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Acta Medica Colombiana

Print version ISSN 0120-2448

Acta Med Colomb vol.46 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2021  Epub Apr 27, 2022

https://doi.org/10.36104/amc.2021.2010 

Trabajos originales

Validez del Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC) para descartar embolia pulmonar en pacientes con bajo riesgo a gran altitud

ALIRIO RODRIGO BASTIDAS-GOYESa  * 

LUIS FELIPE REYES-VELASCOb 

ESTEFAN RAMOS-ISAZAc 

LAURA MARÍA RODRÍGUEZ-JIMÉNEZd 

MARÍA LYGIA MONDRAGÓN-BRAVOd 

JUAN SEBASTIÁN MONZÓN-DUARTEd 

SALVADOR ALEJANDRO SCOTTI-D'OVIDIOd 

NATHALY VANNESA JIMÉNEZ-BRICEÑOd 

MARÍA FERNANDA GÓMEZ-ROJASd 

BOBBY STEFEN CAMACHO-PALACIOSd 

NATALIA MORENO-JARAMILLOd 

JULIANA IZQUIERDO-POLANCOd 

a Internista, Neumólogo, Epidemiólogo. Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad de La Sabana; Chía (Colombia).

b Intensivista, Doctor en Medicina Translacional. Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de La Sabana; Chía (Colombia).

c Médico General. Estudiante de Maestría en Epidemiología, Universidad de La Sabana; Chía (Colombia).

d Médicos Generales Universidad de la Sabana. Chía (Colombia).


Resumen

Objetivos:

validar el rendimiento diagnóstico del puntaje PERC para descartar embolia pulmonar en pacientes de bajo riesgo a gran altitud (>2500 msnm).

Metodología:

estudio de corte transversal con análisis de prueba diagnóstica en pacientes mayores de 18 años con sospecha diagnóstica de embolia pulmonar al ingreso o durante la hospitalización llevado a toma de angiotomografía de tórax desde agosto de 2009 hasta enero de 2020 en un centro de tercer nivel ubicado en la Sabana de Bogotá, se evaluó el rendimiento del puntaje PERC (Embolism Rule-Out Criteria) calculado con una SatO2<95% y una SatO2<90% en pacientes con diferentes niveles de riesgo según los puntajes de Wells, Ginebra y Pisa para embolia pulmonar.

Resultados:

mil ochenta y siete ingresaron al análisis final, 42% con EP Se encontró para los pacientes clasificados de bajo riesgo por el puntaje de Wells un ACOR para el PERC calculado con SatO2<95% de 0.56 (IC-95%:0.50-0.62) (p=0.049), y para el PERC calculado con SatO2<90% de 0.60 (IC-95%:0.54-0.66) (p=0.002), el ACOR para sujetos clasificados de bajo riesgo por el puntaje de Ginebra con un PERC calculado con SatO2<95% fue de: 0.53 (IC-95%:0.45-0.60) (p=0.459) y para un PERC calculado con SatO2<90% fue de: 0.55 (IC-95%:0.47-0.62) (P=0.218), el ACOR para sujetos clasificados con menos de 10% de probabilidad para EP por el puntaje de Pisa con un PERC calculado con SatO2<95% fue de: 0.54 (IC-95%:0.44-0.64)(p=0.422) y para un PERC calculado con SatO2<90% fue de: 0.56 (IC-95%:0.46-0.66)(p=0.236).

Conclusiones:

el puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno <90% tiene un rendimiento diagnóstico similar al puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno <95% para descartar EP en pacientes clasificados en bajo riesgo con puntaje de Wells a gran altitud (>2500 msnm). (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.2010).

Palabras clave (DeCS): embolia pulmonar; reglas de decisión clínica; diagnóstico; probabilidad; altitud y reproducibilidad de los resultados

Abstract

Objectives:

to validate the diagnostic yield of the PERC score for ruling out pulmonary embolism in low-risk patients at high altitudes (>2500 meters above sea level [ASL]).

Methods:

a cross-sectional study with diagnostic test analysis in patients over the age of 18 with suspected pulmonary embolism on admission or during hospitalization, who underwent chest computed tomography angiography between August 2009 and January 2020 in a tertiary care hospital located on the Bogotá savannah. The yield of the PERC score was assessed, calculated with an SaO2<95% and an SaO2<90% in patients with different risk levels according to the Wells, Geneva and Pisa scores for pulmonary embolism.

