Introducción

Se han descrito varios cambios morfológicos en la mucosa gástrica en presencia de infección por H. pylori como: gastritis crónica superficial, gastritis atrófica, gastritis con presencia de folículos linfoides o gastritis folicular, y metaplasia intestinal ¹.

La gastritis superficial se caracteriza por infiltración de la mucosa gástrica por leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares, este fenómeno inflamatorio es importante en la supervivencia de H. pylori, ya que la activación de células inflamatorias desencadena eventos intracelulares que a la vez que causan daño a la mucosa del estómago, producen la liberación de nutrientes para H. pylori. Existen varios factores facilitadores o promotores de la inflamación en la superficie gástrica entre los que se destaca la interleuquina 8 (IL-8), potente mediador inflamatorio, que recluta y activa neutrófilos en respuesta a genotipos H. pylori Cag A positivos; por otro lado la ureasa producida por H. pylori es estimulante para la activación de fagocitos mononucleares, producción de citoquinas inflamatorias, además de retrasar la acción del macrófago induciendo la formación de mega-somas. Así mismo, la presencia de H. pylori cumple papel fundamental en la síntesis de especies reactivas de oxígeno (ROS), del inglés reactive oxygen species) en la mucosa gástrica, se ha encontrado que a mayor carga infectiva de H. pylori hay más asociación positiva con ROS y mayor daño a la mucosa gástrica ^2-7.

La gastritis folicular asociada a la infección por H. pylori, recibe varios nombres entre los cuales están: antritis nodular, hiperplasia nodular, gastritis micronodular, y se caracteriza por una fuerte reacción inflamatoria que determina un infiltrado intenso de tipo mononuclear y formación de agregados o folículos linfoides ⁸.

La gastritis atrófica indica la ausencia de glándulas en la mucosa gástrica, y en casos de infección por H. pylori está presente. El diagnóstico de ésta es importante pues forma parte de la cascada que conduce al cáncer gástrico, sin embargo, hay mucha variación interobservacional, especialmente cuando hay componente inflamatorio que no permite aclarar la pérdida de la glándula en comparación con el desplazamiento por el infiltrado inflamatorio ^9,10,12.

La metaplasia es un cambio adaptativo en el cual un tejido de tipo adulto es sustituido por otro de similar naturaleza, pero con características funcionales diferentes. Estos cambios ocurren como consecuencia de estímulos anormales. La metaplasia intestinal asociada a infección a H. pylori se considera un cambio premaligno.

Son rasgos morfológicos de la metaplasia intestinal tipo I: enterocitos con borde absortivo y células de Paneth, criptas glandulares rectas y de arquitectura regular. La metaplasia incompleta, tipo II o colónica se caracteriza morfológicamente por: presencia de abundantes células caliciformes, y células columnares mucosecretoras parecidas al epitelio gástrico llamadas células intermedias; carece de células de Paneth y absortivas. Hay distorsión de la arquitectura de las criptas que suele ser ramificada.

También se ha definido la metaplasia como metaplasia intestinal de tipo I con las células caliciformes que producen sialomucinas y las células columnares que no son secretoras. Por otra parte la metaplasia intestinal de tipo II o colónica las células calciformes producen sialomucinas y las células columnares si son secretantes producem sialomucinas, sul-fomucinas y mucinas neutras ¹³.

Se han estudiado pacientes con infección por H. pylori determinando que la presencia del gen p-CagA se ha asociado entre 3.93 y 10.45 veces más riesgo de tener metaplasia intestinal de la superficie mucosa que aquellos que no expresan este gen ¹⁴.

Altos niveles de betacatenina nucleares pudieran estar en relación con la infección y el desarrollo de metaplasia como un factor predisponente más, entre otros; esos niveles disminuyen con la erradicación. Se ha descrito que el tratamiento de la infección por H.pylori puede producir regresión de la metaplasia intestinal en un 32.3% ¹⁵.

Otras expresiones genotípicas en metaplasia con fenotipo colónico son: COX-2 y mAb Das-1, se han encontrado en tejidos adyacentes a lesiones de cáncer gástrico, y también se han encontrado estos cambios genotípicos en 68% de pacientes sin cáncer pero con infección con H. pylori, y solamente estos mismos cambios genotípicos se han encontrado en 25% de los no infectados por H.pylori. Identificar estas expresiones eventualmente identificarían a pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico ¹⁶.

