Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una patología frecuente de creciente prevalencia e incidencia ^1,2 y su desarrollo se ha relacionado con la presencia previa de enfermedades cardiovasculares ³. En Colombia, esta patología se presenta con mayor prevalencia en pacientes mayores de 60 años e incrementa su incidencia y prevalencia a medida que aumenta la edad de los pacientes. Dentro de su clasificación se ha documentado que es más frecuente la fibrilación auricular de tipo no valvular (FANV) que la fibrilación auricular de tipo valvular (FAV) ⁴.

En la FA se altera el ritmo y la frecuencia cardiaca de los pacientes, facilitando la formación de trombos; adicionalmente, los pacientes con FA pueden presentar comorbilidades asociadas como hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardiaca (ICC) o diabetes mellitus (DM), entre otros ⁴, generando un mayor riesgo de presentar complicaciones como accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT), por lo cual dentro del manejo de la FA se recomienda como piedra angular del tratamiento la instauración de anticoagulantes orales (OAC) con el fin de prevenir este tipo de complicaciones ^1,5. Este tratamiento también puede generar complicaciones de tipo hemorrágico, por lo anterior se han desarrollado escalas como CHADS2 y CHA2DS2-VASc para definir qué tipo de pacientes requieren esta terapia y escalas como la HAS-BLED que evalúan el riesgo de sangrado en los pacientes ¹.

Dentro de los anticoagulantes orales para el tratamiento de la FA se encuentran los antagonistas de la vitamina K (AVK) como la warfarina y los no asociados a la vitamina K (NOACs), incluido el inhibidor directo de la trombina, dabigatrán, y los inhibidores del factor Xa como apixabán, edoxabán y rivaroxabán ^3,5. Es importante destacar que tanto los AVK como los NOACs han documentado ser eficaces para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA; sin embargo, las guías europeas (ECS Guidelines) y americanas (AHA/ACC/HRS Guidelines) recomiendan como primera línea de manejo los anticoagulantes de tipo NOACs y no recomiendan el uso de antiplaquetarios (AP); estos últimos, debido a la falta de evidencia científica en el manejo de la FA y a su riesgo equiparable de desarrollar hemorragias en los pacientes que se encuentran con este manejo ^3,6,7. No obstante, en algunos países la terapia con NOACs solo se puede prescribir si el control del índice internacional normalizado (INR) con AVK es subóptimo, es decir, después de una terapia fallida de AVK ⁶. Adicionalmente, y a pesar de las recomendaciones internacionales, en América Latina se ha documentado que en el momento del diagnóstico de la FA el tratamiento más prescrito son los AVK ± AP, seguidos de los NOACs ± AP y AP únicamente ⁸.

Dado que la literatura sobre las características y el manejo de población con FA en América Latina es escasa y de acuerdo con la prevalencia de esta patología en Colombia, esta investigación pretende analizar las características epidemiológicas y clínicas de una población con FANV en manejo con anticoagulantes orales, en el Instituto Cardiovascular del Tolima (Ibagué, Colombia). Mediante el cumplimiento de objetivos específicos como: 1) Describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes que participan en el estudio. 2) Identificar el tipo de anticoagulación que tienen los pacientes que participan en el estudio. 3) Identificar el riesgo (CHADS2 y CHADS2-VASc) y frecuencia de ACV/AIT de los participantes en el estudio. 4) Identificar el riesgo (HAS-BLED) y frecuencia de hemorragias de los participantes en el estudio. 5) Analizar la asociación entre las características clínicas y la presencia de fibrilación auricular.

Material y métodos

Estudio observacional de tipo corte transversal sobre el uso de anticoagulantes en el manejo de la fibrilación auricular no valvular; incluyó pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de FANV que acudieron a consulta de cardiología en un centro de tercer nivel de atención y que firmaron el consentimiento informado donde aprobaron participar en el estudio. Se excluyeron pacientes con FAV y con indicación de anticoagulación por cualquier otra causa.

Los participantes de este estudio se seleccionaron mediante muestreo no probabilístico, con la técnica muestreo por conveniencia, obteniendo una muestra de 146 participantes. Los pacientes fueron invitados a participar en su cita de cardiología, en la que se realiza la conciliación de medicamentos debido a que se encontraron algunos participantes con uso de dosis no recomendadas. Posteriormente, los datos de registro fueron tomados de las historias clínicas de los participantes entre 2018 y 2019, con un periodo de un año de seguimiento de cada historia en el Instituto Cardiovascular del Tolima (Ibagué, Colombia).

El registro de la información tuvo como objetivo recolectar datos sociodemográficos, dentro de los que se incluyó edad, sexo, peso, talla e IMC y datos clínicos donde se incorporó tasa de filtración glomerular (TFG), comorbilidades (enfermedad arterial coronaria - CAD por sus siglas en inglés), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad vascular periférica (EVP)), tratamiento OAC y/o AP con su posología, complicaciones tipo ACV/AIT, embolia sistémica, hemorragias mayores o menores y muerte.

