Introducción

La aféresis terapéutica es un procedimiento extracorpóreo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo los elementos deseados retornen al paciente ¹, aunque hoy en día mediante técnicas especiales en cascada y con la adición de filtros con fibras que generen absorción es posible la remoción de elementos específicos del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de procesos patológicos ^2,3. La plasmaféresis se refiere a un procedimiento de aféresis en el que se extrae plasma pero no se reemplaza, mientras que el intercambio plasmático terapéutico (TPE, por sus siglas en inglés Therapeutic Plasma Exchange) es una técnica en que la sangre pasa a través de un dispositivo que separa y elimina el plasma de los componentes celulares, este plasma extraído compuesto por paraproteínas monoclonales o autoanticuerpos, se desecha y se reemplaza por una solución coloide o cristaloide ⁴. En nuestra institución disponemos de hidroxietil almidón (HES) voluven, lo utilizamos como solución de reposición en la terapia con plasmaféresis como alternativa al plasma y a la albúmina tanto en indicaciones renales y no renales, siempre y cuando el paciente no presente inestabilidad hemodinámica o curse con lesión renal aguda, soportado por recomendaciones en las que el HES se debe evitar en pacientes críticos debido a la asociación a lesión renal aguda y alteración de coagulación. El voluven a diferencia de otros derivados del HES tiene menor tamaño y en diversos reportes se ha asociado a menor frecuencia de alteraciones de la coagulación y menor compromiso de la función renal, algunos autores han demostrados resultados diferentes inclusive con mejoría de la función renal y del volumen intravascular en pacientes con hipovolemia ⁵.

La técnica utilizada en el Hospital de San José, de Bogotá se basa en un sistema de circulación extracorpórea, sistema Multifiltrate (Fresenius Medical Care), el plasmafiltro utilizado es plasmaFlux^® P1dry/P2dry, sus poros permiten el paso de diferentes componentes proteicos como inmunoglobulinas, lipoproteínas y también otras moléculas de mayor peso molecular, incluso aquellas que superan los dos millones de dalton ⁶. No se utiliza anticoagulación durante la sesión de plasmaféresis.

Por otro lado, la aféresis plasmática, ampliamente utilizada, tiene indicaciones renales y no renales, con diferentes niveles de evidencia descritos por la Sociedad Americana de Aféresis siendo un tratamiento antiguo y muy utilizado. En la literatura se disponen de escasos estudios en relación con su mecanismo de acción, pero sobre todo en su respuesta clínica y paraclínica, es por esta razón que este estudio, tiene como propósito describir la experiencia de nuestra institución, especificando las indicaciones de las aféresis plasmática en los pacientes tratados, dando a conocer la técnica utilizada, evaluar los eventos adversos en cuanto a posibles alteraciones hematológicas, hidroelectrolíticas o disfunción renal asociada. Buscamos aportar a la investigación nacional e internacional con el fin de soportar los diferentes niveles de evidencia en las indicaciones y la seguridad de nuestra técnica.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo tipo serie de casos. Se reclutaron todos los pacientes disponibles en la base de datos del Servicio de Nefrología del Hospital San José, que cumplieron los criterios de elegibilidad: pacientes mayores de 14 años, tratados con aféresis terapéutica, quienes ingresaron desde enero de 2012 hasta abril 2019 y se excluyeron pacientes en los que no se encontraron historia clínica completa.

Resultados

En total se incluyeron 96 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. La mediana de edad fue de 35.5 años (RIQ: 27-54), la edad mínima fue de 16 años y la máxima de 79 años, se encontró que un 61.5% eran mujeres y 38.5 % hombres. La mediana de sesiones por paciente fue de 6 (RIQ: 5-7). El diagnóstico más frecuente fue el rechazo humoral agudo de trasplante renal (30.2%), seguido por hemorragia alveolar secundario a LES en pacientes con refractariedad al manejo de primera línea o con enfermedad severa que amenaza la vida y vasculitis de pequeño vasol con dependencia de terapia de reemplazo renal (20.8%). Por grupo de enfermedades las más frecuentes fueron las enfermedades neurológicas en 38% (Tabla 1).