En las etapas del desarrollo del cáncer gástrico se ha descrito la cascada precancerosa que tiene los siguientes pasos: La mucosa normal pasa a mucosa con gastritis no atrófica, luego a atrofia multifocal posteriormente a metaplasia intestinal completa, siguiendo con metaplasia intestinal incompleta, desarrollando más tarde displasia de bajo o alto grado y finalmente se presentaría el cáncer invasivo. El avance de una etapa a otra está determinado por la infección por H. pylori¹⁷.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores se pretende con este estudio describir las alteraciones morfológicas presentes en pacientes en estudio por dispepsia positivos y negativos para la infección de H. pylori, en la ciudad de Villavicencio.

Metodología

Tipo de estudio: es un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico de corte transversal, para el que se revisaron historias clínicas de pacientes que asistieron a la consulta de gastroenterología en la Clínica Martha de Villavicencio en el periodo 2008-2017.

Población: se revisaron 772 historias clínicas de pacientes que asistieron a la consulta de gastroenterología remitidos de diferentes entidades prestadoras de servicio de salud (EPS), que durante su estudio se les hubiese realizado endoscopia de vías digestivas altas, y se tomaron aquellos casos que tuvieran la historia clínica y que cumplieran con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: pacientes que consultaban por dispepsia, sin discriminar por edad y sexo, que tuvieran endoscopia digestiva alta con estudio histopatológico y se consideraron los siguientes diagnósticos histológicos: gastritis crónica superficial, gastritis folicular, presencia de gastritis atrófica y metaplasia intestinal, independiente de la técnica realizada por el laboratorio de patología. Además, se seleccionaron aquellas historias con reporte de búsqueda de H. pylori por histología, cualquiera que fuera el resultado.

Criterios de exclusión: pacientes con cáncer gástrico, linfoma gástrico, pólipos y/o cirugía gástrica. Se excluyeron también, a quienes tuvieran endoscopia con prueba de positividad para infección de H. pylori sin estudio histológico del estómago.

Resultados

En total hubo 166 casos estudiados por dispepsia, con 127 (76.5%) biopsias gástricas positivas para la infección por H. pylori y 39 (23.4%) fueron negativas para esta infección.

En los 127 casos positivos por H.pylori, se encontró una edad media de 44,79 años, desviación estándar (D.E.): 13.2; sexo femenino 80 (63%).

En el estudio histológico de los casos con H. pylori se halló gastritis crónica superficial 61/127 (48%) y otros hallazgos histológicos (Tabla 1). En cuanto a la graduación de la gastritis: leve 7/61 (11.4%), moderada: 24/61 (39.3%), severa: 4/61 (6.5%). Y con otras clasificaciones o descripciones diferentes de la gastritis: 26/61 (42,6%). Edad: media: 44.19; D.E: 13.41; rango:13-73.

Se encontraron también 43 pacientes con gastritis nodular lo que corresponde a 33.87%, con un rango de edad entre 15 y 73 años con una media etarea de: 46.74; D.E.: 12.69; rango:15-73; moda: 47 y con leve predominio del sexo femenino representado en 25/43 (58 %).

En relación con la atrofia gástrica se hallaron 7/127 (5.5 %) con estudio positivo para H. pylori. Con un rango de edad entre 27 y 80 años, media: 51.42; D.E: 16.37.

Con metaplasia intestinal se hallaron 7/127 (5.5%). Edad media:47.85; D.E: 10.93; rango: 31-61; metaplasia intestinal completa 2 (1.5%); de las otras no está descrito el tipo de metaplasia intestinal.

En cuanto a las biopsias negativas para H. pylori 39/166 (23.40%). Edad: media 47.09. Desv Standard: 13.9; de las cuales se encontraron cuatro casos con gastritis nodular 4/39 (10.2 %), cinco casos con diagnóstico de atrofia 5/39 (12.8%), y cuatro casos con diagnóstico de metaplasia 4/39 (10.2%), dos casos sin clasificar, un caso con metaplasia intestinal completa y un caso con metaplasia intestinal incompleta.

Discusión

Desde la primera descripción hecha por Warren y Marshall, se asocia la presencia del H. pylori con cambios morfológicos en la superficie mucosa gástrica ^18,19.

Se ha utilizado la clasificación Sydney para establecer el grado de inflamación histológica al correlacionarlo con los hallazgos endoscópicos. El sistema original Sydney consideraba dos biopsias del antro y dos del cuerpo, en la actualización se consideró necesario la toma de biopsia de la incisura debido a que muchas alteraciones de superficie afectan al antro y a la incisura. Los análisis histológicos deben separarse entre gastritis sin cambios atróficos o metaplásicos de aquellas que no la presentan ^20,21.

