Desenlaces clínicos de pacientes con requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda en unidad de cuidado intensivo

SALAZAR-RAMÍREZ, JUAN CAMILO; FLORIÁN-PÉREZ, MARÍA CRISTINA; RESTREPO-VALENCIA, CÉSAR AUGUSTO; MONTOYA-QUINTERO, ALAN DAVID; MENESES-RIASCOS, LUIS ALBERTO; SUÁREZ-CHILMA, VÍCTOR FABIO; SALAZAR-RAMÍREZ, JUAN CAMILO; FLORIÁN-PÉREZ, MARÍA CRISTINA; RESTREPO-VALENCIA, CÉSAR AUGUSTO; MONTOYA-QUINTERO, ALAN DAVID; MENESES-RIASCOS, LUIS ALBERTO; SUÁREZ-CHILMA, VÍCTOR FABIO

doi:10.36104/amc.2022.2229

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Acta Medica Colombiana

versión impresa ISSN 0120-2448

Acta Med Colomb vol.47 no.2 Bogotá abr./jun. 2022 Epub 04-Ene-2023

https://doi.org/10.36104/amc.2022.2229

Trabajos originales

Desenlaces clínicos de pacientes con requerimiento de terapia de reemplazo renal aguda en unidad de cuidado intensivo

JUAN CAMILO SALAZAR-RAMÍREZ^a^*

MARÍA CRISTINA FLORIÁN-PÉREZ^b

CÉSAR AUGUSTO RESTREPO-VALENCIA^c

ALAN DAVID MONTOYA-QUINTERO^d

LUIS ALBERTO MENESES-RIASCOS^d

VÍCTOR FABIO SUÁREZ-CHILMA^e

^{^a} Internista y Geriatra Universidad de Caldas; Manizales (Colombia).

^{^b} Internista e Intensivista Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Universitario Santa Sofía de Caldas. Directora General de Posgrado de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo Universidad de Manizales. Profesor Titular de Postgrado Medicina Interna y Geriatría Universidad de Caldas; Manizales (Colombia).

^{^c} Médico Internista y Nefrólogo SES Hospital de Caldas. Profesor Titular de Postgrado de Medicina Interna y Geriatría Universidad de Caldas; Manizales (Colombia).

^{^d} Médicos Generales Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas; Manizales (Colombia).

^{^e} Magister en Ingeniería Industrial, Especialista en Educación con Nuevas Tecnologías, Universidad Nacional de Colombia-Sede Manizales. Manizales (Colombia).

Resumen

Objetivo:

determinar los desenlaces renales de los pacientes con requerimiento de diálisis por lesión renal aguda, que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas desde el año 2006 a 2018 y determinar los factores asociados a estos desenlaces.

Métodos:

estudio retrospectivo de cohortes llevado a cabo en el Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas en 122 pacientes mayores de 18 años, que requirieron diálisis por lesión renal aguda en la unidad de cuidado intensivo entre los años 2006 y 2018. Se evaluó el desenlace compuesto del MAKE (Major Adverse Kidney Events) conformado por recuperación parcial de la función renal, dependencia de la diálisis y muerte con seguimiento a los 90 días y un año.

Resultados:

existe asociación entre diabetes, puntaje APACHE II, acidosis metabólica, anuria y tiempo de inicio de la diálisis con el MAKE a 90 días y al año. En la regresión logística aquellos pacientes que desarrollaron MAKE a los 90 días tenían mayor probabilidad de haber presentado anuria (OR=6.71; IC95%: 1497-30 076), acidosis (OR=4349; IC95%: 1616-11.7) e inicio tardío de la terapia (OR=3013; IC95%: 1241-7316). En el MAKE a un año hubo resultados similares, adicionando modalidad de terapia continua (OR=2841; IC95%: 1193-6763).

Conclusiones:

diabetes, APACHE II alto, anuria, acidosis metabólica y terapia dialítica tardía son más frecuentes en pacientes que desarrollan MAKE. (Acta Med Colomb 2022; 47. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2022.2229).

