Definición de la MIS

En términos generales, la MIS se define como un conjunto de técnicas que permiten implementar procedimientos quirúrgicos, cuyo objetivo es similar a los establecidos en cirugía abierta, pero empleando incisiones mínimas (^{Rugeles y Alonso 2011}). Este tipo de técnicas tienen de manera inherente una serie de beneficios, entre los que se destacan: minimizar los riesgos relacionados con la exposición de estructuras; disminuir el riesgo de infección, el tiempo de recuperación, y el dolor perioperatorio; además, obtener efectos estéticos más satisfactorios (^{Osorio et al. 2014a}; ^{Van Bree et al. 1996}). Por supuesto, la característica más importante de la MIS es su capacidad de ofrecer estos beneficios con la posibilidad de lograr resultados clínicos comparables a los obtenidos con las técnicas convencionales o abiertas (^{Ruan et al. 2016}; ^{Zhang et al. 2014}). Es importante destacar que este tipo de procedimientos implican dificultades técnicas para su implementación como son: pérdida de la percepción de profundidad, pérdida de sensación táctil, aumento de temblor, disminución en los grados de movimiento del instrumental y posiciones disergonómicas durante largos periodos (^{Alonso y Camacho 2013}; ^{Prada et al. 2012}; ^{Ramírez et al. 2010}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}). No obstante, muchas de estas dificultades pueden ser minimizadas a través del uso de un completo equipamiento y con el suficiente entrenamiento previo (^{Tapia-Araya et al. 2015}; ^{Alonso y Camacho 2013}; ^{Alonso et al. 2014}).

MIS: mucho más que únicamente laparoscopia

En la actualidad existe gran controversia en cada una de las disciplinas quirúrgicas para determinar lo que se considera una cirugía de mínima invasión. Algunos expertos establecen que la MIS se debe referir técnicas quirúrgicas realizadas con incisiones menores a un número determinado (por lo general arbitrario) de centímetros (^{Antoniou et al. 2015}; ^{Osorio et al. 2014a}; ^{Van Bree et al. 1996}). Esta teoría excluiría no sólo ciertos abordajes percutáneos o técnicas realizadas por orificios naturales (histeroscopia, rinoscopia, otoscopia), sino también técnicas en donde se deben usar heridas más amplias, pero comparativamente menores a las convencionales, como el caso de algunas osteosíntesis mini-invasivas (^{Pozzi et al. 2012}).

De otro lado, algunos cirujanos interpretan la cirugía de mínima invasión únicamente como la cirugía endoscópica (laparoscopia, artroscopia, broncoscopia, etc) (^{Tapia-Araya et al. 2015}), concepto erróneo que excluiría muchas de las técnicas MIS que no usan el videoendoscopio, sino que son guiados a través de otras tecnologías tales como: la radiología, la ultrasonografía o la microcirugía. A estos debates se ha sumado la confusión del concepto de endoscopia digestiva flexible y cirugía endoscópica, término éste último, mucho más amplio que incluye desde la laparoscopia hasta técnicas avanzadas en ORL y neuroendoscopia (^{Osorio et al. 2014a}). De esta manera, se pueden encontrar en la literatura médica términos como: percutáneo, no endoscópico, abordaje tubular, mini-open, mini-invasivo, asistido por endoscopia, completamente endoscópico, microendoscópico, cirugía endoscópica mano asistida, endoscopia rígida, endoscopia flexible, por mencionar algunos. (^{Antoniou et al. 2015}; ^{Rugeles y Alonso 2011}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}; ^{Usón et al. 2010}; ^{Van Bree et al. 1996}).

Con el fin de evitar este tipo de controversias, un grupo de expertos consideró que la MIS se podría dividir en dos grandes grupos: cirugía percutánea o no endoscópica y cirugía video-endoscópica. Esta división permite abarcar, desde el propio concepto de la técnica quirúrgica, la gran mayoría de procedimientos que se consideran MIS. (^{Osorio et al. 2014b}, ^{Ramírez et al. 2010}, Ramírez et al. 2017a). Es importante comprender que el propósito y los objetivos de MIS son, en esencia, los mismos que la cirugía convencional o abierta, sin importar el tipo de abordaje que se realice (^{Ahn 2012}).