No existe duda alguna en que la infección por H. pylori es responsable de la mayoría de casos de gastritis. En general la inflamación inducida por la infección es una gastritis crónica sin actividad, lo que significa que hay infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. La actividad de la gastritis fue definida por la presencia de neutrófilos; siendo leve cuando los neutrófilos están limitados a la lámina propia, moderada cuando alcanza las foveolas de las glándulas y, severa cuando presenta úlcera sumada a los cambios anteriores ²². Aparte del infiltrado inflamatorio podrán encontrarse agregados linfoides, focos de metaplasia y atrofia. La severidad del compromiso superficial es muy variable entre cuerpo y antro. Los focos de metaplasia y atrofia han sido descritos hasta en 20% y su presencia virtualmente excluye la asociación con ulcera duodenal; mientras que si se han visto asociados con el carcinoma gástrico temprano de acuerdo con la intensidad y la topografía en la cual se encuentren, considerándose que atrofia y metaplasia preceden a los cambios de carcinoma ²³.

Gaviria y colegas, en su estudio de la correlación entre los cambios endoscópicos y los morfológicos, encontró que lo visto endoscópicamente se correlaciona con cambios histopatológicos en bajo porcentaje así: gastritis leve: endoscópicamente se confirmó por histología en 33%, la gastritis moderada obtuvo confirmación histológica en 42%, en cambio la gastritis severa vista endoscópicamente no se correlación con la histología ²⁴.

En diferentes estudios en los que se tienen pacientes con estudio histológico positivo para la infección por H. pylori y se describen los cambios morfológicos en una serie pediátrica del Brasil la gastritis crónica activa se presentó en 68.2% sin graduación de la gastritis ²⁵. En la serie de Müller sobre 2019 pacientes se encontraron 66% de infección por H. pylori, 59% de los cuales eran mujeres, y 77% con gastritis crónica no atrófica ²⁶.

En la serie que presentamos con tinciones positivas para H. pylori se identificó gastritis crónica superficial en 48 %. El grado de la gastritis fue: leve 7/61 (11.4%); moderada: 24/61 (39.3%); severa: 4/61 (6.5%). Con relación a los casos con tinción negativa para H. pylori, se identificó gastritis crónica superficial en 69%. Este hallazgo histológico fue significativamente diferente entre positivos y negativos p= 0.009. El porcentaje total del hallazgo de gastritis crónica superficial con H. pylori positivo es inferior a lo encontrado en otras series internacionales.

La gastritis folicular en la superficie mucosa y la presencia de H. pylori ya se ha documentado. En Colombia se ha encontrado 8.4% en 102 pacientes menores de 35 años ²⁷. En un estudio italiano sobre biopsias en niños, de un total de 77 individuos, se encontró nodularidad antral en 32 de ellos (41.5%), este hallazgo se ha relacionado con la expresión genética CagA+ y un proceso inflamatorio más severo ²⁸. En Corea sobre 328 pacientes niños y adolescentes se encontró gastritis nodular histológica en 50.6% y se asoció con grados intensos de inflamación, no se halló asociación con el sexo o con la edad ²⁹. Kara N y cols analizaron un total de 358 pacientes con promedio de edad de 18 (+/ 3) y detectaron infección por H. pylori en 59.8%. La endoscopia reveló que el cambio más común fue la nodularidad antral. La histología mostró gastritis en el cuerpo y antro, y la prevalencia de folículos linfoides y agregados linfoides fue más frecuente en el grupo H. pylori positivo (p<0.001) ³⁰. Hayashi S y colegas mostraron que los hallazgos endoscópicos de nodularidad antral están asociados a cambios histológicos de gastritis nodular en 23% de 211 pacientes estudiados con rangos de edad de 23-86 años, estos hallazgos fueron más frecuentes en mujeres, 33% que, en hombres 12% (p<0.01) ³¹.

En la serie que se presenta, la gastritis nodular se encontró en 33.87% con una edad promedio de 46.7 años, este resultado está más acorde con lo encontrado en las series internacionales, ya que la descrita en Colombia solo mostró asociación en 8.4%. En nuestro medio es un hallazgo endoscópico frecuente que se ha relacionado bien con el estudio histopatológico, la diferencia en este estudio de gastritis nodular entre H. pylori positivos y negativos fue estadísticamente significativa (p=0.002), sin embargo, serán necesarios más estudios de correlación para nuestra área.

