexo femenino (OR=2.35; IC95% 1.50-3.70) y la evaluación combinada C o D (OR=2.04; IC95% 1.22-3.42).
Conclusiones:
la prevalencia de ansiedad y depresión con importancia clínica es alta en pa cientes con EPOC. Ansiedad y depresión se asocian a sexo femenino y a la gravedad de la EPOC. Es necesario evaluar ansiedad y depresión en todos los pacientes con EPOC evaluados en consulta externa, particularmente, en mujeres y en pacientes clasificados C o D en la evaluación combinada. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI: https://doi.org/10.36104/amc.2021.1644).
Palabras clave: ansiedad; depresión; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; pacientes ambulatorios; estudios transversales
Objective:
to establish some variables associated with anxiety and depression with clinical importance in patients with COPD from the outpatient clinic in Santa Marta, Colombia.
Background:
chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic disease that affects approximately one in ten people in the general Colombian population. COPD is often associated with anxiety and depression. However, information on the variables associated with anxiety and depression in patients with COPD is limited.
Participants:
adult COPD patients were included. The patients were classified according to the GOLD initiative and the combined assessment.
Measurements:
clinically important anxiety and depression were assessed with the 10-item versions of the Zung scales.
Results:
409 patients between 40 and 102 years of age participated, mean of 73.0 years (SD=10.2 years), 58.7% male, 88.8% married (or in free union), 73.6% residents in low stratum (I, II or III), 92.7% exposed to cigarettes or wood smoke (biomass), 44.5% in GOLD 3 or 4, 22.2% classified in the combined evaluation C or D, 19.1% presented clinically significant anxiety and 27.9% clini cally significant depression. Clinically important anxiety showed a significant association with the combined assessment C or D (OR=2.08, 95%CI 1.19-3.63) and female sex (OR=1.80, 95%CI 1.10 2.99) and depression with clinical importance showed a significant relationship with female sex (OR=2.35, 95%CI 1.50-3.70) and the combined C or D evaluation (OR=2.04, 95%CI 1.22-3.42).
Conclusions:
The prevalence of clinically important anxiety and depression is high in COPD patients. Anxiety and depression are associated with female gender and the severity of COPD. Anxiety and depression must be evaluated in all patients with COPD evaluated in an outpatient clinic, particularly in women and in patients classified C or D in the combined evaluation. (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI: https://doi.org/10.36104/amc.2021.1644).
Key words: anxiety; depression; chronic obstructive pulmonary disease; outpatients; cross-sectional studies
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema médico crónico, con periodos de remisiones parciales y otros de exacerbaciones, que se caracteriza por reducción en el flujo de aire y aumento en la respuesta inflamatoria; estos cambios en la fisiología respiratoria se traducen en el contexto clínico en disnea, tos y expectoración 1. La EPOC afecta aproximadamente a una de cada diez personas de la población colombiana 2.
La prevalencia de ansiedad y depresión suelen ser altas en pacientes con patologías crónicas como la EPOC 3-8. En un meta-análisis se observó que los pacientes con EPOC presentaron tres veces más probabilidades de presentar depresión que la población general 9.
Por otra parte, estudios transversales muestran que la prevalencia de ansiedad en pacientes con EPOC se encuen tra entre 15.2% y 19.1% 10,11. En el contexto de Santa Marta, en un estudio transversal se observó que 5.8% de los pacientes con EPOC refirió el antecedente de depresión; sin embargo, no se informó la presencia de ansiedad 12.
Las investigaciones sugieren que la relación entre an siedad, depresión y EPOC es bidireccional, la presencia de cada una incrementa la posibilidad de reunir criterios para la otra 3,13. La EPOC deteriora de manera importante la calidad de vida de las personas 14,15, y en presencia de ansiedad y/o depresión, la calidad de vida de los pa cientes se deteriora aún más 4,5,14,16. Además, estos pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de hospitalización por exacerbaciones de la EPOC 17,18, así como de estancias hospitalarias más prolongadas, de muerte tras el alta hospitalaria 13,18 y un incremento del riesgo suicida 19,20.
En relación con las variables asociadas a ansiedad y depresión en pacientes con EPOC, se ha observado que el compromiso en la calidad de vida se relaciona directa mente con la gravedad clínica, mediada por la presencia de ansiedad y depresión en este grupo de pacientes 5,14,16,21. La relación se mantiene en el rango significativo, aun cuando se controla el consumo de cigarrillo 15, el cual es necesario, ya que los componentes del humo del tabaco pueden modificar la prevalencia de ansiedad y depresión en personas sin EPOC 22,23.