Results:

one thousand eighty-seven were included in the final analysis, 42% with PE. Patients classified as low-risk using the Wells score had a PERC ACOR calculated with SaO2<95% of 0.56 (95%CI:0.50-0.62) (p=0.049), and calculated with SaO2<90% of 0.60 (95%CI:0.54-0.66) (p=0.002). The ACOR for subjects classified as low-risk using the Geneva score, with a PERC calculated with SaO2<95%, was: 0.53 (95%CI:0.45-0.60) (p=0.459) and for a PERC calculated with SaO2<90% it was: 0.55 (95%CI:0.47-0.62) (P=0.218). The ACOR for subjects with a less than 10% probability of PE according to the Pisa score classification, with a PERC calculated with SaO2<95%, was: 0.54 (95%CI:0.44-0.64)(p=0.422), and for a PERC calculated with SaO2<90% it was: 0.56 (95%CI:0.46-0.66)(p=0.236).

Conclusions:

the PERC score calculated with an oxygen saturation <90% has a similar diagnostic yield to the PERC score calculated with an oxygen saturation <95% for ruling out PE in patients classified as low-risk by the Wells score at high altitudes (>2,500 meters ASL). (Acta Med Colomb 2021; 46. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2021.2010).

Keywords (DeCS): pulmonary embolism; clinical decision rules; diagnosis; probability; altitude and reproducibility of the results

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es una condición que afecta las arterias pulmonares y sus ramificaciones y que si no se sospecha y se diagnóstica a tiempo, puede resultar potencialmente mortal 1. Se caracteriza por un cuadro clínico inespecífico dado principalmente por disnea súbita, dolor torácico de tipo pleurítico (se exacerba con el esfuerzo inspiratorio), taquicardia, taquipnea, fiebre y tos seca o hemoptisis, con posibilidad de deterioro del estado general hasta presentar inestabilidad hemodinámica e incluso paro cardiorrespiratorio 2. Los síntomas respiratorios pueden ser similares o los encontrados en otras enfermedades como el síndrome coronario agudo, neumotórax y otras patologías pulmonares siendo necesario para su diagnóstico diferencial la realización de pruebas de laboratorio y angiotomografía computarizada (ATC) de las arterias pulmonares 3.

Dado que la evaluación de cada síntoma por separado para el diagnóstico de embolia pulmonar es inespecífica, se utiliza la suma de signos, síntomas y hallazgos de laboratorio para sospechar o descartar esta patología, en los últimos años se ha popularizado el uso de escalas de predicción clínica para guiar la conducta en la evaluación de estos pacientes. Entre ellas, una de las más difundidas es la escala de Wells que evalúa signos vitales de ingreso como la frecuencia cardíaca, el cuadro clínico sospechoso EP y antecedentes de importancia, y su resultado agrupa a los pacientes dependiendo el punto de corte que se utilice, así, los pacientes pueden ser clasificados con probabilidad alta, moderada y baja (tres niveles) o en probabilidad alta y baja (dos niveles) para EP 4-6. De forma similar otros puntajes como las escalas de Ginebra y Pisa que adicionalmente a los síntomas clínicos evalúan hallazgos paraclínicos, también han demostrado ser útiles en el abordaje diagnóstico de esta enfermedad 7,8.

Estas escalas han sido ampliamente validadas en diferentes poblaciones y en nuestro medio para el diagnóstico de embolia pulmonar 9-11. Sin embargo, puntajes como el PERC el cual es utilizado para descartar está condición tienen información bibliográfica limitada en poblaciones especiales como las que se encuentran a gran altitud. El PERC que evalúa ocho variables clínicas incluido la saturación arterial de oxígeno (SatO2), ha demostrado su utilidad para descartar EP. Un puntaje de PERC de cero podría tener un rendimiento para excluir EP similar a un dímero D negativo 12,13. No obstante, a gran altitud utilizar la SatO2 < 95% para construir el puntaje de PERC, puede influir en el rendimiento diagnóstico de este puntaje. Teniendo en cuenta que la saturación disminuye a medida que aumenta la altitud, es necesario evaluar si este puntaje requiere algún tipo de ajuste para su cálculo en poblaciones a gran altitud (mayor a 2500 msnm) 14,15. El objetivo de este estudio es valorar el rendimiento diagnóstico del puntaje PERC para descartar EP con diferentes valores de saturación de oxígeno en pacientes clasificados de bajo riesgo por las escalas de Wells, Ginebra y Pisa.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio de corte transversal con análisis de prueba diagnóstica en sujetos con sospecha de embolia pulmonar, atendidos en los servicios de urgencias y hospitalización de la Clínica Universidad de la Sabana (Chía, Colombia), entre agosto de 2009 a enero de 2020. Se incluyeron todos los sujetos mayores de 18 años con realización de ATC de tórax por sospecha clínica de EP. Se excluyeron sujetos con realización del examen por sospecha de otras patologías como aneurisma de aorta, sospecha de trauma vascular, sospecha de patología aórtica no traumática, síndrome aórtico agudo, sujetos sin información o no localización de la historia clínica por problemas de sistema de información y sujetos con reporte de lectura radiología no disponible. Para la realización del presente estudio se cuenta con aprobación por parte del comité de ética de la Clínica Universidad de la Sabana.

