Introducción

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrinológica más común, representa el 1.9% de todos los tumores malignos diagnosticados anualmente en Estados Unidos ¹. De acuerdo con la información reportada por GLOBOCAN, Colombia tiene una incidencia de 9.1 casos por 100 000 habitantes, siendo el séptimo cáncer más incidente ³, generalmente su pronóstico es bueno y muestra una sobrevida a 10 años mayor a 90% ². El compromiso metastásico a distancia usualmente involucra el parenquimatoso pulmo nar, el óseo y a vísceras como el hígado. El compromiso pleural por cáncer de tiroides es infrecuente en menos de 1% de todos los pacientes se reporta compromiso pleural secundario ⁴, puede presentarse entre 61 y 132 meses después del diagnóstico inicial ⁵. Presentamos dos ca sos de cáncer papilar de tiroides con compromiso pleural metastásico.

Caso 1

Paciente de 57 años con carcinoma papilar de tiroides estadio inicial IVB, T3bmN1bM1 manejado inicialmente con realización de tiroidectomía total con vaciamiento del compartimiento ganglionar central y vaciamiento radical modificado izquierdo, la patología evidenció presencia de 10 ganglios del vaciamiento central y 13 ganglios del vaciamiento radical modificado izquierdo comprometidos por el tumor sin presencia de extensión extracapsular, con tiroglobulina postquirúrgica de 8557 ng/mL por lo que se decide solicitar TAC de tórax de alta resolución la cual corrobora compromiso pulmonar metastásico en ambos campos pulmonares. Recibe adyuvancia con 200 mCi de yodo radioactivo (I-131), sin captación en el rastreo por lo que se considera enfermedad no yodo ávida. Cinco meses después presenta disnea progresiva con documentación ra diológica de derrame pleural masivo izquierdo, requiriendo drenaje con toracentesis en múltiples ocasiones.

Se realizó estudio citoquímico del líquido pleural compati ble con exudado linfocitico, y estudio citológico sugestivo de compromiso por carcinoma papilar de tiroides. Se realizó me dición de tiroglobulina en líquido pleural la cual fue marca damente elevada en 7046 ng/mL confirmando el compromiso pleural por carcinoma papilar de tiroides. Para este momento contaba con tiroglobulina sérica de 4009 ng/mL, anticuerpos antitiroglobulina 0.83 UI/mL negativos (valor de referencia < 4.11 UI/mL) y TSH 0.05 uUI/mL. Se realiza nuevo estudio tomográfico que evidencia la presencia de progresión de la enfermedad a nivel pulmonar por los criterios de evaluación de la respuesta en tumores sólidos - Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST por sus siglas en inglés). Se consideró candidato a manejo con inhibidores de tirosina quinasa. Sin embargo, el paciente presenta neumonía severa por SARS-CoV-2 con desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con requerimiento de ventilación mecánica de forma prolongada, en el momento con ECOG 3 y síndrome de desacondicionamiento físico severo lo que ha retrasado el inicio del sorafenib.

Caso 2

Paciente de 63 años con carcinoma papilar de tiroides variante clásica y variante folicular infiltrativa estadio inicial IVB, T2mN1bM1 llevada a tiroidectomía total con vaciamiento del compartimiento central y vaciamiento ra dical modificado izquierdo con presencia de un ganglio del vaciamiento central positivo y tres ganglios del vaciamiento radical modificado izquierdo comprometidos, todos sin ex tensión extracapsular. Tiroglobulina postquirúrgica en 130.6 ng/mL y anticuerpos antitiroglobulina negativos por lo que se realiza tomografía de alta resolución de tórax que evidencia compromiso micronodular en ambos campos pulmonares. Se decide realizar adyudancia con I-131, recibiendo en total 300 mCi con rastreo posterapia que no evidencia captación a nivel pulmonar. Se decidió terapia supresiva de TSH con levotiroxina mostrando estabilidad clínica durante los tres años siguientes. Al cuarto año de seguimiento presenta disnea y dolor torácico pleurítico en hemitórax derecho con radiografía de tórax que documenta derrame pleural derecho. Llevada a toracentesis con estudio citoquímico del líquido pleural compatible con exudado linfocitico, y estudio inmunohistoquímico del líquido pleural positivo para PAX8 y calretinina y negativas para WT1, D2-40, TTF1 y tiroglobuli na, estos hallazgos son altamente sugestivos de compromiso metastásico por un carcinoma papilar de tiroides. La paciente presentó recurrencia del derrame pleural por lo que se deci dió realización de pleurodesis con talco. Hasta el momento no ha presentado nuevos episodios de derrame pleural. De acuerdo con los resultados de nuevos estudios tomográficos se definirá con la paciente en un futuro el momento idóneo para iniciar inhibidores de la tirosina quinasa.

