Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores es una condición de alta morbilidad que lleva a complicaciones como la embolia pulmonar secundaria y el síndrome postrombótico, siendo los principales factores de riesgo descritos: estado de hipercoagulabilidad, historia familiar de trombosis, daño de la pared vascular, cirugía, inmovilización, cáncer activo, la edad, obesidad, hospitalización, uso de estrógenos y progestágenos ^1,2. La ecografía Doppler de miembros inferiores es la prueba estándar para el diagnóstico, ya que tiene buena sensibilidad, especificidad y es no invasiva; sin embargo, el problema actual es el sobreuso de ésta herramienta sin una correlación adecuada entre los hallazgos clínicos y factores de riesgo de TVP que justifiquen su realización ^3,4.

Los hallazgos clínicos que se presentan en celulitis/ erisipela de miembros inferiores y en TVP de extremidades son similares y en la mayoría de ocasiones confusos. En ambas situaciones se describe: dolor, edema o sensibilidad en la pantorrilla, eritema y endurecimiento de la piel con cambios en ocasiones en la coloración; lo cual hace difícil diferenciar un proceso de otro con sólo el examen físico. Es frecuente que a muchos pacientes que ingresan con sospecha diagnóstica de celulitis/erisipela (CE) se realice ecografía Doppler de miembros inferiores para evaluar la presencia de TVP concomitante, siendo en muy pocos casos éste estudio positivo, lo cual sugiere que los predictores clínicos son poco específicos y existe un sobreuso de ésta herramienta diagnóstica con un porcentaje alto de resultados no concluyentes que no son útiles y que por el contrario incrementan los costos para el sistema de salud ³. El objetivo de este trabajo fue determinar cuáles son los factores que se relacionan con trombosis venosa profunda en pacientes con celulitis/erisipela en miembros inferiores que justifiquen la realización de imagen Doppler. Con la hipótesis de que los antecedentes patológicos relacionados con hipercoagulabilidad y estasis venosa son los factores de riesgo más significativos de TVP en presencia de CE.

Material y métodos

Se realizó un estudio de casos y controles incluyendo pacientes mayores de 18 años, que consultaron al servicio de urgencias con diagnóstico de CE de miembros inferiores y se les realizó Doppler, entre enero de 2018 a diciembre de 2019. Se excluyeron pacientes que cursaron con fascitis necrotizante como complicación. Se definió como casos a los pacientes con diagnóstico de CE en miembros inferiores y que se les documentó TVP en Doppler. Por su parte controles a pacientes que tuvieron diagnóstico de CE y se les solicitó Doppler por sospecha de TVP, pero con estudio negativo para trombosis.

Se calculó una muestra probabilística aleatoria simple teniendo en cuenta el antecedente más común descrito en estudios previos: TVP, con una prevalencia en casos de 44%. Un intervalo de confianza de 95%, poder del 80%, un error de 0.05, relación caso-control de 1:4 y Odds Ratio (OR) de 5; requiriendo un total de 95 pacientes, 19 casos y 76 controles.

Inicialmente se realizó una prueba piloto para documentar la frecuencia de realización de Doppler en los pacientes y descripción completa de las variables a estudiar.

Para el control de sesgos se incluyó una muestra representativa de la población de diferente gravedad, durante el mismo periodo de tiempo, incluyendo admitidos en servicios de urgencias y hospitalización. Se realizó revisión de la información y registro de variables de cada institución por cada investigador.

Resultados

Se identificaron en total 637 pacientes con diagnóstico de CE de miembros inferiores entre los años 2018 y 2019 en ambas instituciones. De estos a 118 pacientes se les solicitó ecografía Doppler de miembros inferiores, encontrando un total de 25 casos positivos para TVP (21.19%). Las características demográficas, clínicas y de laboratorio en ambos grupos se describen en la Tabla 1. Respecto a los signos clínicos el más prevalente fue el dolor en la extremidad en 95.76% de pacientes, seguido de la asimetría de extremidades en 88.14% y edema unilateral en 79.66%. Se presentó fiebre en sólo 33.05%. El cálculo de la escala de Wells no se realizó en 11 casos, teniendo en su mayoría riesgo intermedio 55.08%.

Se dividieron los pacientes en aquellos con TVP y sin TVP, luego se realizó un análisis bivariado para comparar los factores de riesgo identificados para TVP en los dos grupos. Encontrando un aumento del riesgo no explicado por el azar para el antecedente de neoplasia, con un OR de 5 (1.64-15.16) (P= 0.0056). Ninguna de las otras variables clínicas ni de laboratorio demostró diferencia estadísticamente significativa. Aunque cabe resaltar que el antecedente de neuropatía periférica tiene un OR de 6.2 con un límite inferior del intervalo de confianza muy cercano a la unidad, pero no estadísticamente significativo (0.97-39.41) (P= 0.063). Así como el eritema en extremidades con OR de 0.16 (0.02-1.02) (P=0.063) con un límite superior del intervalo cercano a 1 (Tabla 2).