Se registraron todas las variables clínicas y paraclínicas necesarias para la construcción de los puntajes de Wells, Ginebra revisado, Pisa con hallazgos radiográficos y PERC siguiendo la recomendación de los autores de los estudios originales para la construcción de cada uno de estos puntajes al momento de la sospecha diagnóstica de la EP 13,16,17. Se incluyeron de manera independiente los datos registrados en la anamnesis (variables demográficas, comorbilidades y sintomatología), hallazgos al examen físico, reportes de dímero D, radiografía de tórax, electrocardiograma, angiotomografía computarizada de arterias pulmonares, necesidad de ventilación mecánica, ingreso a unidad de cuidado intensivo y estado al egreso de la institución.

Cada uno de los puntajes se calculó de manera numérica y posteriormente se clasificó según su la probabilidad de EP; el puntaje de Wells en tres niveles (baja: <2, intermedia: 2-6 y alta: >6) 6,18 y dos niveles (menos probable ≤4 y probable >4) 19, el puntaje de Ginebra revisado en tres niveles (bajo: 0-3, intermedio: 4-10, alto 11-22) 20, el puntaje de Pisa en cuatro niveles (baja: 0-10, intermedio: 11-50, moderada alta: 51-90 y alta El 91-100) 21. El puntaje de PERC se calculó en dos niveles: probable (≥ 1) o no probable (= 0) 12,13. El diagnóstico de EP se realizó con el resultado de la ATC leída por radiólogo como estudio positivo para embolia pulmonar 22,23. El tamaño de muestra se calculó de acuerdo con al estudio original de Kline et al, con el cual para una sensibilidad de 96%, especificidad de 27%, prevalencia de 8%, nivel de precisión de 5% y un nivel de confianza de 95%, se requerían un mínimo de 751 sujetos, los sujetos incluidos ingresaron de manera secuencial hasta completar el número requerido.

Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron recolectados mediante el software de captura de datos electrónicos RedCap, para posteriormente ser analizados con el programa estadístico SPSS-25 licenciado. Se realizó una revisión inicial de los datos por variable para valorar el porcentaje de pérdida de datos. Posteriormente las variables cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas según su distribución, si es normal en promedio y desviación estándar y si es no normal en mediana y rango intercuartílico, se realizó un análisis bivariado con cada una de las variables estudiadas y el diagnóstico de EP, las variables cuantitativas se compararon según su distribución con t de student o U de Mann Whitney y las cualitativas con chi 2 . Se calculó un primer puntaje de PERC dando el valor de un punto a la SatO2<95% y un segundo puntaje de PERC dando un punto a la SatO2<90%, el resultado de los dos puntajes de PERC agrupados por las diferentes categorías de riesgo de los puntajes Wells, Ginebra y Pisa se compararon con la positividad o negatividad de EP en la ATC, el valor de SatO2<90% fue escogido, teniendo en cuenta el estudio de González-García et al. de 2013 y 2020 acerca de los valores de gases arteriales a 2640 m.s.n.m 24. Posteriormente se estimó la sensibilidad, especificidad y área bajo la curva de características operativas del receptor (ACOR), con un intervalo de confianza de 95% para el puntaje PERC calculado con SatO2<95% y del puntaje de PERC calculado con Sat<90%, se consideró una p estadísticamente significativa <0.05. Se siguieron las recomendaciones éticas de Helsinki y la resolución 8430 de 1993 para investigación en humanos, considerándose este estudio sin riesgo y que no requiere de la realización de consentimiento informado, así mismo, se siguieron las recomendaciones de la Ley de Habeas Data para el manejo y reserva de datos personales.