Palabras clave: diálisis; desenlaces renales mayores (MAKE); recuperación renal

Abstract

Objective:

to establish the renal outcomes of patients needing dialysis due to acute kidney injury who were admitted to the intensive care unit at Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas from 2006 to 2018, and determine the factors associated with these outcomes.

Methods:

a retrospective cohort study carried out at Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas on 122 patients over the age of 18 who required dialysis in the intensive care unit due to acute kidney injury, from 2006 to 2018. The major adverse kidney events (MAKE) composite outcome was evaluated, composed of partial recovery of kidney function, dialysis dependence and death, with 90-day and one-year follow up.

Results:

there is a relationship between diabetes, the APACHE II score, metabolic acidosis, anuria and the dialysis start time and MAKE at 90 days and one year. In the logistic regression, patients who developed MAKE at 90 days had a greater probability of having had anuria (OR=6.71; 95%CI: 1,497-30,076), acidosis (OR=4,349; 95%CI: 1,616-11.7) and a late treatment start (OR=3,013; 95%CI: 1,241-7,316). The one-year MAKE showed similar results, with the addition of the continu ous therapy modality (OR=2,841; 95%CI: 1,193-6,763).

Conclusions:

diabetes, a high APACHE II, anuria, metabolic acidosis and late dialysis treat ment are more frequent in patients who develop MAKE. (Acta Med Colomb 2022; 47. DOI:https://doi.org/10.36104/amc.2022.2229).

Keywords: dialysis; major kidney outcomes (MAKE); renal recovery

Introducción

Las unidades de cuidado intensivo (UCI) han cambiado el enfoque general de diversas patologías, aumentando las posibilidades terapéuticas y disminuyendo mortalidad y comorbilidad asociada. Una de las patologías con mayor cambio en los últimos años ha sido la lesión renal aguda (LRA) con requerimiento de terapia de reemplazo renal (TRR). Se estima que la LRA se encuentra hasta en 21.6% de los pacientes que ingresan a los hospitales, con 10% de los casos requiriendo TRR¹. Wald et al, reportaron un aumento de la incidencia de lesión renal aguda con requerimiento de TRR cuando se compararon los lustros de 1996-2000 y de 2006-2010, siendo 0.8% y 3.0% respectivamente, con necesidad TTR crónica a 90 días en 25% de los pacientes manejados en UCI ².

Las causas de LRA en UCI por patología médica oscila entre 13 y 78% de los casos y por patología quirúrgica representa entre 16 y 30% de los casos ³, requiriendo TRR en 5.6% del total de los mismos. La mortalidad en este contexto a 28, 90 y 365 días es de 51, 60 y 64% respectivamente ⁴, siendo muy variable entre estudios ⁵. Por otra parte, la función renal y el requerimiento de diálisis crónica han sido objeto de investigación continua. Wald et al, reportaron que de 21 234 pacientes, la dependencia de TRR a 90 días era de 27.2% ².

Existen muchos factores asociados a los desenlaces clínicos y a predisposición a requerir diálisis en UCI. Los factores más descritos son la hipertensión arterial, diabetes, falla cardiaca, enfermedad renal crónica ⁶^,⁷, uso crónico de medicamentos como ácido acetilsalicílico (ASA), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ antagonistas de receptor de angiotensina (IECAs/ARAII), diuréticos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) e inhibidores de bomba de protones (IBP) ⁸^,⁹. Se adicionan el tipo de TRR y el tiempo de inicio de la misma, siendo notoria la disparidad de los resultados de los diferentes estudios al respecto ¹⁰.

