Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología no bien conocida. Supone un reto diagnóstico y terapéutico dado que, aún hoy, ninguna de las pruebas habitualmente empleadas para su manejo clínico puede ser considerada de elección y presenta un curso, en muchos casos, impredecible ^1-4.

La incidencia y prevalencia no se conocen con exactitud. En nuestro país las tasas de incidencia anual reflejan una media de 1.37 por cada 100 000 habitantes, aunque estudios recientes parecen elevar esta cifra ^5,6.

La media de edad al diagnóstico es de 40 años, con ligera predominancia en el sexo femenino. Se trata de una enfermedad compleja con alta sospecha de predisposición genética ^1,5,7

A nivel clínico, presenta una sintomatología miscelánea, siendo las manifestaciones pulmonares las más frecuentes, pero también se puede evidenciar un patrón de afectación extrapulmonar ^7,8.

Las células que constituyen el granuloma sarcoideo captan ¹⁸F-fludesoxiglucosa (¹⁸F-FDG) y se puede cuantificar. El algoritmo más empleado es el Standarized Uptake Value (SUV). Estas variaciones de SUV permiten detectar enfermedad oculta o en localizaciones poco habituales, ayudando al diagnóstico y a la toma de biopsias ⁹. Además, hacen posible monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento con mayor precisión que la clínica y mejorando el rendimiento de las pruebas de control habituales ¹⁰. Por ello, a pesar de su menor accesibilidad y mayor coste, la elevada sensibilidad (90-100%) de la ¹⁸F-FDG asociada a tomografía computarizada (¹⁸F-FDG PET/TC) la está convirtiendo en una herramienta fundamental en el manejo de los pacientes con sarcoidosis ^11-13.

El objetivo de este trabajo fue valorar el beneficio del uso de la ¹⁸F-FDG PET/TC (por su capacidad para identificar actividad inflamatoria en el granuloma sarcoideo) en la reestadificación y en el ajuste del tratamiento frente a la semiología y pruebas habitualmente empleadas en el seguimiento de pacientes con sarcoidosis.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio observational, analítico, de una cohorte retrospectiva de pacientes atendidos por sarcoidosis en el servicio de medicina interna del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR), de referencia para un área sanitaria de 191 468 pacientes.

La fuente de información fueron las historias clínicas informatizadas de los pacientes.

Se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados de sarcoidosis, mayores de 18 años, a quienes se les realizó al menos una ¹⁸F-FDG PET/TC durante su seguimiento clínico y que firmaron el consentimiento informado. El período de estudio analizado fue desde los primeros registros informatizados disponibles en dicho centro (en el año 2010) hasta mayo de 2021. Fueron excluidos los pacientes que no estaban en seguimiento por medicina interna y aquellos cuyas historias clínicas no presentaban los datos mínimos indispensables para su análisis.

El diagnóstico de sarcoidosis se apoyaba en el resultado anatomopatológico (granuloma sarcoideo) y/o clínico compatible. En todos los casos se realizó un despistaje de infección tuberculosa y cáncer. Todos los pacientes fueron seguidos por el mismo médico especialista en medicina interna (BD).

Se analizaron datos sociodemográficos (edad, sexo, raza, residencia habitual, ocupación y exposición laboral, tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedades autoin-munes) y manifestaciones clínicas (astenia, disnea y dolor).

También se evaluaron datos analíticos (con niveles de enzima convertidora de angiotensina [ECA]), pruebas funcionales respiratorias (PFR), considerando los valores porcentuales de la capacidad vital forzada (CVF) y difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), resultados de estudios radiológicos (estadios del Scadding Staging System (SSS) ¹⁴ por radiología simple y TC) y de medicina nuclear (¹⁸F-FDG PET/TC). La valoración dermatológica, oftalmológica y/o ecocardiográfica no se realizó de forma rutinaria, salvo en aquellos casos que presentaban sintomatología sugerente de compromiso cutáneo, ocular o cardiológico.