En un estudio peruano sobre un total de 1406 pacientes adultos con dispepsia no ulcerosa, 78% de los cuales eran positivos para H. pylori, la atrofia gástrica estuvo presente en 8.25% ³². En México en un estudio sobre biopsias practicadas a niños se encontró atrofia en 7/82 (8.5%) ³³. En el estudio realizado en China sobre 1634 niños se encontró 21.7% de gastritis crónica atrófica moderada en los positivos para H. pylori en comparación de 2.6% en los negativos ³⁴.

En la serie que presentamos la atrofia gástrica fue descrita en 5.5% de los pacientes (7/127), siendo más bajo que todas las series encontradas tanto latinoamericanas como asiáticas. No fue estadísticamente significativa la diferencia entre H. pylori positivos y negativos en relación con atrofia (p= 0.08). Se deberá tener en cuenta en todo caso la atrofia como un hallazgo histológico que obliga a hacer seguimiento de los pacientes ya que estamos en un área de prevalencia alta del cáncer gástrico ^35-37.

Cam S estudió un total de 390 pacientes pediátricos y encontró infección por H. pylori en 289 (74%), describe metaplasia gástrica en 11 (2.8%) y da a entender que la erradicación de H. pylori en niños podría disminuir la frecuencia de enfermedad maligna en el adulto ³⁸.

En relación a si el tratamiento de erradicación H. pylori pudiera mejorar las lesiones precancerosas, Mansour-Ghanaei F no halló diferencias entre las lesiones metaplásicas previas y dos años después de erradicar H. pylori, aunque otros autores han descrito mejorías, se cree que las diferencias se presentan por el tiempo de seguimiento, el tamaño de las muestras, cantidad y localización de las biopsias y los patrones histológicos de lectura ³⁹.

Se ha propuesto que el tratamiento de pacientes que persistan con la metaplasia intestinal después de la erradicación de H. pylori con Celcoxib 200 mg por un año, puede prevenir la progresión o producir regresión de la metaplasia gástrica ⁴⁰.

Hay acuerdo en que debe erradicarse la bacteria H. pylori en los pacientes con metaplasia intestinal, pero no hay acuerdo específico de cómo se debe seguir la metaplasia intestinal asociada a H. pylori, tampoco en qué se debe hacer si persiste la metaplasia después de erradicada la bacteria. Pelayo Correa y otros proponen que, si hay un informe de patología con metaplasia intestinal, se debe dar tratamiento de erradicación para H. pylori. Si la biopsia tiene metaplasia, pero es negativa para H. pylori se debe intentar probar la presencia de H. pylori por estudio serológico y una vez comprobada la infección dar tratamiento, sin embargo, no se aclara qué conducta se tomaría si una o más pruebas resultan en negatividad para la bacteria H. pylori⁴¹.

Se debe evaluar la extensión de la metaplasia en las biopsias originales, determinar si es extensa (lo que significa que la metaplasia esté presente en las biopsias de cuerpo y antro) y también establecer si es incompleta (lo que significa que tenga morfología histológica de mucosa del colon) y en caso que no presente estos cambios no requiere seguimiento pero en caso que los cambios estén presentes o que no estén descritos claramente en el informe se debe hacer seguimiento con mapeo gástrico.

La gastritis atrófica se ha considerado como el paso inicial en los cambios que pueden llevar a cáncer gástrico, se asocia con hiposecreción ácida y bajos niveles de pepsinógeno, lo que facilita la formación de agentes carcinogénicos. Dada la relación entre la extensión de la gastritis y bajos niveles de pepsinógeno se ha aceptado que la gastritis es extensa si el valor de pepsinógeno 1 (PGI) es <70μg/L, también si la razón PGI/PGII es < de 3 y si estos parámetros están presentes, obligaría a realizar mapeo gástrico cada tres años ^42,43.

La propuesta de seguimiento según Pelayo Correa es: si el informe de patología tiene metaplasia e infección por H. pylori, se debe tratar la infección por H. pylori, si el informe de patología tiene metaplasia pero es negativo para H. pylori, se debe hacer estudio serológico, antígeno fecal o test de aliento y tratar a los positivos para estas pruebas. También recomienda establecer la extensión de la metaplasia y determinar si ésta es completa o incompleta; caso que estén presentes se debe hacer mapeo gástrico al año y repetir cada tres años en caso de estar presenta atrofia extensa y pepsinógeno sérico menor de 70 μg/L o relación PG I /PG III < 3 ⁴⁴.