En cuanto a la solución reposición más frecuentemente utilizado fue el plasma + SSN 0.9% en una relación de 50%/50% y HES + SSN 09% 70%/30% en 49.3% y 20.4% respectivamente (Tabla 2).

Variables clínicas por líquido de reposición utilizado

En la Tabla 3, se evidencian las diferentes variables clínicas ajustadas por subgrupos según la solución de reposición utilizada en la aféresis terapéutica, evaluadas antes del inicio de la terapia y después, a terminar la aféresis terapéutica, y el subgrupo de pacientes que además requirieron terapia de reemplazo renal (TRR).

Tabla 3 Resultados de laboratorio antes y después de aféresis terapéutica. 

En los pacientes que fueron tratados con HES se observó antes de la aféresis terapéutica un tiempo de protrombina (PT) mediano de 12.3 segundos (RIQ: 11.7-12.9) y un tiempo de tromboplastina (PTT) mediano de 30.3 segundos (RIQ: 27.9-39.1); después de la aféresis los resultados fueron para PT mediano 12.1 segundos (10.8-14.4) y PTT mediano de 30.6 segundos (27.4-47.3) lo que evidencia que los resultados se mantuvieron en el rango normal, lo cual fue similar en los pacientes tratados con plasma (Tabla 3, Figura 1).

Figura 1 Cambios de PTT, PT, hemoglobina, plaquetas y calcio antes y después plasmafé resis reposición con voluven (HES). 

Figura 2 Cambios de PTT, PT, hemoglobina, plaquetas y calcio antes y después de plas maféresis reposición con plasma . 

Además, en el grupo de HES se presentó un porcentaje de calcio corregido normal en los pacientes antes de la aféresis en 93.8 y 44% después de ésta; sin embargo, a los pacientes que les cambio el calcio corregido de normal a hipocalcemia éste no fue un cambio severo documentado por la evaluación de las historias clínicas donde no hubo reporte de efectos adversos secundarios a éste y fue similar a los resultados en plasma como lo muestra la Figura 3.

Figura 3 Tasa de filtración glomerular y calcio corregido antes y después de plasmaféresis de acuerdo a tipo de reposición. 

Con respecto a la estimación por fórmulas de la tasa de filtración glomerular (eTFG) calculada por MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease Study) mL/min/1.73 m² en los subgrupos de HES y Plasma de los pacientes que no fueron llevados a TRR se encontró que la función renal se mantiene conservada en el grupo de HES antes de la aféresis 106 mL/min (RIQ 88-145) y después de 104 mL/min (RIQ 78-147). En cuanto al grupo de plasma la eTFG por MDRD fue de 55 mL/min (RIQ: 27-94) antes y después de 59.5 mL/min (RIQ:31.5-122) (Figura 3).

En las historias clínicas revisadas, no se documentaron efectos adversos relacionados a sangrado o hipocalcemia secundarias a la terapia de aféresis. La dosis de la terapia de recambios de volumen plasmático, en su mayoría fueron entre 1-1.5.

Discusión

A lo largo de la historia la aféresis terapéutica, se ha realizado con mayor frecuencia para los trastornos neurológicos y hematológicos, hoy la mayoría de los procedimientos se realizan por las mismas razones; sin embargo, existe un cambio importante en su trayectoria, que ha sido el aumento en los procedimientos de intercambio plasmático por patologías renales, en su mayoría con categoría I según las Sociedad Americana de Aféresis Terapéutica, en nuestra experiencia el diagnóstico más frecuente fue rechazo humoral agudo de trasplante renal en 30.2% de los casos.

En el Hospital de San José de Bogotá, Colombia en el periodo analizado se realizaron 608 sesiones de plasmaféresis, con diferentes indicaciones neurológicas, renales, reumatológicas y hematológicas en 37.6%, 31.2%, 20.8% y 10.4% respectivamente.