Resultados

Se ingresaron al análisis final un total de 1087 pacientes. En la Figura 1 se muestra el flujo de ingreso de pacientes al estudio. La EP se encontró en 42% de los sujetos evaluados. En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y antecedentes de la población en relación con la EP, donde se encontró una relación estadísticamente significativa para EP con demencia (p=0.027), cáncer activo en el último año (p=0.022), antecedente de TEP (p=0.035) y el uso de anticonceptivos orales en mujeres (p=0.016). En la Tabla 2 se presentan las características clínicas y hallazgos al examen físico con EP, se encontró una relación estadísticamente significativa con EP para dolor torácico (p=0.001), hemoptisis (p=0.035) y dolor en miembro inferior unilateral (p=0.010), junto con una relación estadísticamente significativa para la presencia de signos de TVP excluyendo la distensión venosa y la presencia de venas colaterales no varicosas. En el análisis de los signos vitales solo se encontró una relación estadísticamente significativa de EP con la frecuencia cardiaca (P=0.003).

Figura 1 Flujograma de ingreso de pacientes al estudio. FC: frecuencia cardíaca, TVP: trombosis venosa profunda, angioTAC: angio-tomografía computarizada de arterias pulmonares, MI: miembro inferior, SaO2: saturación de oxígeno. 

Tabla 1 Características generales de la población y el diagnóstico de embolia pulmonar. 

Población total n=1087 EP n= 458 Sin EP n= 629 Valor p
Edad años x(de) 59.8 (19.3) 61.3 (19.7) 58.7 (18.8) 0.028
Sexo femenino n(%) 585 (53.8) 242 (52.8) 343 (54.5) 0.58
Antecedentes n(%)
Enfermedad cardiovascular 260 (23.9) 73 (15.9) 187 (29.7) <0.001
IAM en los últimos tres meses 25 (2.3) 8 (1.7) 17 (2.7) 0.299
Insuficiencia cardiaca congestiva 69 (6.3) 28 (6.1) 41 (6.5) 0.787
Hipertensión arterial 443 (40.8) 185 (40.4) 258 (41) 0.836
Fibrilación auricular 58 (5.3) 26 (5.7) 32 (5.1) 0.669
Enfermedad vascular periferica 54 (5) 28 (2.6) 26 (2.4) 0.138
Enfermedad cerebrovascular 36 (3.3) 10 (2.2) 26 (.1) 0.076
Demencia 29 (2.7) 18 (3.9) 11(1.7) 0.028
Valvulopatía 23 (2.1) 5(1.1) 18 (2.9) 0.045
EPOC 183 (16.8) 71 (15.5) 112 (17.8) 0.316
Asma 25 (2.3) 4 (0.87) 21 (3.3) 0.007
Fibrosis pulmonar 15 (1.4) 4 (0.87) 11(1.7) 0.222
Patología del tejido conectivo 32 (2.9) 7 (1.5) 25 (4) 0,018
Enfermedades autoinmunes 69 (6.3) 27 (5.9) 42 (6.7) 0.602
Trastorno de la coagulación 41 (3.8) 17 (3.7) 24 (3.8) 0.929
Diabetes mellitus 130 (12) 53 (11.6) 77 (12.2) 0.737
Hemiplejía 8 (0.7) 4 (0.87) 4 (0.64) 0.651
Obesidad (IMC >30) 53 (4.9) 25 (5.5) 28 (4.5) 0.447
Inmovilización por más de tres días 182 (16.7) 89 (19.4) 93 (14.8) 0.043
Cirugía en las últimas cuatro semanas 236 (21.7) 101 (22.1) 135 (21.5) 0.816
Reemplazo de cadera o rodilla 42 (3.9) 15 (3.3) 27 (4.3) 0.39
Lesión de la médula espinal 6 (0.6) 2 (0.44) 4 (0.64) 0.662
Trauma en las últimas cuatro semanas 116 (10.7) 42 (9.2) 74 (11.8) 0.171
Fractura de MI en las últimas cuatro semanas 75 (6.9) 30 (6.6) 45 (7.2) 0.698
Antecedente de malignidad 132 (12.1) 63 (13.8) 69(11) 0.165
Cáncer activo en el último año 77 (7.1) 42 (9.2) 35 (5.6) 0.022
Uso de hormonas orales 12 (1.1) 9 (2) 3 (0.48) 0.015
Antecedente de TVP 109 (10) 49 (10.7) 60 (9.5) 0.53
Antecedente de TEP 64 (5.9) 35 (7.6) 29 (4.6) 0.036
VIH/SIDA 3 (0.3) 1 (0.22) 2 (0.32) 0.757
IAM: infarto agudo de miocardio, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, IMC: índice de masa corporal, MI: miembro inferior, TVP: tromosis venosa profunda, TEP: tromboembolia pulmonar; n: número de pacientes, %: porcentaje, x: promedio, DE: desviación estándar.