Para el análisis de regresión logística, se estableció con un nivel de confianza de 95% el efecto de las variables relacionadas con antecedentes conocidos que aumentan la probabilidad de enfermedad tromboembólica venosa como: antecedente de inmovilidad, enfermedad oncológica, uso de terapia hormonal, historia personal de TVP, neuropatía periférica; y relacionadas con signos al examen físico con potencial efecto confusor: eritema de extremidades sin incluir aquellos con probable colinealidad como edema asimétrico y dolor en extremidades. Los factores relacionados con TVP que demostraron diferencia estadísticamente significativa fueron la terapia hormonal con OR de 18.08 (1.43-228.11), el antecedente de enfermedad oncológica con OR ajustado de 5.67 (1.68-19.09), neuropatía periférica con OR ajustado de 9.36 (1.36-64.47) y no se documentó relación con la presencia de eritema en extremidades con OR de 0.10 (0.01-0.88) (Tabla 3).

Discusión

La prevalencia de TVP en celulitis o erisipela concomitante varía entre 0-15% ^5,6. Nosotros identificamos un porcentaje un poco mayor de 21%. Maze y colaboradores describen 15% de pacientes con celulitis que se sometieron a Doppler de quienes sólo 0.5% fueron positivos para TVP ⁷ y una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2013, incluyó 1054 pacientes con celulitis/erisipela de quienes 18 tuvieron TVP, con una tasa de incidencia general de 2.1 %, pero en todos se demuestra la baja concurrencia de ambas condiciones ⁸. Adicionalmente identificamos un porcentaje de realización de eco Doppler de 18.5% similar e incluso más bajo que lo descrito en otros reportes. Afzal et al, publican un estudio retrospectivo en pacientes con diagnóstico de celulitis de extremidades en quienes el porcentaje de realización de Doppler fue cercano a 70% y de éstos sólo 6% fueron positivos para TVP ⁴. Esto demuestra que también hay un sobreuso de esta ayuda diagnóstica en nuestro medio, incrementando costos injustificados para el sistema de salud.

Específicamente en celulitis/erisipela de miembros inferiores, los factores de riesgo para la presencia de trombosis concomitante en éste escenario no están claramente definidos, ya que con algunos no se ha demostrado asociación en los estudios, lo que explica la poca utilidad de los modelos usuales de predicción clínica de TVP ^4-8. Afzal et al, encontraron que el antecedente de trombosis, accidente cerebrovascular previo, el edema en pantorrilla e hipertensión arterial tienen significancia estadística para concurrencia de ambas condiciones ⁴. En nuestro estudio encontramos que el antecedente de enfermedad oncológica fue una variable significativa y precisa para la presencia de TVP en contexto de celulitis, si bien es un factor de riesgo descrito para trombosis, no había sido demostrada su asociación en el contexto de infección concurrente en otros reportes ^4-8. Igualmente, la historia de neuropatía periférica y uso de terapia hormonal mostraron asociación en el análisis multivariado luego de ajustar por variables relacionadas con TVP. Respecto a los signos clínicos no encontramos que los reactantes de fase aguda ni los cambios inflamatorios o de medidas en la extremidad fueran indicadores de TVP. Hallazgo similar a lo descrito en otras cohortes ⁸, pero llama la atención que en nuestro estudio la presencia de eritema en la extremidad se comportó como un factor en contra del diagnóstico de TVP, demostrando significancia estadística luego de ajustar por variables confusoras; lo que genera una hipótesis que debe ser confirmada en estudios posteriores. Si bien la infección puede ser un factor de riesgo de trombosis, nosotros al igual que en publicaciones previas, encontramos que no debe ser un hallazgo único que justifique la realización de Doppler. En vista de que la presencia de los dos diagnósticos en conjunto es rara, la mayoría de autores sugieren que en ausencia de factores de riesgo conocidos para TVP es innecesario el uso de imagen de rutina dentro del abordaje diagnóstico inicial ^5-7. Este trabajo por tratarse de un estudio de casos y controles tiene limitaciones, pues está sujeto a sesgos de selección e información, no podemos determinar el porcentaje de pacientes con celulitis a quienes no se realizó Doppler y si presentaron TVP, lo cual subestima la incidencia de éste diagnóstico; y sólo se incluyeron dos años de seguimiento de dos instituciones de la ciudad con un tamaño de muestra pequeño que pudo explicar la no asociación de algunas variables descritas. Sin embargo, nuestros resultados son importantes pues plantean una idea inicial de la coexistencia de estas dos patologías, potenciales factores relacionados y da pautas para mejorar la actividad de la práctica clínica con uso adecuado del recurso.

Conclusiones