La clasificación de los pacientes se realizó utilizando las escalas CHADS2 (escala avalada y utilizada en experimentos clínicos aleatorizados fase III de los anticoagulantes orales no asociados a la Vitamina K) la escala CHADS2-VASc (escala posteriormente validada para la estratificación del riesgo de ataques cerebrovasculares o embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular) y la escala HAS-BLED (escala de estratificación del riesgo de sangrado que pueden presentar los pacientes como efecto secundario del uso de este tipo de moléculas). Cada escala evaluó: CHADS2, edad ≥ 75 años, antecedente de ICC, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síntomas previos de ACV/AIT; CHA2DS2-VASc, C: insuficiencia cardiaca congestiva; H: hipertensión arterial; A: edad ≥ 75; D: diabetes mellitus; S: ACV/AIT, embolismo previo; V: enfermedad vascular; A: 65 a 74 años; Sc: categoría de sexo y HAS-BLED H: hipertensión arterial no controlada; A: función renal o hepática alterada; S: ACV previo; B: antecedente o predisposición de hemorragias; L: INRb, E: edad >65 años; D: medicamentos (AP, AINE) y/o consumo de alcohol excesivo, de acuerdo con el puntaje de cada escala se clasificó como de riesgo bajo, moderado o alto, según correspondiera al desarrollo de ACV/AIT o hemorragias.

Se considera que el principal sesgo en este estudio es el sesgo de información, debido a que el registro de los datos en la historia clínica está sujeto al criterio del evaluador y por ende los datos recopilados pueden ser influenciados por diferentes factores como el tipo de entrevista, el recuerdo del paciente, así como la asistencia a los controles de atención médica.

Utilizando R versión 4.0, Copyright (C) 2020 The R Foundation for Statistical Computing, se realizó análisis descriptivo univariado de variables continuas y categóricas. Para variables continuas se realizaron estadísticas descriptivas, medidas de tendencia central, pruebas de dispersión de datos, análisis de normalidad y gráficas de cada una de ellas. Para variables categóricas se realizaron mediciones de frecuencias, proporciones, límites inferiores y superiores, y gráficas ilustrativas de cada una de ellas. Adicionalmente, se realizó un análisis bivariado dado por matriz de correlación de Pearson entre variables continuas y tablas de contingencia entre variables categóricas, donde se calcularon coeficientes de asociación por medio de prueba de Chi².

Resultados

De los 146 participantes con diagnóstico de FANV en el Instituto Cardiovascular del Tolima (Ibagué, Colombia), 53% corresponde a mujeres y 47% a hombres, con una mediana de edad de 77 años (DE: 8.9 años). El tipo de fibrilación auricular más frecuentemente diagnosticada fue el de tipo permanente en 56.85% (n=83), paroxística (n=59) en 40.41% y persistente (n=4) en 2.7% del total de los pacientes analizados; se documentó que 16.43% (24/146) venían tomando conjuntamente ácido acetilsalicílico y anticoagulantes orales directos, solo 2% (n=3) de los pacientes incluidos en el registro venían recibiendo terapia antiplaquetaria dual con ASA y clopidogrel (Tabla 1).

Descripción de características sociodemográficas y clínicas

Respecto a las características clínicas de los participantes, el índice de masa corporal mediano fue de 25.9 kg/m² (DE: 4.76). La mediana de creatinina fue de 0.99 mg/dL y la mediana de la tasa de filtración glomerular fue de 55.8 mg/dL.

Los datos de antecedentes clínicos de los 146 pacientes fueron recolectados dentro del estudio. Se evidenció que 71% de los pacientes no tenían enfermedad arterial coronaria y 82% presentaban hipertensión arterial en concordancia con lo reportado en la literatura, donde se evidencia como una asociación frecuente. El 10% de los pacientes presentaba falla cardiaca (79% FEVI > 50%), 25% diabetes mellitus, 5% ataque cerebrovascular, 5% enfermedad renal crónica (87% disminución leve, leve moderada o moderada alta) y 9% enfermedad vascular periférica. En la Tabla 1 se discriminan las características basales de los pacientes.

En cuanto al tratamiento, el 84% de los pacientes (123 de ellos) no se encontraban recibiendo ácidoacetilsalicílico (ASA) y 98% no estaba siendo tratado con clopidogrel, alineado con las guías de práctica clínica, en las que se determina que los antiagregantes no se encuentran indicados en este tipo de pacientes. El 20% de los pacientes (29 de ellos) se encontraban tratados con amiodarona. En cuanto al tratamiento con anticoagulantes orales no asociados a vitamina K, 76% de los pacientes fueron tratados con rivaroxabán, con dosis de 15 mg/día (24%) y 20 mg/día (52%); 7% con apixabán, con dosis de 2.5 mg/2 veces/día y 13% con apixabán, con 5 mg/2 veces/día; 2% con dabigatrán, 150 mg/2 veces/día y 1% con dabigatrán, 110 mg/2 veces/ día. Es importante anotar que solo 1% de los 146 pacientes se encontraba tratado con warfarina.