No obstante, en el contexto mundial y nacional, el estudio de las variables asociadas a ansiedad y depresión en pacien tes con EPOC se ha centrado, en particular, en la asociación con el deterioro en la calidad de vida sin considerar otras variables que pueden generar confusión 5,14-16,21.
Precisar y ajustar las variables asociadas a ansiedad y depresión amplía el conocimiento en el área. La mejor comprensión de la relación entre ansiedad, depresión y EPOC puede ayudar a la implementación de acciones de detección temprana de casos 6 y a reducir la carga de la comorbilidad y al mejoramiento de la calidad de vida 5,14,15.
El objetivo general del presente estudio fue establecer algunas variables asociadas a ansiedad y depresión con importancia clínica en pacientes con EPOC en la consulta externa de neumología de Santa Marta, Colombia.
Material y métodos
Diseño y consideraciones éticas
Se diseñó un estudio observacional analítico transversal que consideró los aspectos éticos de la investigación en las que participan humanos de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. El proyecto contó con el aval del Comité de Ética en Investigación de la Universidad del Magdalena, Santa Marta, Colombia. Todos los participantes lo hicieron de manera voluntaria después de firma de consentimiento informado. Los participantes no recibieron incentivo alguno por la inclusión en el estudio 24.
Participantes
Se solicitó la participación de adultos que consultaron a tres instituciones de Santa Marta, entre agosto y diciembre de 2019. Se incluyeron adultos mayores de 40 años, con diagnóstico de EPOC, quienes firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron mujeres embarazadas y pacientes con deterioro cognitivo que limitara completar las escalas de medición para ansiedad y depresión.
Muestreo
Se siguió un muestreo no probabilístico de pacientes evaluados de manera consecutiva. Basado en los registros históricos de las instituciones participantes se esperaba contar una muestra de por lo menos 267 personas. Este número se estimó a partir de una prevalencia esperada del 25% de ansiedad o depresión, margen de error de 5 y nivel de confianza de 95% 25. Se esperaba un odds ratio (OR) de 3.0 y para ello se necesitaban por lo menos 87 pacientes con ansiedad o depresión y 87 pacientes sin ansiedad o depresión con importancia clínica, con nivel de confianza de 95% y un poder de 80% 26. Así mismo, ese tamaño de muestra permitiría, hacer ajustes en las asociaciones con la inclusión hasta de seis variables en bloque, bajo el supuesto que se contarían con no menos de 67 casos de ansiedad y de depresión con importancia clínica, buscando contar con 10 casos por cada posible variable de confusión 27.
Instrumentos
Se registraron datos sociodemográficos (edad, sexo, estado marital, estrato socioeconómico y ciudad de resi dencia), hallazgos clínicos como la evaluación combinada y clasificación GOLD y las puntuaciones en las escalas de Zung para ansiedad y depresión.
Clasificación GOLD
La clasificación GOLD para la EPOC toma el grado de limitación del flujo aéreo que presenta el paciente medido con el flujo espiratorio forzado al minuto (FEV1) y clasifica según el grado de restricción en 1, 2, 3 y 4, de menor a mayor restricción (28). En el presente estudio los pacientes se categorizaron en dos grupos: baja restricción (GOLD 1 y 2) y alta restricción (GOLD 3 y 4).
Evaluación combinada
Es una clasificación más reciente del estadio clínico de la EPOC, implica una evaluación combinada que consi dera los síntomas del paciente, número de exacerbaciones y gravedad de los síntomas, además de calidad de vida medida con CAT (COPD Assessment Test). Incluye los estadios A, B, C y D. La clasificación A es el estadio de menor gravedad y el D, el de mayor gravedad 27. En la presente investigación los estadios se categorizaron en dos grupos menor gravedad (A y B) y mayor gravedad (C y D).
Escala de Zung para Ansiedad
Los pacientes diligenciaron la escala breve de Zung para ansiedad. Esta escala consta de diez ítems que explora sín tomas ansiosos durante el último mes. Ofrece un patrón de respuesta politómica con cuatro opciones: nunca, a veces, muchas veces o siempre. Estas posibilidades se califican de cero a tres, en consecuencia, las puntuaciones totales posibles están entre cero y treinta. Las puntuaciones ma yores a diez se categorizaron como síntomas de ansiedad con importancia clínica. Esta escala ha mostrado acepta ble desempeño en algunos indicadores psicométricos en muestras de participantes colombianos 29. En el presente estudio, el alfa de Cronbach fue 0.82.