Evolución de las técnicas MIS en veterinaria

El origen de los procedimientos MIS es difícil de determinar. Establecer un único punto de la historia en donde nació este concepto sería imposible. Al revisar la historia reciente, se podría considerar a Bozzini como el gran precursor de la endoscopia con sus trabajos realizados a principios del siglo XIX (^{Chamness 2005}); no obstante, la mayoría de investigadores concuerdan en que la “explosión” de las técnicas mínimamente invasivas comenzó con el desarrollo de la laparoscopia de la mano del ginecólogo alemán Kurt Semm, quien realizó la primera colecistectomía laparoscópica en 1985 (^{Semm 1986}). A partir de allí, el uso del endoscopio y los beneficios de las técnicas MIS se fueron expandiendo alrededor de diferentes países y especialidades.

En medicina veterinaria se tienen reportes de uso de endoscopia en perros y gatos en los años 70's (^{O’Brien 1970}), curiosamente, antes del considerado “origen” en medicina humana; no obstante, por distintas razones, su desarrollo entró en una especie de latencia y no fue sino hasta la primera década del nuevo milenio que los veterinarios han retomado su interés en este tipo de técnicas (^{Chamness 2005}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}).

En la actualidad las técnicas MIS en medicina veterinaria comprenden un amplio rango de tratamientos quirúrgicos que van desde técnicas percutáneas guiadas por ultrasonido o rayos X (ej., radiología intervencionista, toma de biopsia por ecografía), hasta las técnicas endoscópicas (ej., artroscopia, laparoscopia, histeroscopia).

Cirugía MIS percutánea

Los abordajes percutáneos, también denominados no endoscópicos, son técnicas que permiten, mediante el empleo de agujas y dilatadores, el ingreso a cavidades y estructuras para la realización de procedimientos sin la necesidad de un apoyo videoendoscópico. Dentro de los procedimientos percutáneos reportados en medicina veterinaria se destacan la colocación de clavos para artrodesis y reparación de fracturas (^{Kim et al. 2012}; ^{Pozzi et al 2012}), las técnicas endoluminales y radiología intervencionista (^{Usón et al. 2010}) y tratamientos para el dolor lumbar (^{Bartels et al. 2003}).

Técnicas percutáneas de osteosíntesis y artrodesis : estas técnicas emplean clavos de Steinman, Kirschner, o placas; elementos que son posicionados de manera percutánea. En el caso de la osteosíntesis las indicaciones principales son fracturas tipo Salter Harris I y II (^{Kim et al. 2012}). Por su parte, las artrodesis percutáneas con placa han sido empleadas en las articulaciones carpales y tarsales (^{Pozzi et al. 2012}). Dentro de sus ventajas se han reportado beneficios como: disminución de la morbilidad posoperatoria, rápido retorno de la función, menor exposición de estructuras y menor riesgo de infección.

Técnicas endoluminales y radiología intervencionista : este tipo de intervenciones emplean diferentes instrumentos introducidos vía percutánea o a través de orificios naturales, hasta hacerlos llegar al órgano deseado y allí colocar dispositivos o medicamentos como medida terapéutica (^{Sun 2015}). Las indicaciones son variadas, desde el tratamiento de embolización de epistaxis y colecistotomías, hasta la colocación de stents vasculares. Por sus características, permite técnicas de diagnóstico y tratamiento a través de angiografías selectivas en arterias: hepática, iliaca interna y carótida (^{Usón et al. 2010}). Dentro de las limitaciones se tiene el costo de los equipos de apoyo, entre ellos, el intensificador de imágenes y arco en c, y el de los elementos necesarios para realizar la técnica como son: aguja de Seldinger, los alambres guía, los catéteres angiográficos, y los stents y coils.