Por otra parte, existen diferentes definiciones de recuperación renal puntualmente en este tipo de pacientes, basadas en diferentes puntos de corte de creatinina o tasa de filtración glomerular (TFG) ¹¹. Pannu et al, mostraron que el deterioro de la función renal mayor al 25% con respecto a la TFG basal, es el punto en donde aumenta el riesgo de otros desenlaces como muerte y requerimiento de TRR crónica ¹², siendo el punto de partida para la evaluación del resultado compuesto del MAKE (major adverse kidney events, por sus siglas en inglés) en pacientes con LRA ¹³. El objetivo del presente trabajo es determinar los desenlaces clínicos de los pacientes con requerimiento de terapia dialítica aguda por medio de la evaluación del MAKE en seguimiento a 90 días y un año.

Material y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio unicéntrico, de cohorte retrospectiva, longitudinal, analítico que se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Manizales (Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas), Caldas, Colombia, en todos los pacientes que requirieron terapia de reemplazo renal exclusivamente por LRA según criterios del Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (KDIGO) ¹⁴ con seguimiento a 90 días y un año. El presente trabajo fue aprobado por el comité de ética de la facultad de ciencias de la Salud de la Universidad de Caldas y el comité de ética del Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas.

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital, entre los años 2006 y 2018 que requirieron TRR. La selección de las historias clínicas de los pacientes se realizó a través del software institucional Hosvital^®, que permite seleccionarlas por unidad institucional, y realizar dentro de las mismas la búsqueda por medio de palabras clave como "diálisis", "hemodiálisis", "terapia de reemplazo renal", "hemodiafiltración", para seleccionar a los pacientes que recibieron TRR. Como desenlace primario se consideró la ocurrencia del desenlace compuesto del MAKE, conformado por muerte, recuperación parcial de la función renal (entendida como un valor de creatinina mayor a 25% con respecto a la creatinina basal, sin requerimiento de TRR) y requerimiento de diálisis en el seguimiento a 90 días y a un año. Dentro de los desenlaces secundarios se encuentran los componentes del MAKE evaluados de forma individual en los mismos periodos de seguimiento.

Pacientes

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, que ingresaron a UCI entre los años 2006 y 2018, presencia de LRA con requerimiento de TRR y reporte de creatinina registrado en historia clínica sistematizada de la institución durante el último año. En aquellos pacientes en los que no se contara con el registro de la última creatinina, se tomó la primera creatinina tomada a la admisión del paciente siempre y cuando la TRR no se iniciara en menos de 48 horas posterior a la toma de dicho paraclínico. Criterios de exclusión: necesidad de TRR en el año previo a la hospitalización, trasplantados renales, TFG previa <30 mL/min/m² SC por MDRD, ausencia de reporte a los 90 días o un año de la creatinina.

Variables

Se evaluaron variables sociodemográficas y antropométricas, antecedentes patológicos, uso previo de medicamentos asociados a LRA (IECAs, ARA II, ASA, diuréticos, e IBP, AINES), etiología de la LRA y requerimiento de TRR (Choque hipovolémico, choque cardiogénico, choque séptico, uropatía obstructiva, cirugía cardiovascular u otra etiología), tipo de terapia (terapia continua/intermitente), tiempo de inicio de la terapia (inicio temprano entendido como implementación de TRR en el paciente con LRA KDIGO 3 sin criterios de urgencia dialítica: hipercaliemia mayor a 6.5 mEq/L con hallazgos electrocardiográficos anormales, sobrecarga hídrica/anasarca o edema pulmonar resistentes a diurético, acidosis metabólica, encefalopatía urémica, anuria y uremia persistente, o inicio tardío entendido como LRA KDIGO 3 con alguno de los criterios de urgencia dialítica previamente expuestos). Se tuvo además en cuenta la severidad de la condición clínica del paciente por medio del score APACHE II, delirium y días de estancia hospitalaria. Con respecto a la función renal se tomaron los datos de la creatinina basal, estimación de la TFG por fórmula de MDRD. Se recolectó además muestra de creatinina y se estimó la TFG a los 90 días y al año, registrada en la historia clínica institucional y verificando la presencia o no de TRR de manera crónica o registro de mortalidad en los periodos mencionados.