Tabla 2 Signos y síntomas de la población y el diagnóstico de embolia pulmonar. 

Población total n=1087 EP n= 458 Sin EP n= 629 Valor p
Sintomatología n(%)
Disnea aguda 705 (64.9) 289 (63.1) 416 (66.1) 0.301
Dolor torácico 581 (53.4) 271 (59.2) 310 (49.3) 0.001
Hemoptisis 66 (6.1) 36 (7.9) 30 (4.8) 0.035
Dolor en MI unilateral 142 (13.1) 74 (16.2) 68 (10.8) 0.01
Examen físico n(%)
Edema unilateral de MI 140 (12.9) 74 (16.2) 66 (10.5) 0.006
Dolor a la palpación 119 (10.9) 66 (14.4) 53 (8.4) 0.002
Signos de TVP 111 (10.9) 65 (14.2) 46 (7.3) <0.001
Venas colaterales no varicosas 10 (0.9) 4 (0.9) 6 (0.95) 0.891
Distensión venosa de la extremidad afectada 11 (1) 6 (1.3) 5 (0.79) 0.402
Diferencia de diámetro de los MI >3 cm 34 (3.1) 23 (5) 11 (1.7) 0.002
Signos vitales x(de)
Temperatura 36,5 (1.2) 36.4 (1.7) 36.5 (0.3) 0.159
Frecuencia cardiaca 91 (19.1) 93 (18.5) 89.6 (19.5) 0.003
Presión arterial sistólica 124 (21.3) 124.2 (21.2) 123.9 (21.4) 0.972
Presión arterial diastólica 73.8 (14) 74.6 (13.4) 73.2 (14.4) 0.101
Saturación de O2 (SaO2) 89.1 (7.1) 88.9 (7.3) 89.3 (6.9) 0.91
Fracción inspirada de O2 (FiO2) 24.6 (9) 24.6 (10.6) 24.6 (7.7) 0.953
Relación SaO2/FIO2 383.5 (72.7) 385.8 (73.6) 381.7 (72) 0.909
MI: miembro inferior, TVP: trombosis venosa profunda, SatO2: Saturación arterial de oxígeno medida por pulsioximetría, FiO2 Fracción inspirado de oxígeno, SaO2/FiO2 cociente entre la saturación arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno, n: número de pacientes, %: porcentaje, x: promedio y DE: desviación estándar.

En relación con los exámenes de laboratorio tomados a los pacientes, hay relación estadísticamente significativa con el diagnóstico de EP y la sobrecarga del ventrículo derecho evidenciada en electrocardiograma, los hallazgos en la radiografía de tórax de oligohemia, amputación de la arteria hiliar y presencia de consolidación debida a infarto pulmonar, los cuales presentaron un valor p<0.001. Además se observó que los pacientes con diagnóstico de EP presentan valores mayores de dímero D con una mediana de 3.43 μg/mL (RIQ: 4.7) vs 1.31 μg/mL (RIQ: 1.53) como se observa en la Tabla 3.

Tabla 3 Resultados de laboratorio, imagenología y desenlaces con el diagnóstico de embolia pulmonar. 

Población total n=1087 EP n= 458 Sin EP n= 629 Valor p
Paraclínicos n(%)
Toma de electrocardiograma 714 (65.7) 293 (64) 421 (66.9) 0.31
Sobrecarga de VD 99 (9.1) 60 (13.1) 39 (6.2) <0.001
Toma de radiografía de tórax 876 (80.6) 341 (7.5) 535 (85.1) <0.001
Oligohemia 11 (1) 8 (1.7) 3 (0.5) <0.001
Amputación de arteria hiliar 4 (0.4) 4 (0.9) 0 (0) <0.001
Consolidación por infarto pulmonar 33 (3) 23 (5) 10 (1.6) <0.001
Consolidación sin infarto pulmonar 136 (12.5) 50 (10.9) 86 (13.7) <0.001
Edema pulmonar 41 (3.8) 20 (4.4) 21 (3.3) <0.001
Dímero D M(RIQ) 2.35 (3.89) 3.43 (4.7) 1.31 (1.53) <0.001
Trombosis de MI n(%)
TVS 32 (2.9) 21 (4.6) 11 (1.7) <0.001
TVP 132 (12.1) 91 (19.9) 41 (6.5) <0.001
Desenlaces n (%)
Ventilación mecánica 112 (10.3) 44 (9.6) 68 (10.8) 0.519
Ingreso UCI 284 (26.1) 132 (28.8) 152 (24.2) 0.084
VD: ventrículo derecho. MI: miembro inferior. TVS: trombosis venosa superficial. TVP: trombosis venosa profunda. UCI: unidad de cuidado intensivo. VM: ventilación mecánica. n: número de pacientes. %: porcentaje. M: mediana: RIQ: Rango intercuartílico.