En la serie que presentamos se encontró metaplasia intestinal en 7/127 pacientes H. pylori positivos (5.5%), metaplasia intestinal completa 2 (1.5%), de las otras no está descrito el tipo de metaplasia intestinal. Entre los casos H. pylori negativos se encontró metaplasia intestinal en 4/39 pacientes (10.2%) sin clasificar dos, uno con metaplasia intestinal completa, otro con metaplasia intestinal incompleta. No se pudo establecer diferencia entre positivos y negativos para H. pylori con metaplasia intestinal (Tabla 1), por lo que sería recomendable hacer seguimiento a estos pacientes de acuerdo con los lineamientos propuestos por el equipo de Pelayo Correa y no solamente erradicar H. pylori, debido a que la metaplasia se encuentra en la cascada que conduce al cáncer gástrico.

En la práctica asistencial las pruebas histológicas para diagnóstico de infección por H. pylori pueden ser negativas hasta en 25% y puede deberse a tratamiento previo con antibióticos, bismuto, inhibidores de bomba de protones, consumo de aspirina, infección por H. heilmannii, enfermedad de Crohn o gastroenteritis eosinofílica, y aun por causas por definir en casos donde todos los demás factores se han estudiado y descartado. Hay que tener en cuenta que las zonas de atrofia y metaplasia pueden ser negativas para H.pylori. Para confirmar o negar la presencia de H.pylori se recomienda, revisar por historia clínica las posibles causas mencionadas anteriormente y hacer el test de aliento con úrea-C13, examen de antígenos fecales para H. pylori y/o cultivo antes de considerar el caso como negativo para H.pylori^44-46.

Distintos estudios a nivel mundial han llegado a la conclusión de que la clasificación de la gastritis con Helicobacter pylori negativo es insuficiente, como lo concluyen Genta y Sonnenberg en su estudio. Así, Li et al. sugieren que en una muestra negativa para H.pylori pueden existir especímenes como Streptococcus spp. y Prevotella spp. responsables de 40% de enfermedades gástricas. Por otro lado, el estudio de Rostami plantea también la insuficiencia de la clasificación de la gastritis H. pylori negativa, enfatizando sobre las características similares de la enfermedad gástrica con la enfermedad celiaca que las hacen indistinguibles pero cuyos tratamientos son radicalmente diferentes ^47-50.

Cuando se consultaron las historias clínicas se hallaron un total de 39 casos de biopsias negativas para H.pylori, lo que representa 23.4% de todos los estudiados por dispepsia con endoscopia y biopsias gástricas. Con hallazgo de metaplasia fueron: 4/39 (10.2%) de éstos hubo dos sin clasificar, uno con metaplasia intestinal completa y uno con metaplasia intestinal incompleta, por lo que se considera que estos hallazgos son de importancia ya que se pueden estudiar estos casos con otros métodos diagnósticos y determinar la presencia de H.pylori y hacer el tratamiento y seguimiento adecuados.

Limitaciones de este estudio

Conclusiones

Las alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica encontradas en esta serie son similares a las encontradas en series internacionales.

La gastritis nodular se presentó en un porcentaje más alto que en el encontrado en otras series colombianas.

La atrofia y especialmente la metaplasia intestinal son factores de riesgo para el desarrollo del cáncer gástrico que fueron documentados en la serie que presentamos.

La gastritis crónica superficial y la gastritis nodular fueron los cambios morfológicos que se encontraron con diferencia estadísticamente significativa entre casos positivos y negativos para H.pylori; sin embargo, la importancia clínica de este hallazgo deberá evaluarse en estudios prospectivos en nuestra zona.

Un 42% de las lecturas histológicas describen alteraciones histológicas que no se ajustan a las descritas internacionalmente para la interpretación histológica de los cambios morfológicos, lo cual puede tener que ver con los múltiples patólogos que interpretaron las biopsias. Sería recomendable hacer estudios prospectivos en los cuales se tuviera un consenso sobre las lecturas histopatológicas.

Debido a que este estudio fue retrospectivo convendría realizar estudios en nuestra área de influencia en los cuales se haga seguimiento a la atrofia y la metaplasia intestinal.

En los casos negativos para Helicobacter pylori, pero con alteraciones morfológicas como la atrofia y la metaplasia sería recomendable ampliar la historia clínica para tener en cuenta probables factores asociados a los que puedan atribuirse la negatividad en la histología y practicar las pruebas complementarias de que se disponga en nuestra zona de influencia para poder así confirmar o descartar la infección por H. pylori y entonces decidir tratar y hacer el seguimiento apropiados.

Una parte de casos H. pylori negativos, pudieran ser una entidad no relacionada con la infección por H. pylori, lo que está en estudio en la actualidad.