Análisis estadístico

El análisis de la información recolectada se llevó a cabo en el software estadístico SPSS versión 21. Las variables categóricas fueron descritas en frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para definir la presencia de distribución normal o asimétrica de las variables cuantitativas. Se usaron medidas de tendencia central y de dispersión como la media y la desviación estándar (DE) para aquellas variables con distribución normal, mediana y rango intercuartílico (RIC) para aquellas variables con distribución asimétrica. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas se utilizó Chi-Cuadrado y se realizó posteriormente un análisis por medio de la comparación de medias de las variables cuantitativas entre las diferentes variables dicotómicas mediante U de Mann Whitney para las variables asimétricas y mediante T Student para aquellas con distribución normal. Valores de p<0.05 fueron considerados significativos. La supervivencia se evaluó con el método de Kaplan-Meier, utilizando Log Rank para la detección de diferencias significativas entre los grupos de interés evaluados. Se realizó un modelo de regresión logística con cálculo del OR para evaluar predictores del MAKE (a 90 días y un año) y para mortalidad de forma individual.

Resultados

Elección de pacientes y características generales

Se identificaron un total de 252 historias clínicas de pacientes que recibieron TRR entre el año 2006 y 2018. Se excluyeron 86 pacientes por inicio de la TRR previo al ingreso a UCI, 39 por ingresar a la institución en urgencia dialítica sin tener reporte de creatinina previa y cinco por no contar con seguimiento de la TFG al año. En total incluyeron en el estudio 122 pacientes. En la Tabla 1 se resumen las características de los pacientes.

Tabla 1 Características generales de los pacientes.

Variable	n=122
Sexo
Masculino	81 (66.3)
Femenino	41 (33.6)
Edad, mediana (RIC)	60 (42-71)
Peso, mediana (RIC)	60 (55-70)
Creatinina basal, media en mg/dL (DE)	1.1 (0.4)
TFG basal, mediana mL/min/m² (RIC)	75.7 (51-101.8)
Antecedente de diabetes, n (%)	19 (15.5)
Antecedente de falla cardiaca, n (%)	23 (18.8)
Antecedente de HTA, n (%)	52 (42.6)
Consumo previo de ASA, n (%)	23 (18.8)
Consumo previo de IECAS/ARA II, n (%)	38 (31.1)
Consumo previo de diuréticos, n (%)	28 (22.9)
Consumo previo de AINEs, n (%)	7 (5.7)
Consumo previo de IBP, n (%)	16 (13.1)
Delirium, n (%)	47 (38.5)
Puntaje APACHE II al ingreso, mediana (RIC)	22 (17-27)
Días de estancia hospitalaria, mediana (RIC)	28.5 (10-54)
Etiología
Choque séptico, n (%)	79 (64.7)
Choque carcinogénico n (%)	34 (27.8)
Uropatía obstructiva n (%)	3 (2.4)
Cirugía cardiovascular n (%)	15 (12.2)
Shock hipovolémico n (%)	10 (8.1)
Otra etiología	12 (9.8)
Modalidad de terapia
Terapia continua, n (%)	85 (69.6)
Terapia intermitente, n (%)	38 (31.1)
Tiempo de inicio de TRR
Inicio temprano, n (%)	34 (27.8)
Inicio tardío, n (%)	88 (72.1)
Criterio de inicio de terapia tardía
Anuria n (%)	34 (27.8)
Acidosis metabólica n (%)	57 (46.7)
Oliguria n (%)	9 (7.3)
Hipercaliemia n (%)	13 (10.6)
Uremia n (%)	14 (11.4)
Sobrecarga hídrica n (%)	26 (21.3)
Encefalopatía urémica n (%)	1 (0.8)
HTA: Hipertensión arterial, IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II, AINEs: antiinflamatorios no esteroideos, IBP: inhibidores de bomba de protones, TFG: tasa de filtración glomerular. TRR: terapia de reemplazo renal. APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation RIC: rango intercuartílico, DE: desviación estándar.