En la Tabla 4 se presentan los resultados en relación de las diferentes variables utilizadas para el cálculo del puntaje de PERC y su relación con EP, además se muestra la relación con EP del puntaje PERC calculado utilizando la SatO2<95% y SatO2<90% y el diagnóstico de EP, donde un PERC >1 calculado con Sat<90% mostró una relación estadísticamente significativa con la presencia de EP (p=0.006). En la Tabla 5 se muestran los resultados de sensibilidad, especificidad y ACOR del puntaje PERC calculado con SatO2<95% y SatO2<90% en los pacientes clasificados en los diferentes grupos de riesgo por los puntajes de Wells, Ginebra y Pisa. Se encontró que el puntaje de PERC cuando se utiliza en su cálculo una SatO2<95% la sensibilidad fue de 99.3%, especificidad de 1.3%, falsos negativos de 0% y ACOR de 0.56 (IC-95%:0-52-0.59) (P=0.001) y cuando el puntaje PERC se calcula utilizando una SatO2<90% la sensibilidad fue de 98.0%, especificidad de 5.2%, falsos negativos de 2.4% y ACOR de 0.60 (IC-95%:0.54-0.66) (p=0.002).

Tabla 4 Comparación de las variables del puntaje PERC y el diagnóstico de embolia pulmonar. 

Población total n=1087 EP n= 458 Sin EP n= 629 Valor p
PERC edad >50 años n(%) 761 (70) 328 (71.6) 433 (68.8) 0.324
PERC FC >100 n(%) 381 (35.1) 176 (38.4) 205 (32.6) 0.046
PERC SaO2 <95% al ambiente n(%) 979 (90.1) 406 (88.6) 573 (91.1) 0.182
PERC SaO2 <90% al ambiente n(%) 643 (59.2) 267 (58.3) 376 (59.8) 0.624
PERC hemoptisis n(%) 66 (6.1) 36 (7.9) 30 (4.8) 0.035
PERC uso estrógenos n(%) 12 (1.1) 9 (0.8) 3 (0.3) 0.02
PERC antecedente TVP o TEP n(%) 149 (13.7) 71 (15.5) 78 (12.4) 0.142
PERC antecedente de trauma o cirugia n(%) 282 (25.9) 117 (25.5) 165 (26.2) 0.799
PERC edema unilateral MI n(%) 140 (12.9) 74 (16.2) 66 (10.5) 0.006
PERC SatO2<95% ≥ 1 n(%) 1076 (99) 455 (99.3) 621 (98.7) 0.316
PERC SatO2<90% ≥1 n(%) 1045 (96.1) 449(98) 596 (94.8) 0.006
PERC: Pulmonary Embolism Rule Out Criteria. TVP: trombosis venosa profunda. TEP: tromboembolismo pulmonar. MI: miembro inferior. SatO2: Saturación arterial de oxígeno medida por pulsioximetria. n: número de pacientes. %: porcentaje.

Tabla 5 Desempeño del PERC con SatO2<95% y PERC con Sat<90% para embolia pulmonar categorizado por puntajes de Wells. Ginebra y Pisa. 