Técnicas percutáneas para el tratamiento de dolor lumbar: otro tipo de técnica de acceso no endoscópico reportado en veterinaria es el tratamiento MIS para el alivio del dolor lumbar. Entre los más comunes están los bloqueos anestésicos selectivos, que son empleados como técnicas de diagnóstico y tratamiento para dolor lumbar (^{Graff et al. 2015}). De otra parte, una técnica bastante novedosa es la discectomía térmica para el tratamiento de hernias discales Hansen II por vía percutánea con energías como láser o radiofrecuencia (Figura 1) (^{Alonso et al. 2013}; ^{Bartels et al. 2003}). Este tipo de técnicas permiten la descompresión per- cutánea de hernias contenidas a través del uso de pinzas sacabocado, la deshidratación del tejido discal (principalmente el núcleo pulposo) y por último, la denervación de la zona dorsal del anillo (^{Osorio et al. 2014a}).

FIGURA 1 Resección percutánea del disco (discectomía). a) Discectomía percutánea con pinzas grasping. b) Modulación térmica con sistema de radiofrecuencia (Sistema Disc Fx, Elliquence LLC. NY). c) Vista radiográfica de la fibra de Radiofrecuencia en un disco intervertebral canino (^{Alonso et al. 2013}). 

Cirugía endoscópica

Las técnicas de mayor expansión en veterinaria son los procedimientos guiados o asistidos por endoscopio, entre ellos: la toracoscopia, laparoscopia, artroscopia y rinoscopia. La etimología del término proviene de griego endo, que quiere decir dentro, y el verbo skopein, que significa observar con un propósito (^{Chamness 2005}). Estas técnicas implican el uso de un endoscopio rígido con el fin de observar dentro de las estructuras a evaluar (^{Remedios y Ferguson 1996}). La cirugía endoscópica es un conjunto de procedimientos que permiten, a través de un monitor, una videocámara y una fuente de luz, observar dentro de una cavidad corporal, establecer un diagnóstico, un pronóstico y realizar un tratamiento (^{Van Bree et al. 1996}).

Para realizar cualquier tipo de procedimiento endoscópico es necesario contar con un equipamiento mínimo que permita su implementación sin mayores contratiempos. Es fundamental, además de los instrumentos específicos de cada técnica, contar con una torre de videoendoscopia (^{Tapia-Araya et al. 2015}). Una torre estándar se constituye de monitor, fuente de luz y video procesador. De acuerdo al tipo de cirugía a realizar se debe complementar con elementos como pneumoinsuflador, bomba de irrigación y consola de fresas y cuchillas o “shaver" (Figura 2).

FIGURA 2 Torre videoendoscopia estándar (Richard Wolf, GmbH. Knittlingen - Alemania) 

Laparoscopiax en general, los procedimientos guiados por endoscopia realizados en la zona abdominal son definidos como laparoscopia. En este grupo, también se han incluido las técnicas en tórax, también conocidas como toracoscopia. Al igual que con la cirugía convencional, las técnicas que se pueden llevar a cabo en la zona abdominal son variadas. Entre ellas se destacan la criptoquidectomía, enterotomía, ovariectomía, colopexia, herniorrafia, adrenalectomía, gastropexia, oclusión del espacio renoes- plénico, biopsias, cistotomía y nefrectomía (^{Chamness 2005}; ^{Remedios y Ferguson 1996}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}; ^{Van Bree et al. 1996}); y en la cavidad torácica, biopsias pulmonares, lobectomías parciales y totales, y pericardiectomías totales y parciales (^{Remedios y Ferguson 1996}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}; ^{Van Bree et al. 1996}).

Para la realización de cada uno de estas técnicas es fundamental una adecuada visualización. Para esto, además de un monitor de calidad médica y una excelente fuente de luz, es muy importante la selección del endoscopio. Comercialmente existen diferentes tipos de longitudes que van entre 30 y 51,6 cm, y con ángulos de visión de 0 a 30°. Por su parte, el pneumo-insuflador tiene como función, a través del uso de gas, expandir el espacio abdominal, por lo cual es un elemento fundamental en el proceso de laparoscopia ya que de otro modo sería imposible visualizar y movilizar estructuras en la zona abdominal o pélvica. El “pneumo” permite el flujo constante y seguro de CO₂, suministrando de 10 a 20 l/min de gas para facilitar la distención abdominal y mantenerla durante el procedimiento (^{Remedios y Ferguson 1996}; ^{Tapia-Araya et al. 2015}; ^{Van Bree et al. 1996}).