Figura 1 Radiografía de tórax y tomografía de tórax de alta resolución que evidencian presencia de derrame pleural izquierdo masivo que no permite evaluar el parénquima pulmonar ipsi-lateral, e incontables nódulos pulmonares entre 5 y 23 mm. en el campo pulmonar derecho. 

Discusión

El compromiso pleural en el carcinoma de tiroides bien diferenciado es extremadamente raro se estima que se pre senta en menos de 1% de los pacientes con cáncer papilar de tiroides, de acuerdo con una extensa revisión realizada en el Hospital MD Anderson Cancer Center de 1772 pa cientes con carcinoma diferenciado de tiroides, solo 0.6% de los pacientes presentó compromiso pleural metastásico ³ y actualmente solo existen aproximadamente 50 casos reportados en la literatura ⁴.

A pesar de que es una manifestación inusual del carcinoma diferenciado de tiroides se ha demostrado que su presencia empeora dramáticamente el pronóstico de las personas con cáncer papilar de tiroides con medianas de supervivencia reportadas entre los 10 y los 15 meses ^3-5.

Al igual que en nuestros dos casos, los 10 casos reportados por el MD Anderson ya tenían compromiso pulmonar previo al desarrollo del compromiso pleural ³ y esto es algo que se ha evidenciado en la gran mayoría de casos reportados previamente en la literatura ^6-9.

En el caso 1 para establecer el diagnóstico nos basamos en los hallazgos citopatológicos del líquido pleural y la cuantificación de tiroglobulina en el líquido pleural noto riamente elevada. En el caso 2 contamos con estudios de inmunohistoquímica que apoyan el diagnóstico. Al revisar la literatura los hallazgos citológicos más comúnmente encon trados en el compromiso pleural del carcinoma diferenciado de tiroides son la presencia de núcleos ovoides, contornos nucleares irregulares, calcificaciones psamomatosas, y moderadas cantidades de citoplasma vacuolado dentro de las células tumorales. Sin embargo, solo con el estudio de citológico puede ser un reto dar diagnóstico preciso por lo que se recomienda la realización de estudios de inmunohistoquímica, que en caso de presentar positividad para CK7, CK9, TTF1, PAX8 y tiroglobulina, apoyarían el diagnóstico del compromiso metastásico pleural del carcinoma papilar de tiroides ^10,11. El paciente del caso 1 adicionalmente tenía niveles en líquido pleural marcadamente elevados de tiroglobulina, este hallazgo ha sido sugerido por algunos autores como un posible marcador de compromiso pleural del cáncer de tiroides, sin embargo, sus puntos de corte aún no están definidos y no es universalmente aceptado, en parte por lo infrecuente ¹².

Respecto al tratamiento no existe un consenso de manejo para el compromiso pleural del cáncer diferenciado de ti roides, históricamente se ha planteado que el tratamiento se debe enfocar a mejorar síntomas como la disnea por medio de realización de toracentesis a necesidad o realización de pleurodesis en casos seleccionados ⁴. Es nuestro pensar que esta se debe realizar tan precozmente como sea posible, al considerar el derrame pleural como evidencia de progre sión de la enfermedad. En la última década los inhibidores de tirosina quinasa (ITK) como el sorafenib y el lenvatinib se han convertido en una opción de manejo en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides refractario al yodo con progresión local o metastásica, mejorando la supervivencia libre de progresión cuando se compara con placebo ^13,14. Al igual que en los dos casos que presentamos, la gran mayoría de pacientes que presentan compromiso pleural ya tienen compromiso metastásico a nivel pulmonar lo que podría facilitar el seguimiento con RECIST para evaluar la respuesta a la terapia; lo anterior debido a que el derrame pleural presenta la dificultad de no ser fácil objetivizar la res puesta más allá del volumen. Existen reportes de casos donde tanto el uso de sorafenib como de lenvatinib han llevado a una disminución notoria del derrame pleural en pacientes con carcinoma de tiroides ^15,16. A la fecha no encontramos reportes de uso en fusión de NTRK como el larotrectinib. Debido a las implicaciones pronósticas del derrame pleural, este tipo de medicamentos podrían ser la terapia sistémica promisoria en los pacientes con carcinoma de tiroides aun sin presentar progresión pulmonar documentada.

Conclusiones

El compromiso pleural en el carcinoma diferenciado de tiroides es una manifestación poco frecuente, sin embargo, empeora dramáticamente la sobrevida en los pacientes que lo presentan. Debería considerarse como progresión de enfermedad, aunque existe la dificultad de hacer objetiva su cuantificación (más allá de los datos por imágenes como ecografía) y de evaluar la respuesta de cualquier tratamiento instaurado. Es importante estimular la toracentesis evacua-dora y medición de tiroglobulina en el líquido pleural para determinar su papel definitivo en la enfermedad. La pleuro desis debería ser recomendada precozmente en estos casos. Los inhibidores de la tirosina quinasa parecen ser una opción de tratamiento promisoria para este grupo de pacientes.