De acuerdo con la clasificación (Tabla 2), 24% de los pacientes incluidos en el estudio se clasificó con un CHADS2 de 1, 47% con un CHADS2 de 2 y 18% con un CHADS2 de 3, sumando 89% de todos los datos del estudio. Estos datos se relacionan con 90% de los pacientes clasificados como CHA2DS2-VASc entre 2 y 5. El 6% de pacientes con clasificaciones 0 y 1 recibieron tratamiento anticoagulante pese a que no son recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes. De los 146 pacientes analizados, 12% presentaba

Finalmente, respecto a los desenlaces clínicos se encontró que 95% (n=139) de los pacientes no presentó un ataque cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, el 99% (n=144) de los pacientes no presentó embolismo sistémico, y 98 (n=143) y 97% (n=141) de los pacientes no presentó hemorragias menores y mayores, respectivamente. Dentro de las hemorragias mayores presentadas, en 3% (n=5) de los participantes se documentó un sangrado fatal, un sangrado gastrointestinal y una hemorragia intracraneana. El 100% de los pacientes se adhirió a las terapias instauradas (Figura 1).

Figura 1 Presentación de desenlaces clínicos. 

Discusión

La fibrilación auricular se asocia con alta morbimortalidad debido a que genera un incremento en el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo AVC/AIT, dentro de este estudio, de los 146 registros evaluados, la media de 77 años y el género femenino más prevalente, la FANV de tipo permanente e hipertensión arterial como la comorbilidad más frecuente, fueron características similares a las reportadas en la literatura científica ^9,10 como el estudio AFINVA, con una edad media de 77.4 años, con más de la mitad de participantes mujeres, con frecuencia de FA de tipo permanente en 60.8% donde 78% presentó como comorbilidad la hipertensión arterial ⁹ y el estudio de L.Y. Mantilla-Villabona et al., donde la edad promedio de los participantes fue 76.47 años, un 60.80% correspondieron a mujeres, 82.41% de los participantes presentaron FANV no valvular y de estos 84.7% tenían hipertensión arterial asociada ¹⁰.

Respecto al tratamiento, 99% de los pacientes recibió manejo con NOACs, de los cuales 76% recibió rivaroxabán, 84% de los pacientes no se encontraban recibiendo ASA y 98% no estaba siendo tratado con clopidogrel, tratamiento alineado a las recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales ^3,6,7; sin embargo, de acuerdo con las escalas de clasificación de CHADS2 y CHA2DS2-VASc, 6% de los pacientes con clasificación 0 y 1 recibieron tratamiento anticoagulante pese a que no ser recomendaciones vigentes; así como por otro lado, de los 146 pacientes analizados, la mayoría de pacientes, un 45%, presentaron una clasificación HAS-BLED 2. De lo descrito anteriormente se debe resaltar que la terapia seleccionada en los participantes del estudio se encuentra alineada a las recomendaciones de manejo de los pacientes, en las que se determina que los antiplaquetarios no se encuentran indicados en este tipo de pacientes, ha progresado respecto al manejo reportado en América Latina en el estudio de insights GARFIELD-AF donde se documentó monoterapia con antiplaquetarios en 24% de los participantes y antiplaquetarios asociado a AVK o NOACs en 61% de los casos ⁸.

Respecto a los desenlaces clínicos más de 90% de los pacientes no presentó un ACV/AIT, embolismo sistémico hemorragias menores y mayores, respectivamente; sin embargo, si se mostró una asociación estadísticamente significativas (p< 0.05) entre la variable ACV/AIT con los puntajes CHADS2, CHA2DS2-VASc, HASBLED, lo que apoya el concepto de que el paciente con fibrilación auricular y comorbilidades tiene un riesgo mayor de presentar tanto un evento trombótico como un evento de sangrado.

Se reconoce el diseño del estudio seleccionado y los datos recogidos mediante registro, pudieron introducir sesgos de información; sin embargo, estos no son diferenciales.

El estudio se realizó con base en una población del departamento del Tolima, que accedió a una institución de alta complejidad ubicada en el municipio de Ibagué, por lo cual este estudio no permite realizar la extrapolación de resultados a la totalidad de población colombiana; no obstante, es posible plantear una hipótesis sobre el comportamiento clínico, las comorbilidades y el tratamiento de pacientes colombianos con fibrilación auricular no valvular.

De acuerdo con los resultados se puede concluir que la elección de manejo con no antivitamina K anticoagulantes (NOACs) documentada está alineada con la recomendación de las guías internacionales y que así como lo reportado en la literatura, en el Instituto Cardiovascular del Tolima (Ibagué, Colombia), los pacientes con fibrilación auricular no valvular tienen edad avanzada, múltiples comorbilidades así como se encuentra creciendo el uso de NOACs y decreciendo la terapia con antiplaquetarios alineados a las recomendaciones internacionales.