Escala de Zung para depresión
La escala breve de Zung para depresión se compone de diez ítems que exploran síntomas depresivos durante las dos últimas semanas. Ofrece un patrón de respuesta politómica con cuatro opciones de respuesta: nunca, a veces, muchas veces o siempre. Estas respuestas se califican de cero a tres, con puntuaciones totales entre cero y treinta. Las puntuaciones superiores a diez se categorizaron como síntomas depresivos con importancia clínica. Esta escala ha mostrado buen desempeño psicométrico en un estudio colombiano precedente 30. En la presente muestra, el alfa de Cronbach fue 0.78.
Procedimiento
Primero, se explicó a los pacientes los objetivos de investigación. Los pacientes que firmaron consentimiento informado completaron las escalas de Zung para ansiedad y depresión que no hacen parte del protocolo habitual de eva luación y seguimiento en la consulta externa de pacientes con EPOC. La inclusión de los pacientes se hizo siguiendo el orden de llegada hasta la fecha límite propuesta.
Análisis estadístico
El componente descriptivo incluyó la observación de la distribución de los datos. Se estimaron frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y media (M) y desviación estándar (DE), mediana (Me) y rango intercuartilico (RIC) para las variables cuantitativas. No se consideró la posibilidad de valores perdidos dado la recolección prospectiva de la información.
En el análisis bivariado, se tomaron en forma separada ansiedad y depresión con importancia clínica como varia bles dependientes y las variables demográficas, estadio GOLD y la evaluación combinada se tomaron como va riables independientes todas en forma dicotómica. Se cal cularon OR con intervalos de confianza de 95% (IC95%).
En el análisis multivariado, se ajustaron por las variables que en el análisis bivariado mostraron valores de probabilidad menores a 20%. Esta estrategia se basa en las recomen daciones de Greenland que considera para el ajuste aquellas variables que muestren valores de p menores de 20% y que generen un cambio mayor de 10% en la asociación principal: para el presente estudio ansiedad o depresión con importan cia clínica 31. Se aceptó el ajuste si la prueba de Hosmer-Lemeshow mostró valores de probabilidad superiores a 0.05 32. Se aceptaron como significativas los valores de OR que mostraron IC95% que no incluían la unidad. El análisis se realizó en el programa IBM-SPSS, versión 23.0 33.
Resultados
Participaron 409 pacientes con edades entre 40 y 102 años, media de 73.0 años (DE=10.2 años), mediana de 74.0 años (RIC=65-80 años). Más detalles de las características demográficas se presentan en la Tabla 1. Las puntuaciones para ansiedad se observaron entre 10 y 34, media de 16.2 (DE=5.2), mediana de 15 (RIC=12-19) y las puntuaciones para depresión entre 10 y 32, media de 17.0 (DE=5.3), mediana de 16 (RIC=13-21). Las variables clínicas catego rizadas se presentan en la Tabla 2.
Las asociaciones para ansiedad y depresión con impor tancia clínica se muestran en las Tablas 3 y 4. En el aná lisis multivariado (ajustado), la ansiedad con importancia clínica mantuvo la asociación significativa a la evaluación combinada C o D (OR=2.08; IC95% 1.19-3.63) y sexo femenino (OR=1.80; IC95% 1.10-2.99), prueba de Hosmer-Lemeshow: chi2=1.41; gl=2; p=0.49.
En el análisis multivariado, la depresión con importan cia clínica se asoció, después de ajustar, a sexo femenino (OR=2.35; IC95% 1.50-3.70) y evaluación combinada C o D (OR=2.04; IC95% 1.22-3.42). Estrato bajo no se relacionó con depresión con importancia clínica al ajustar por sexo y evaluación combinada (OR=1.65; IC95% 0.95-2.84). Prueba de Hosmer-Lemeshow: chi2=4.59; gl=4; p=0.33.
Discusión
En el presente estudio se observa que 19.1% de los pacientes presentan ansiedad y 27.9% depresión con impor tancia clínica. La ansiedad y la depresión con importancia clínica se asociaron a sexo femenino y mayor severidad de la EPOC, según la evaluación combinada. Se prefirió usar ansiedad y depresión con importancia clínica en lugar de trastorno de ansiedad o trastorno depresivo porque las escalas no hacen diagnóstico formal, sino que identifican a las personas en alto riesgo de presentar un trastorno. No obstante, se debe tener presente que la escala de Zung para depresión mostró sensibilidad de 95% y especificidad de 75% 30.