El plasma fresco congelado es el líquido de reemplazo más utilizado ¹, lo que concuerda con este estudio. En nuestro servicio, los líquidos de reposición preferidos para el recambio plasmático en indicaciones renales y no renales, en pacientes que no cursaban previamente con alteración de la función renal, fue la combinación de solución salina a 0.9% más HES en concentraciones de 30/70%, 50/50% o 20/80% respectivamente, no encontramos alteraciones de los niveles séricos de la creatinina antes y después de cada sesión e incluso al terminar el ciclo de sesiones de la aféresis terapéutica ningún paciente presentó alteración de la tasa de filtración glomerular (TFG), nuestros resultados son similares a dos estudios reportados en la literatura en relación al uso de HES, el primer estudio por Muthuchellappan y colaboradores ¹⁰, quienes en un periodo de cinco sesiones por paciente, el líquido de reposición que utilizaban era HES más dos unidades de plasma posterior a cada sesión con el fin de evitar complicaciones relacionadas a los trastornos de la coagulación, demostrando mejoría de los niveles de creatinina y nitrógeno ureico (BUN) al terminar las sesiones de recambio plasmático; otro estudio realizado por Pagano y colaboradores de la universidad de Washington ¹¹, donde realizaron una sesión de leucoaféresis, utilizando HES como liquido de reposición, reportaron la estabilidad de la función renal, posterior a la terapia.

El servicio de nefrología del Hospital de San José de Bogotá, Colombia, presentó en el año 2017 un estudio, en el que analizamos las características y los desenlaces clínicos en pacientes con uno o más episodios de rechazo humoral agudo, que recibieron tratamiento con aféresis terapéutica y terapias adyuvantes (timoglobulina, gammaglobulina y con rituximab 55.56%, 29.63% y 18.52% respectivamente en los casos analizados). El 70.37% de las sesiones de aféresis terapéutica fueron realizadas con HES. Y Con solución salina y albúmina o plasma en el caso de alteración de las pruebas de coagulación en 29.63%, encontrando estabilidad de la función renal basada en la tasa de filtración glomerular calculada por la fórmula de MDRD-4, describiendo un aumento de la TFG en más de 10 mL/min/año en 23% de los casos, de 5-10 mL/min en 38.5% y menos de 5 mL/min en 73.08% de los pacientes ¹².

Para llevar a cabo la técnica de aféresis terapéutica por filtración, en la literatura registran el uso de anticoagulantes, citrato de calcio y la heparina, en nuestra técnica no se utilizan en infusión continua ni intermitente durante la terapia de aféresis, sabemos que estos anticoagulantes pueden favorecer a hipocalcemia o trastornos en la coagulación. Si bien un intercambio de volumen plasmático elimina aproximadamente 63-75% de los componentes de proteínas plasmáticas, incluidos los factores de coagulación, la mayoría de los factores de coagulación requieren de 15-20% de los niveles de actividad para la hemostasia normal, y sus niveles se recuperan dentro de los dos a tres días posteriores a la terminación de la plasmaféresis ¹³, encontramos datos similares en nuestros resultados medidos por PT y PTT, y en ningún caso se registraron sangrados en relación con la técnica. En nuestra muestra ningún paciente contó con medición de niveles séricos del fibrinógeno otro paraclínico que refleja alteraciones de la hemostasia. Una limitante de nuestro estudio, es la no medición pre y pos tratamiento de niveles de fibrinógeno, lo cual es de particular importancia cuando no se usa plasma como solución de sustitución. Sin embargo, no encontramos cambios significativos en los tiempos de coagulación ni en los recuentos plaquetarios tanto en plasma como en HES.

En nuestros resultados los niveles de calcio disminuyeron al final del tratamiento, tanto en HES como en plasma, sin documentar en las historias clínicas síntomas o alteraciones electrocardiográficas asociadas a la hipocalcemia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en todas las sesiones no fue medido el calcio y no se documentaron correcciones del mismo, considerando una limitante de nuestro estudio, por no medir de forma homogénea niveles de calcio sérico antes de cada sesión de plasmaféresis, por lo tanto recomendamos que es indispensable la creación de guías de manejo, para que las diferentes áreas de la institución velen por un intercambio terapéutico seguro y eficaz ^13-14

Con estos resultados buscamos aportar a la literatura un registro amplio, completo y útil en la investigación clínica de nuestro país, siendo el registro más grande de la aféresis terapéutica, con resultados semejantes a la literatura internacional y en nuestra experiencia la preservación de la función renal con el uso de HES.