¿Es un síndrome febril inespecífico?

En Colombia, ante un paciente con fiebre, debemos incluir patrones clínicos enmarcados en síndromes: ictérico, hemorrágico, exantemático, adenopático, del viajero, en brote, o inespecífico. Asimismo, la duración de la fiebre definida como aguda o prolongada, si dura menos o más de siete días respectivamente, puede ayudarnos a orientar el diagnóstico. En este caso, a pesar de la presencia de exantema, no había datos específicos que orientaran a las causas más representativas (rickettsiosis, arbovirosis, sífilis, sarampión, rubéola, leptospirosis, salmonelosis o virus de inmunodeficiencia humana, VIH) ⁵ . Respecto a las lesiones que sugerían eritema nodoso se deben considerar varios agentes, entre ellos Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Brucella sp., Treponema pallidum, y algunas condiciones no infecciosas (linfoma, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Behçet, sarcoidosis y poliarteritis nudosa) ⁶.

¿Es importante indagar por el contacto con animales?

Este factor epidemiológico en el contexto de fiebre sin foco, nos debe hacer sospechar zoonosis ⁷. Sin embargo, no se documentó sacroilitis, osteomielitis ni endocarditis (Coxiella burnetti), lesiones ulceradas, oculares o adenopatía regional (Francisella tularensis) o pápula de inoculación, ni lesión hepatocelular (Bartonella sp.)⁷.

Las pruebas complementarias demostraron elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, 11 mg/dL y velocidad de sedimentación globular, 65 mm/h) y linfopenia leve (990 células por mm³). Los estudios microbiológicos fueron negativos (Tablas 1 y 2).

Al ampliar la anamnesis, la paciente mencionó síntomas similares en su hijo de dos años, hospitalizado en otra institución con el diagnóstico de síndrome febril prolongado con hepatoesplenomegalia y citopenias (anemia y trombocitopenia), sin una causa clara pese a múltiples pruebas y con coincidencia temporal en el inicio de los síntomas.

¿Es fundamental en el enfoque de fiebre prolongada indagar sobre casos similares y simultáneos?

Repetir la anamnesis y el examen físico en fiebre de origen desconocido (FOD) es clave ⁸. Estos datos nos permitieron deducir que probablemente estábamos ante un brote. La aparición de casos concomitantes en la misma geografía o en pacientes con fuente de exposición común puede hacernos sospechar principalmente rickettsiosis, leptospirosis, salmonelosis o EC aguda ^4,5.

Decidimos realizar una serología tipo inmunoglobulina G (IgG) para Tc que resultó positiva. La ecocardiografía reportó derrame pericárdico escaso, sin compromiso estructural. La hepatoesplenomegalia o el síndrome adenopático con citopenias son frecuentes en algunas infecciones sistémicas ⁹ como el síndrome mononucleósido ¹⁰ por VIH, virus del Epstein-Barr, Citomegalovirus o Toxoplasma gondii, pero ¿está reportada en la EC aguda?. La hepatoesplenomegalia (documentada en el hijo de la paciente), así como las adenopatías y citopenias (anemia y trombocitopenia) han sido reportadas en la fase aguda de la EC ^11-13.

Aunque es una premisa que las infecciones son la principal causa de FOD (26-55%) ¹⁴, los parásitos son infrecuentes (0.59%) ¹⁵, en su mayoría leishmaniasis y malaria; en nuestra paciente fue clave el nexo epidemiológico.

Entonces, la paniculitis y el derrame pericárdico ¿qué implicación tienen en la EC aguda?

Las lesiones en piel descritas en esta fase son: el edema de inoculación (chagoma), la conjuntivitis con edema pal-pebral (a veces como signo de Romaña o edema bipalpebral bilateral de mecanismo poco claro) ¹⁶ y el exantema maculopapular generalizado (esquizotripanides). Se ha descrito paniculitis asociada a la reactivación durante periodos de inmunosupresión ¹⁷. El derrame pericárdico es más frecuente en las formas graves de la EC aguda (42%), pudiendo ser moderado o grave ¹⁸. En las formas leves, es infrecuente y de escasa cuantía.

A pesar de las gotas gruesas seriadas negativas, contactamos al laboratorio BEIC (biología y control de enfermedades infecciosas) de la Universidad de Antioquia, quienes realizaron una reacción en cadena de polimerasa (PCR) para Tc que resultó positiva. Se remitieron las muestras al laboratorio departamental de salud pública de Antioquia, y se realizó IgG para Tc, que también fue positiva. Las pruebas directas (fresco de sangre total) fueron negativas. Las serologías de los demás familiares fueron positivas.

¿Se desestima EC aguda ante la ausencia de parásitos en las pruebas directas?

Las pruebas parasitológicas directas, aunque son muy específicas, son dependientes del operador y por tanto su sensibilidad es variable. La definición de caso agudo también incluye la serología y las pruebas indirectas (hemocultivos y PCR) ^3,19. En los dos pacientes hospitalizados, el laboratorio BEIC reportó positividad en los hemocultivos y durante el trabajo de campo demostraron triatominos en su domicilio.

El boletín epidemiológico semanal (semana 23, 11-17 de agosto de 2019) y el informe del evento del Instituto Nacional de Salud, publicó meses después la confirmación del brote en esta región de Antioquia coincidiendo con la probable transmisión oral. No hubo alimentos claramente implicados ^19,21.

La paciente y sus familiares iniciaron tratamiento con nifurtimox; en el primer mes de seguimiento manifestaron mejoría sintomática sin toxicidad farmacológica. Se concluyó entonces la presencia de un brote de EC aguda (presencia de dos o más casos agudos confirmados con nexo epidemiológico) ¹⁹, sin letalidad.