Se revisaron todas las consultas clínicas en las que se realizó una ¹⁸F-FDG PET/TC y el motivo de solicitud de las mismas. Se analizaron los hallazgos positivos por ¹⁸F-FDG PET/TC (con un rango de SUV entre 1.7 y 15.8 a nivel pulmonar) y su localización. Además, se compararon los resultados con el resto de pruebas solicitadas (descritas anteriormente) de forma simultánea o más recientes, ya fuera en contexto del diagnóstico o durante el seguimiento. Para la estadificación se estableció equivalencia con los estudios radiológicos a nivel pulmonar.

Por otra parte, se recogieron los tratamientos empleados en el manejo de la enfermedad, así como las modificaciones llevadas a cabo y el motivo de las mismas. Los cambios respecto al inicio de tratamiento, aumento o adición estuvieron motivados por la presencia de captación por ¹⁸F-FDG PET/ TC o ante sintomatología e incrementos en los niveles de SUV al ser comparada con ¹⁸F-FDG PET/TC previas (en los casos en los que era posible). Por otra parte, la ausencia de captación o disminución de los niveles de SUV justificaron la reducción o fin de dosis.

Las variables se reflejaron mediante estadísticos descriptivos adecuados a la naturaleza de cada variable: medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para las cualitativas.

Resultados

Fueron evaluados 31 pacientes (18 hombres y 13 mujeres) de 54.6±14.71 años, con sarcoidosis de 11±5.75 años de evolución. El resto de las principales características socio-demográficas recogidas aparecen reflejadas en la Tabla 1.

Tabla 1 Porcentajes de las principales variables sociodemográficas de los pacientes del estudio. 

Se identificaron 28 biopsias con intención diagnóstica, 17 de ellas sobre adenopatías mediastínicas. En 20 pacientes (64.5%) el estudio histológico fue confirmatorio. En el resto de los pacientes, el diagnóstico se basó en criterios clínicos. Ninguno de los pacientes tenía diagnóstico de cáncer y los casos con screening tuberculoso positivo habían recibido tratamiento.

Se analizaron las 52 revisiones clínicas en las que se realizó una ¹⁸F-FDG PET/TC. Los motivos de su solicitud fueron ayuda al diagnóstico y valoración de actividad inflamatoria en aquellos pacientes con quejas sintomáticas reiteradas y pruebas habituales no concluyentes de enfermedad activa. Se solicitaron 1.67 ¹⁸F-FDG PET/TC por paciente. Los tres síntomas más frecuentes fueron: astenia (78.8% de los casos), dolor (46.2%) y disnea (38.5%). Además de las ¹⁸F-FDG PET/TC se realizaron 41 PFR. En el 17.3% se detectó una disminución de la DLCO y en el 23% una reducción de la CVF. En 48 ocasiones se midió la concentración de ECA, siendo elevada en el 53%. En cinco casos se realizó una TCAR de alta resolución.

En el 84.6% de las revisiones en las que se realizó una ¹⁸F-FDG PET/TC se objetivaron captaciones positivas. Se compararon estos resultados con los establecidos por pruebas radiológicas previas. Los estadios (por equivalencia con estudios radiológicos) fueron: en el 44% estadio 2 (EII); en el 25% EI; en el 17.3% E0 y en el 13.5% EIII. Todos los pacientes estadificados por radiología como EIV presentaban actividad en ¹⁸F-FDG PET/TC. En el 42.3% de las ocasiones, el hallazgo objetivado permitió la reestadificación del paciente, respecto al resultado obtenido por otros estudios radiológicos. En 15 de estos controles, el estadio por ¹⁸F-FDG PET/TC fue inferior al establecido por las otras pruebas radiológicas referidas (Figura 1).

Figura 1 Distribución porcentual de los estadios según la técnica utilizada. 