Desenlace primario

Al evaluarse el MAKE a los 90 días, se encontró asociación con el antecedente de diabetes, mayor puntaje del APACHE II, anuria, acidosis y tiempo de inicio de la TRR, (mayor porcentaje de pacientes desarrollaron el MAKE en el grupo de inicio tardío). Al analizar los datos al año, se adiciona a las variables mencionadas la modalidad de terapia (mayor porcentaje de pacientes en el grupo de terapia continua) como muestra la Tabla 2. No se encontraron asociaciones con respecto al estadio renal al ingreso u otras variables.

Tabla 2 Desenlace compuesto del MAKE a 90 días y un año y variables asociadas.

Variable	MAKE 90			MAKE 1 AÑO
Variable	Ausente, n=28	Presente n=94	Valor p	Ausente, n=29	Presente, n=93	Valor p
Antecedente de diabetes, n (%)	3.6	19.1	0.046*	0	20,4	0.008*
APACHE, mediana (RIC)	19.5 (15-23)	23 (17-28)	0.036*	19 (15-23)	23 (17-28)	0.036*
Días de estancia hospitalaria, mediana (RIC)	63 (49-80.5)	19.5 (9-39)	0.000*	62 (48-81)	19 (9-36)	0.000*
Creatinina basal, media (DE)	1.0 (0.4)	1.1 (0.4)	0.468	1.0 (0.4)	1,1(0,4)	0.734
eTFG basal, mediana (RIC)	86.9 (64101.8)	74 (48.7101.4)	0.178	86.6 (62.898.5)	74,6 (48,8102.5)	0.322
Tipo de terapia
Terapia continua, n (%)	18.8	81.2	0.1	17.6	82.4	0.016*
Terapia intermitente, n (%)	31.6	68.4	0.127	36.8	63.2	0.23*

Inicio temprano, n (%)	38.2	61.8	0.013*	38.2	61.8	0.020*
Inicio tardío, n (%)	17	83	0.013*	18.2	81.8	0.020*
Criterio de Inicio
Anuria, n (%)	7.1	34	0.005*	6.9	34.4	0.004*
Acidosis, n (%)	21.4	54.3	0.002*	24.1	53.8	0.005*
APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. HTA: Hipertensión arterial. MAKE: Major adverse kidney events. eTFG: tasa de filtración glomerular estimada. RIC: rango intercuartílico, DE: desviación estándar.

Desenlaces secundarios

En el seguimiento a 90 días se encontró asociación entre dependencia de la diálisis con el antecedente de hipertensión arterial, uropatía obstructiva, AINEs, acidosis metabólica, hipercaliemia, anuria y encefalopatía urémica, persistiendo dicha asociación en el seguimiento a un año con AINEs, acidosis metabólica, anuria y encefalopatía urémica (Tabla 3). Analizando los resultados renales a los 12 meses según el estadio de enfermedad renal crónica al ingreso, el 65.6% de los pacientes estaban en estadio 2 o mejor, 18.9% en 3a y 15.6% en 3b. El 64.2% de los casos presentaron recuperación completa de la función renal, de los cuales el 45.2% se encontraba en estadio 2 al ingreso. Se identificó asociación entre el estadio renal al ingreso y los desenlaces renales al cabo de 12 meses (p=0.000), mostrando principalmente mayor dependencia de la diálisis los pacientes con TFG en estadio.

Tabla 3 Resultados renales de los pacientes sobrevivientes a 90 días y un año.