Sensibilidad Especificidad ACOR (IC-95%) Valor p
PERC SatO2<95% 99.3 1.3 0.56 (0.52-0.59) 0.001
Wells dicotómico
No probable 99.1 1.8 0.53 (0.48-0.57) 0.223
Probable 99.6 0.0 0.49 (0.44-0.55) 0.801
Wells tres niveles
Riesgo bajo 100.0 2.4 0.56 (0.50-0.62) 0.049
Riesgo intermedio 99.0 0.3 0.48 (0.44-0.53) 0.482
Riesgo alto 100.0 0.0 0.52 (0.37-0.67) 0.775
Ginebra
Riesgo bajo 98.8 3.5 0.53 (0.45-0.60) 0.459
Riesgo intermedio 99.4 3.5 0.51 (0.46-0.55) 0.905
Riesgo alto 100.0 0.0 0.39 (0.27-0.51) 0.081
Pisa
≤ 10% 97.8 0.8 0.54 (0.44-0.64) 0.422
> 10% ≤ 50% 100.0 1.3 0.55 (0.49-0.61) 0.093
> 50% ≤ 90% 100.0 3.4 0.5 (0.36-0.64) 0.971
> 90% 100.0 0.0 0.35 (0.0-0.71) 0.497
PERC SatO2≤90% 98.0 5.2 0.55 (0.52-0.59) 0.003
Wells dicotómico
No probable 96.6 7.6 0.55 (0.50-0.59) 0.040
Probable 99.6 0.0 0.47 (0.41-0.42) 0.251
Wells tres niveles
Riesgo bajo 97.6 7.8 0.6 (0.54-0.65) 0.002
Riesgo intermedio 97.9 3.2 0.47 (0.42-0.51) 0.140
Riesgo alto 100.0 0.0 0.49 (0.34-0.64) 0.881
Ginebra
Riesgo bajo 92.7 13.1 0.55 (0.47-0.62) 0.218
Riesgo intermedio 99.1 1.8 0.5 (0.45-0.54) 0.905
Riesgo alto 100.0 0.0 0.41 (0.29-0.52) 0.145
Pisa
≤ 10% 95.7 5.6 0.56 (0.46-0.66) 0.236
> 10% ≤ 50% 99.3 4.9 0.55 (0.49-0.60) 0.139
> 50% ≤ 90% 100.0 3.4 0.55 (0.41-0.69) 0.471
> 90% 100.0 0.0 0.29 (0.0-0.63) 0.350
SatO2: Saturación arterial de oxígeno medida por pulsioximetria. ACOR: área bajo la curva de características operativas del receptor. IC-95%: intervalo de confianza de 95%.

Discusión

En el presente estudio se encuentra que el utilizar la saturación de oxígeno con un punto de corte del 90% para el cálculo de PERC, mantiene una alta sensibilidad y mejora la especificidad cuando se compara con un puntaje de PERC calculado con un punto de corte de SatO2 del 95% a gran altitud (2640 msnm); estos resultados guardan relación con la disminución de la saturación de oxígeno que se presenta cuando aumenta la altitud y a los procesos de adaptación fisiológicos que se ven en sujetos que viven a alturas mayores de 2500 msnm. Nuestros hallazgos son similares a los reportados en estudios donde se aplicó el PERC a altitudes de 1500 msnm, donde se encontró que la utilización de la saturación de 90% para construir el puntaje mantenía una sensibilidad de 94.8-100% y una especificidad de 17.8-22% 25,26, además, este puntaje mantiene un poder de discriminación para el diagnóstico de EP en pacientes clasificados de bajo riesgo por el puntaje de Wells en esta población de estudio 13,25,26.

Los valores de oxigenación disminuyen con el aumento de la altitud, la disminución de la presión atmosférica lleva a una disminución de la presión alveolar de oxígeno y del intercambio gaseoso que puede finalmente disminuir los valores de la SatO2 en sujetos que viven a grandes alturas 14. De este modo, un valor de SatO2 <95% a altitudes superiores de 2500 m.s.n.m no necesariamente estaría relacionado con la presencia de EP. En un estudio realizado en Bogotá 24, valores entre 90 y 95% se encuentran en el rango de normalidad de la mayoría de la población. Asignar un punto a los valores de la SatO2<95% para el cálculo de PERC aumenta la sensibilidad del puntaje, pero al compararse ésta con la obtenida cuando se calcula el PERC asignado un punto a la SatO2<90% en la población de bajo riesgo a gran altitud la sensibilidad obtenida no varía más de dos puntos porcentuales y se mantiene por encima de 97%, en este mismo sentido, la proporción de falsos negativos con el PERC calculado con SatO2<90% fue de 2.4% porcentaje menor a lo reportado en la literatura donde los falsos negativos pueden encontrarse entre el 5.4-6.4% 13,27,28. La presencia de falsos negativos utilizando dímero D o puntajes como el PERC podrían ser el resultado de la evaluación de pacientes con pequeñas embolias subsegmentarias que generan cuadros poco sintomáticos y que generalmente tienen un curso benigno aún sin tratamiento 22,29.