En 44 de los 52 controles clínicos el paciente seguía algún tipo de tratamiento farmacológico para la enfermedad. Los fármacos más empleados en monoterapia fueron los corticoides (44.2%) y la terapia combinada más frecuente la que asociaba corticoides con metotrexato (13.5%). El resultado de la ¹⁸F-FDG PET/TC justificó la elección del tratamiento en 37 de las 52 revisiones. Las modificaciones terapéuticas llevadas a cabo se recogen en la Figura 2.

Figura 2 Tipo de modificación terapéutica (en valores absolutos), realizada en las revisiones clínicas, motivada por el resultado de la [ ^I8 F]FDG PET/TC. 

Discusión

Trabajos recientes han objetivado la alta sensibilidad de la ¹⁸F-FDG PET/TC para identificar inflamación, con captaciones positivas en la mayor parte de las revisiones analizadas y en su mayoría coincidiendo con los estadios II y III radiológicos ^11,15. Los resultados en nuestra serie de pacientes (captaciones por encima del 80%) parecen confirmar estos datos. En esta línea, y en semejanza con los resultados de Mostard et al, se observa que, en nuestra muestra, todos los pacientes estadificados por radiología como EIV presentaban actividad en ¹⁸F-FDG PET/TC, y por lo tanto, se beneficiaban de un ajuste de tratamiento ¹⁵. Esto apoya que la ¹⁸F-FDG PET/TC puede identificar enfermedad activa en pacientes con sarcoidosis que presentan sintomatología persistente, pero con escasa variación a nivel de las pruebas de laboratorio, imagen y funcionales respiratorias habitualmente empleadas ¹⁶.

Los resultados más reseñables de este estudio respecto al papel de la ¹⁸F-FDG PET/TC, se obtuvieron en relación a la monitorización de la enfermedad y el ajuste terapéutico. La ¹⁸F-FDG PET/TC proporcionó mayor precisión y objetividad para establecer actividad, cambios en la misma y extensión de la enfermedad, cuando comparamos con otras pruebas de rutina solicitadas en nuestro hospital para la evaluación periódica de estos pacientes ^15,17. Esto tuvo importantes implicaciones terapéuticas, ya descritas por otros autores, como Sobic-Saranovic et al cuyos resultados positivos en ¹⁸F-FDG PET/TC justificaron modificaciones terapéuticas en más de el 70% de las revisiones, con inicio de tratamiento en un número importante de casos (destacando aquellos pacientes en EIV radiológico con PET positiva) ¹⁷.

La principal debilidad de este estudio es que los datos se obtuvieron retrospectivamente de historias clínicas, en las que algunos resultados y pruebas (como la TCAR) no estaban disponibles en todos los casos, por el contrario, destaca positivamente el adecuado tamaño muestral, comparado con otros trabajos similares ¹¹, y que las indicaciones de las pruebas diagnósticas y las decisiones terapéuticas de todos los pacientes fueron tomadas por un único profesional (BD), lo que da homogeneidad a los resultados.

Coincidimos con Treglia et al, en la necesidad de profundizar en estudios de coste-beneficio ¹⁸. Por lo tanto, sería relevante valorar el rendimiento de la ¹⁸F-FDG PET/TC en la monitorización de la sarcoidosis, intentando establecer la prueba o algoritmo adaptado que resulte más costoeficiente, no solo para mejorar la calidad asistencial, sino también para la optimización de los recursos disponibles. En este sentido, la ¹⁸F-FDG PET/TC podría desempeñar un papel clave, al ser capaz de definir con mayor precisión el grado de actividad de la enfermedad.

Conclusiones

La ¹⁸F-FDG PET/TC proporciona ventajas adicionales en la estadificación y en el manejo terapéutico de la sarcoidosis, respecto a la semiología y a otras pruebas clínicas habitualmente empleadas en el seguimiento, por su mayor precisión para establecer actividad y extensión de la enfermedad.

Es necesario profundizar en el estudio de marcadores que aporten mayor especificidad a esta prueba y/o esquemas de manejo que permitan optimizar los recursos disponibles y ofrecer un abordaje de excelencia a los pacientes con sarcoidosis. Esto abre una puerta para continuar nuevos estudios.