Variable	Sobrevivientes a los 90 días				Sobrevivientes a un año
Variable	Recuperación completa (n=21)	Recuperación parcial (n=7)	Diálisis (n=4)	Valor p	Recuperación completa (n=21)	Recuperación parcial (n=7)	Diálisis (n=3)	Valor p
Antecedente de HTA, n (%)	38.1	14.3	100	0.049*	33.3	42.9	100	0.188
Consumo de AINEs, n (%)	0	0	50	0.001*	0	0	66.7	0.000*
Uropatía Obstructiva, n (%)	0	0	25	0.027*	0	14.3	0	0.194
eTFG basal, mediana, (RIC)	75.6 (38.612.8)	128.3 (87174.5)	53.7(31.6 -98.5)	0.001*	85.3 (55.993.3)	98.5 (86.2134.8)	40.4 (31.644.2)	0.010*
Tipo de terapia
Terapia continua, n (%)	81.3	18.8	0	0.069	80	20	0	0.010*	0.170
Terapia intermitente, n (%)	50	25	25	0.069	56.30	25	18.8	0.170
Tiempo de inicio de la TRR
Inicio temprano, n (%)	69.2	30.8	0	0.168	62.9	30.8	0	0.170	0.242
Inicio tardío, n (%)	63.2	15.8	21.1	0.168	66.7	16.7	16.7	0.242
Criterio de Inicio
Anuria, n (%)	9.5	0	0	0.015*	9.5	0	0	0.242	0.020*
Acidosis, n (%)	28.6	0	100	0.002*	23.8	28.6	100	0.022*
Hipercaliemia, n (%)	4.8	28.6	50	0.019*	9.5	14.3	33.3	0.615
Encefalopatía urémica, n (%)	0	0	25	0.000*	0	0	33.3	0.000*
AINEs: anti-inflammatories no esteroideos. APACHEII Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II. HTA: Hipertensión arterial, IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. eTFG: tasa de filtración glomerular estimada. RIC: rango intercuartílico, DE: desviación estándar.

La mortalidad durante la hospitalización fue de 73.7% (90 pacientes). Hubo 32 pacientes que sobrevivieron a los 90 días y 31 a los 12 meses. Se identificó asociación de la mortalidad a un año con mayor puntaje del APACHE II, diabetes, tipo y tiempo de inicio de TRR, con mayor porcentaje en decesos en terapia continua e inicio tardío, y la presencia de anuria. Se llevó a cabo el análisis por medio del método de Kaplan-Meier comparando la mortalidad por el tiempo de inicio y tipo de terapia encontrando diferencias estadísticamente significativas (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Gráfica de supervivencia a 12 meses por método de Kaplan-Meier por modalidad de terapia (p=0,000 por Log Rank).

Figura 2 Gráfica de supervivencia a 12 meses por método de Kaplan-Meier por tiempo de inicio de la terapia (p=0,027por Log Rank).

Se llevó a cabo un análisis de regresión logística con las variables asociadas a los desenlaces del MAKE a 90 días y un año y mortalidad a un año, encontrando que existe una mayor probabilidad de que los pacientes que desarrollaron el MAKE a 90 días recibieran inicio tardío, presentaran anuria y acidosis metabólica, similar en el seguimiento del MAKE a un año y en el análisis de la mortalidad, donde se suma la terapia continua (Tabla 4). Se evaluó la gravedad de la condición clínica al ingreso según el puntaje del APACHE II entre las modalidades de terapia y las variables de tiempo de inicio, sin encontrarse diferencias para ambas comparaciones (p=0.836 entre TRR intermitente vs continua y p=0,808, entre TRR de inicio temprano vs tardío).

Tabla 4 Análisis multivariado por medio de regresión logística.

Variable	OR	IC 95%
MAKE 90 días
Inicio temprano	0.332	0.137-0.806*
Inicio tardío	3.013	1.241-7.316*
Anuria		1.497-30.076*
Acidosis metabólica	4.349	1.616-11.7*
Diabetes	6.39	0.814-50.222
MAKE un año
Inicio temprano	0.359	0.149-0.864*
Inicio tardío	2.786	1.157-6.706*
Terapia continua	2.841	1.193-6.763*
Terapia intermitente	0.373	0.157-0.884*
Anuria	7.082	1.582-31.697*
Acidosis metabólica	3.654	1.423-9.385*
Muerte al año
Inicio temprano	0.415	0.175-0.986*
Inicio tardío	2.407	1.015-5.713*
Terapia continua	3.556	1.509-8.375*
Terapia intermitente	0.299	0.127-0.701*
Anuria	7.86	1.76-35.10*
MAKE: major adverse kidney events