En esta investigación se observó que 19.1% presentó ansiedad y 27.9% depresión con importancia clínica. Estas prevalencias algo superiores a lo observado en estudios pre vios en España, donde observaron prevalencia de ansiedad entre 15.2 y 19.1% y de depresión entre 9.8 y 14% con entrevista clínica 10,11. Así mismo, en Colombia se observó que 5.8% de los pacientes informó antecedente de trastorno depresivo 12. Posiblemente la diferencia guarde relación con la forma de evaluación de los síntomas. La prevalencia de trastorno disminuye en forma importante cuando se eva lúa con entrevista clínica 34. La prevalencia de síntomas emocionales es superior en los pacientes con enfermedades en situación de cronicidad, por ejemplo, Matte et al. llevaron a cabo una revisión sistemática y metaanálisis y observaron que la prevalencia de depresión en la EPOC fue de 27.1% (IC95% 25.9-28.3) y en los controles de 10.0% (IC95% 9.2-10.8), es decir, que los pacientes con EPOC mostraron una frecuencia tres veces mayor de síntomas depresivos (OR=3.7; IC95% 2.4-5.9) 9.
En el estudio actual se observó que la ansiedad y la de presión con importancia clínica se presentaron con mayor frecuencia en mujeres. Esta observación es consistente con la mayoría de las investigaciones que muestran que los sínto mas ansiosos y depresivos se identifican más frecuentemente en mujeres, ya sea por una predisposición biológica 34 o por factores de género, sociales y culturales que facilitan la manifestación de los síntomas 35,36.
En este análisis se halló que el estadio GOLD no se asoció a la presencia de síntomas de ansiedad y depresión con importancia clínica. Esta observación es consistente con otro estudio que mostró falta de asociación entre la función pulmonar y la presencia de ansiedad o depresión 10. Sin embargo, Gunawan et al. observaron en 98 pacientes ambu latorios con EPOC en Indonesia, que el porcentaje del volu men espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) previsto mostró una correlación moderada con síntomas depresivos, medidos con la escala CES-D (r=-0.43; p<0.001) 37.
En el estudio se observó que la historia de consumo de cigarrillo fue independiente de la presencia de ansiedad o depresión con importancia clínica. Este dato es similar a lo informado por Pascal et al. quienes informaron que la historia de tabaquismo o el consumo actual del mismo no guardó relación con el diagnóstico de ansiedad o depresión 15. Esta observación sugiere que el consumo de cigarrillo no es una estrategia para afrontar los síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con EPOC como se observa en la población general 22,23. Igualmente se debe considerar un aspecto técnico, el efecto techo es decir, que es difícil observar diferencias cuando la frecuencia de una caracterís tica es cercana a 100% en una muestra particular. En conse cuencia, dada la alta prevalencia de consumo de cigarrillo en pacientes con EPOC puede ser difícil establecer una clara diferencia basados en esta variable. Se necesitan estudios con una muestra mucho más amplia 25. Es necesario evaluar rutinariamente síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con EPOC. Lamentablemente, estos síntomas no se exploran regularmente porque se considera que son normativos o el paciente no los informa espontáneamente para evitar el estigma-discriminación relacionado con los trastornos mentales 3. En este grupo de pacientes se diag nostican menos los trastornos de ansiedad o depresión y, en consecuencia no reciben el tratamiento médico indicado 6,14,18,37,38.
Este estudio tiene la fortaleza de evaluar síntomas de ansiedad y depresión en una muestra grande de pacientes ambulatorios con diagnóstico de EPOC en Colombia; sin embargo, tiene la limitación propia de los estudios trans versales que limitan conocer la dirección de la asociación 39. De la misma manera se deben mirar con precaución las asociaciones para ansiedad dado que no se alcanzó el número de casos para el nivel de confianza y el poder prestablecido 26. No obstante, es necesario tener presente que el tamaño global de la muestra duplicó la muestra mínima y se observaron intervalos de confianza lo suficientemente estrechos 40. La evaluación de ansiedad y depresión con importancia clínica se realizó con escalas de medición y no con entrevista clínica. Pero es necesario considerar los hallazgos dada la sensibilidad y la especificidad que han mostrado las escalas de Zung en población colombiana 29. Nuevos estudios deben evaluar la prevalencia de ansiedad y depresión basados en una entrevista clínica y el mejor mane jo farmacológico y psicoterapéutico para los pacientes con EPOC que presentan comorbilidad con ansiedad o depresión.
Se concluye que la prevalencia de ansiedad y depresión con importancia clínica es alta en pacientes con EPOC. La ansiedad y la depresión están asociadas al sexo femenino y a mayor gravedad de la EPOC. Es necesario evaluar la ansiedad y la depresión en todos los pacientes con EPOC seguidos en consulta externa. Se necesitan estudios que evalúen con entrevista clínica la presencia de trastornos de ansiedad y depresivos.
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Recibido: 13 de Enero de 2020; Aprobado: 29 de Enero de 2021
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