El endoscopio y el instrumental lapa- roscópico ingresan al animal por medio de una cánula con un trocar, estos elementos están disponibles comercialmente en distintos diámetros dependiendo de la técnica y la especie del animal. Comúnmente se utilizan tres trocares, uno para el endoscopio y dos para el manejo del instrumental. El instrumental de laparoscopia es variado y permite al cirujano alcanzar lugares y órganos con su longitud de 240 a 430 mm, entre ellos se tienen: tijeras, sacabocados, disectores, porta-agujas y diferentes sistemas de coagulación intracorpórea (^{Remedios y Ferguson 1996}).

Artroscopia : las prácticas clínicas canina y equina han sido extensamente beneficiadas por técnicas artroscópicas y sus múltiples ventajas. Dentro de sus aspectos más importantes está la posibilidad de revisar a través de la cámara el espacio intra y peri articular, magnificar su visión, y poder establecer un diagnostico en patologías de difícil identificación macroscópica, y de paso, en el mismo acto quirúrgico realizar los correctivos correspondientes (Figura 3) (^{Alonso y Camacho 2013}; ^{Beale y Hulse 2010}). Las indicaciones más comunes para el uso de esta técnica son: cojeras asociadas a daños degenerativos de la articulación, lesiones parciales de ligamentos intrarticulares, osteocondromas, desgarros meniscales, osteocondrítis disecante de los cóndilos femorales, debridamiento de osteomielitis séptica y rupturas ligamentarias (^{Alonso y Camacho 2013}; ^{Beale y Hulse 2010}, ^{Cheetham 2006}; ^{Mccarthy 2005a}; ^{Payne 2011}; ^{Smith et al. 2007}; ^{Van Bree y Van Ryssen 1996}). Para la realización de la artroscopia es fundamental contar con un shaver y cuchillas. Asimismo, el lente comercialmente está disponible con angulaciones 0, 25 o 75° grados y con longitudes de 175 y 300 mm y 4 mm de diámetro. El instrumental depende de las indicaciones de la artroscopia y la articulación que se abordará. Existen tan variados como las cánulas de drenaje, sondas, pinzas de agarre de menisco, cuchillas, curetas, entre otros (^{Beale et al 2003}).

FIGURA 3 Artroscopia de Rodilla en Perro. a) LCCr: Ligamento Cruzado Craneal; b) LCCa: Ligamento Cruzado Caudal; cfl: Condilo Femoral Lateral; cfm: Condilo Femoral Medial (^{Alonso y Camacho 2013}). 

Rinoscopia: además de las técnicas en articulaciones y zona abdominal y torácica, se han desarrollado procedimientos endoscópicos para la revisión diagnóstica y el tratamiento de enfermedades en las vías respiratorias altas. Las indicaciones de la rinoscopia son: inflamaciones agudas en los meatos, micosis, tumores de la cavidad nasal y extracción de cuerpos extraños (^{Gerlach y Backhaus 1996}; ^{McCarthy 2005b}). Comúnmente se emplean endoscopios rígidos de 1,9 mm con un ángulo de 30°. La longitud disponible comercialmente es de 15,2 cm. Este tipo de endoscopios tienen como particularidad que cuentan con canales de trabajo que permiten pasar a través del mismo endoscopio el instrumental necesario para realizar biopsias o procedimientos bajo visión endoscópica (^{McCarthy 2005b}).

Futuro de la Cirugía de Mínima Invasión en Veterinaria

Las técnicas MIS han revolucionado la concepción de la cirugía moderna, no solo por el empleo de tecnologías de vanguardia, sino porque han originado nuevos retos para su adecuada implementación. El empleo de la MIS implica desarrollar nuevos modelos educativos, describir nuevas anatomías quirúrgicas, y crea el reto para los cirujanos de generar imágenes bidimensionales de los campos quirúrgicos (^{Alonso et al. 2012}; ^{Antoniou et al. 2015}; ^{Van Bree et al. 1996}).

En este sentido, no cabe duda que la medicina veterinaria deberá seguir los pasos exitosos de la MIS (Cirugía Mínimamente Invasiva) en medicina humana. Además, avances como la cirugía de único puerto, cirugía N.O.T.E.S, tratamiento MIS para la obesidad, cirugía robótica, neuroendoscopia, entre otras, son las recientes innovaciones y crean la vanguardia en estas técnicas.