Discusión

El presente estudio encontró asociación del desenlace compuesto del MAKE con diabetes, APACHE II, tiempo de inicio de la TRR y anuria a los 90 días y al año, donde se adiciona la modalidad de TRR, con similares resultados en la regresión logística. Además, la hipertensión arterial, AINEs, uropatía obstructiva, anuria, acidosis metabólica, hipercaliemia, encefalopatía urémica se asociaron a TRR crónica a 90 días y persistiendo al año asociación con AINEs, anuria, acidosis metabólica y encefalopatía urémica.

Los resultados ponen de manifiesto la complejidad y peor pronóstico de los pacientes que requieren TRR por LRA en UCI. La mortalidad intrahospitalaria a 90 días fue de 73.77% y al año de 74.5%. En comparación con otros estudios con reporte de mortalidad entre 41 y 65%, el nuestro tiene una mayor mortalidad intrahospitalaria, sin embargo, con una menor mortalidad entre los periodos de seguimiento ¹⁵^-¹⁹ y asociándose de igual manera con la gravedad de la condición clínica. Otros autores, describieron asociación con balance hídrico positivo, acidosis metabólica, inicio tardío de la terapia y terapia continua similar a lo encontrado en el presente estudio, aunque sin mantener dichos hallazgos en el análisis multivariado ¹⁵. Es probable que existan diferencias en términos de mortalidad principalmente asociada a variables sociodemográficas dada la procedencia de los pacientes que ingresan a nuestra institución comparado con estudios internacionales.

Uno de los puntos importantes en la realización del presente trabajo es la evaluación del desenlace compuesto del MAKE, que ha sido propuesto en los últimos años como la mejor forma de caracterizar los resultados en pacientes con LRA. Son pocos los estudios que han evaluado dicho desenlace en UCI. De Corte et al ¹⁵, llevaron a cabo en análisis del MAKE en 1292 pacientes, donde 86 y 87.5% desarrollaron dicho desenlace en seguimiento a 90 días y un año respectivamente, siendo resultados mayores a los obtenidos en este trabajo (77.04% para el MAKE a 90 días y 76.22% para el MAKE a un año). Dentro de las asociaciones más importantes se encuentran un estadio renal tres al ingreso a la UCI, presencia de oligo/anuria, severidad de la condición clínica al ingreso ¹⁵, de manera similar a nuestro trabajo. M. Meersch et al, realizaron seguimiento de los pacientes que hicieron parte del estudio ELAIN, con análisis del MAKE en seguimiento a 12 meses, encontrando que 64.9% de los pacientes que recibieron terapia de inicio temprano desarrollaron el MAKE a un año comparado con 89.1% de los pacientes que recibieron terapia de inicio tardío ²⁰. Si bien existe alguna concordancia con respecto a nuestros hallazgos, se debe resaltar las diferencias en la definición de tiempo de inicio de la terapia. El estudio STARRT-AKI, evaluó los resultados de la implementación temprana versus la tardía de la TRR, haciendo valoración secundaria de los componentes del MAKE a 90 días, sin encontrar diferencias ²¹. Como se puede observar, gran proporción del resultado compuesto es a expensas de la mortalidad intrahospitalaria como se encuentra en los estudios mencionados y en el nuestro. Es claro que la valoración del MAKE brinda importante información acerca del desenlace de estos pacientes; sin embargo, visualizar los componentes individuales del mismo también aporta otros datos relevantes como se realizó en el presente estudio.