Otras variables que pueden influir en los valores de saturación son la edad y la presencia de comorbilidades, nuestra población tiene un promedio de edad 12 años mayor al estudio de Kline et al 12, donde se realizaron las validaciones originales del PERC, sin embargo, esta variación de edad en diferentes poblaciones 12,13,22, no parece influir de manera importante en el desempeño del puntaje, en cuanto a la presencia de comorbilidades en nuestro estudio hay una mayor proporción de sujetos con antecedente de enfermedad pulmonar cuando se compara con otros estudios de validación del PERC 12, sin embargo, la proporción de sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en nuestra población tiene una distribución similar entre los sujetos con y sin EP, y los sujetos con ASMA y fibrosis pulmonar son sólo del 5%, situación que creemos difícilmente podría influir en los resultados obtenidos del poder discriminatorio del PERC utilizando una Sat<90%. Por otra parte, se encontró que la demencia se encontraba en relación con EP, situación que puede ser explicada a una disminución de la movilidad y presencia de comorbilidades en estos pacientes, esta condición poco referida en estudios previos se ha relacionado con mayor severidad y aumento de la mortalidad en los pacientes con EP 30.

Al realizar el análisis del desempeño del PERC calculado con SatO2<95% y el PERC calculado con SatO2<90% en los pacientes clasificados de bajo riesgo por las escalas de Wells, Ginebra y Pisa, encontramos un mejor poder de clasificación del puntaje PERC cuando los pacientes son clasificados con riesgo bajo mediante la escala de Wells (<2) y Wells simplificado (<4), situación similar a la reportada en la literatura. Madsen et al, utiliza la clasificación de Wells simplificado (<4), y Wolf et al, utiliza la clasificación de Wells (<2) en la evaluación del PERC obteniendo un buen rendimiento de este puntaje para descartar EP 25,26. Por el contrario, cuando se evalúa el rendimiento del PERC, en pacientes de bajo riesgo clasificados por la escala de Ginebra vs una clasificación de bajo riesgo por criterio clínico (bajo riesgo definido como pacientes con un riesgo lo suficientemente bajo como para ser descartado mediante la toma de dímero D) se observa que el rendimiento del puntaje PERC disminuye cuando los pacientes fueron clasificados de bajo riesgo con el puntaje de Ginebra 13. Por lo tanto, con los datos obtenidos se sugiere que la clasificación inicial de riesgo para EP se realice a través de la escala de Wells y de esta manera conseguir un mejor desempeño en la utilización del PERC.

En cuanto a las debilidades, debido a que el presente estudio es de carácter retrospectivo, la calidad de la información está sujeta a lo consignado en la historia clínica y a la capacidad de los miembros del grupo de investigación de recolectar datos adecuados, sin embargo, el equipo de investigación tiene el conocimiento médico suficiente para una adecuada interpretación de la información clínica. Al ser un estudio desarrollado en un hospital de alta complejidad, existe el riesgo de sesgo de selección y espectro de la enfermedad, donde la proporción de sujetos con riesgo intermedio y alto puede ser mayor a la proporción de sujetos con riesgo bajo, los sujetos con riesgo bajo no son llevados a la realización de ATC de arterias pulmonares de manera rutinaria y por esta razón llegar a ser excluidos del análisis final y los sujetos con riesgo alto pueden presentar complicaciones severas como muerte temprana o imposibilidad de evaluación con ATC por inestabilidad hemodinámica; esta situación, podría afectar y aumentar la frecuencia de EP en la población estudiada, sensibilidad y falsos negativos, no obstante, el estudio cuenta con un tamaño de muestra suficiente para poder llegar a conclusiones válidas. Nuestros resultados plantean como posibles estudios futuros, la evaluación económica del uso de estrategias basadas en estas reglas de predicción clínica en comparación o en conjunto con el dímero D en población colombiana.

Conclusión

El puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno <90% tiene un rendimiento diagnóstico similar al puntaje PERC calculado con una saturación de oxígeno de <95% para descartar EP en pacientes clasificados en bajo riesgo a gran altitud (>2500 msnm). La capacidad para descartar EP con el puntaje PERC se mantiene estadísticamente significativa con la clasificación de bajo riesgo por escala de Wells y pierde significancia estadística al utilizar la clasificación de bajo riesgo con los puntajes de Ginebra y Pisa. El puntaje PERC puede ser tenido en cuenta como una herramienta diagnóstica adicional para la evaluación de pacientes con riesgo de EP a gran altitud. Estos resultados no pueden ser extrapolables a poblaciones especiales como lo son mujeres embarazadas y menores de 18 años.

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Recibido: 10 de Septiembre de 2020; Aprobado: 15 de Junio de 2021

* Correspondencia: Dr. Alirio Rodrigo Bastidas-Goyes. Chía (Colombia). E-Mail: aliriorodrigo@yahoo.com

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