Dentro de los resultados renales, el 65.62% presentó recuperación completa de la función renal, el 21.87% recuperación parcial y 12.5% dependencia de la diálisis a los 90 días con resultados similares al año. Al compararse con estudios similares se encuentra un porcentaje menor de requerimiento de TRR comparado con el estudio FINNAKI²² (18.9%) y mayor comparada con el estudio RENAL²³ e IVOIRE ²⁴ (5.6% y 1.4%, respectivamente). En seguimiento a un año, se encuentra una frecuencia similar de necesidad de TRR en los estudios de Meersch et al. ²⁰ y Conroy et al. ¹⁹, coincidiendo en la asociación de este desenlace con oligo/anuria, y una peor función renal al ingreso ¹⁵. Se evidenció la asociación entre una peor función renal al ingreso (estadio renal 3b) y el requerimiento de diálisis crónica al igual que estudios de otros autores ¹⁵^,²⁵^-²⁷.

Se encontró asociación del tipo de terapia y del tiempo de inicio con el MAKE y mortalidad, en el análisis bivariado. Con respecto a los resultados de la terapia continua estos podrían explicarse por la implementación de dicha terapia en paciente con mayor inestabilidad hemodinámica, reflejando una peor condición clínica en un momento determinado. Al evaluar la modalidad de terapia la mayoría de estudios aleatorizados no han mostrado diferencias, mencionando la gran paridad que hay en los diferentes brazos de estudio en comparación con el nuestro ²⁸^,²⁹. Por otra parte, no se encontró asociación con la dependencia de la diálisis y la modalidad de terapia, situación que algunos autores han presentado en sus trabajos, anotando que la gran mayoría son estudios observacionales ³⁰^-³². En la revisión sistemática de Schneider et al. ³³, se evidencia dicha heterogeneidad principalmente en estudios de tipo observacional, donde se encuentran diferencias en desenlaces clínicos contrario a los estudios aleatorizados.

Con respecto al tiempo de inicio, encontramos peores resultados en el MAKE y en mortalidad en el grupo de inicio tardío, sin encontrarse ningún efecto sobre los resultados renales. Estos hallazgos difieren parcialmente de los estudios aleatorizados de los últimos años. Se comparten los hallazgos con el estudio ELAIN ³⁴, sin embargo, con una clara diferencia en la definición de inicio temprano que hace difícil la comparación. Por otra parte, con respecto a otros estudios aleatorizados con seguimiento entre 28 y 90 días, con criterio de inicio similar al nuestro, no se encuentra similitud en los hallazgos, situación que en parte podría explicarse por el diferente número de pacientes entre los grupos de inicio de la terapia comparado con dichos trabajos ²¹^,³⁵^-³⁷. Si bien se difieren en los hallazgos en términos de mortalidad, se encuentra consistencia con los resultados renales, corroborándose en diferentes metaanálisis ³⁸^-⁴⁰.

Dentro de las fortalezas se encuentran: ejecución de un análisis amplio de condiciones asociadas a desenlaces clínicos no incluidos en otras publicaciones, el seguimiento a 90 días y a un año. La evaluación del MAKE representa una forma más integral de analizar los efectos de la terapia en este tipo de paciente. Dentro de las limitaciones están la recolección retrospectiva de los datos, muestra de una sola institución, la diferencia entre el número de pacientes según el tipo y tiempo de inicio de TRR, bajo número de pacientes en el seguimiento y no incluir otras variables sociodemográficas y nutricionales que pueden ser factores determinantes de mortalidad.

En conclusión, el puntaje APACHE II, hipertensión arterial, AINEs, uropatía obstructiva, acidosis metabólica, anuria, hipercaliemia y encefalopatía urémica se asociaron a requerimiento de TRR los 90 días. La mortalidad fue mayor en los pacientes con TRR de inicio tardío o con TRR continúa. La anuria, APACHE II más alto, uso de TRR continua o tardía son más frecuentes en pacientes que desarrollan MAKE.

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Recibido: 10 de Junio de 2021; Aprobado: 27 de Enero de 2022

^*Correspondencia: Dr. Juan Camilo Salazar-Ramírez. Manizales (Colombia). E-Mail: greatsalaz@hotmail.com

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