Técnicas de vanguardia en MIS

S.I.LS. (Single-Incision Laparoscopic Surgery) o Cirugía de único puerto: es un tipo de técnica laparoscópica que permite el ingreso a la cavidad abdominal a través de un único trocar, no a través de tres como se hace convencionalmente. El trocar de único puerto, cuenta con tres cánulas de trabajo para ingreso de instrumental y endoscopio rígido, ingresa a la zona abdominal realizando una sola incisión, o incluso a través del ombligo, siendo aún más seguro y mucho más estético. Para permitir una triangulación adecuada del instrumental, éste posee curvaturas especiales y que le permite llegar a toda las estructuras del abdomen (Figura 4).

FIGURA 4 Sutura intracorpórea a través de S.I.L.S. en Cerdo. Nótese la curvatura del portaagujas que permite conseguir el ángulo de ataque y lograr el punto de sutura. (Fotografía usada con permiso del Latin American Gastrointestinal Endoscopy Training Center LAGE-TC. Dr. Eduardo Valdivieso). 

N.O.T.E.S (Natural Orífice TranslumenalEndoscopic Surgery): este tipo de cirugía endoscópica no emplea ningún tipo de incisión, o no son visibles externamente, sino que su ingreso es realizado a través de los orificios naturales. En medicina humana se han venido empleando orificios como el ombligo y la vagina, o la nariz para acceder a la base craneana. En el caso de veterinaria, se han implementado algunas técnicas como rinoscopia (^{McCarthy 2005b}) y algunas técnicas ginecológicas como la ovariohisterectomía (^{Alford y Hanson 2010}; ^{Brun et al. 2011}).

Neuroendoscopiay cirugía de columna: son técnicas percutáneas y endoscópicas avanzadas que permite el ingreso a cavidades que contienen estructuras nerviosas importantes como cerebro, cerebelo, saco dural y raíces nerviosas. Las técnicas endoscópicas de columna actualmente permiten la resección de hernias discales extruidas, centrales y migradas (^{Osorio et al. 2014a}, ^{Ramírez et al. 2016b}, ^{Ramírez et al. 2017a}; ^{Ramírez et al. 2017b}) (Figura 5); el tratamiento de artrosis facetaria (^{Ramírez et al. 2016c}) y también, el tratamiento de estenosis e inestabilidades de la columna (^{Osorio et al. 2014b}; ^{Ramírez et al. 2017c}).

FIGURA 5 Endoscopia de columna por abordaje interlaminar en cadáver de cerdo como modelo de entrenamiento en cirugía humana. a) Discografía y tinción discal; b) Axila del Nervio Espinal L7-S1; c) Discectomía con pinzas grasping. d) Modulación térmica del tejido discal (^{Alonso y Rugeles 2017}). 

Obesidad: dentro de las técnicas MIS de mayor impacto en medicina humana se tiene el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Los procedimientos son variados e incluyen técnicas como: la gastroplastia de banda vertical, bandeo gástrico (ajustable y no ajustable), derivación gástrica (bypass gástrico) en Y de Roux y procedimientos de malabsorción (derivación biliopancreática, switch duodenal) (^{Picot et al. 2009}; ^{SAGES 2016}). Todos estos procedimientos son realizados a través de laparoscopia y han demostrado resultados favorables, teniendo en cuenta las comorbilidades que comúnmente tienen estos pacientes (^{Gill et al. 2016}).

Robótica: en un estricto sentido no es un tipo de endoscopia, sino que implica el empleo de robots que asisten al cirujano y le ofrecen una mayor precisión en sus movimientos. Dentro de sus grandes ventajas se debe destacar que su sistema óptico ofrece una visión 3D frente a la 2D que ofrece el equipamiento convencional de las técnicas endoscópicas. Actualmente, los resultados clínicos y económicos de la cirugía asistida por robot no han sugerido que sea superior sobre la cirugía laparoscópica (^{Callewaert et al. 2016}; ^{Rencuzogullari et al. 2016}).

Retos de la MIS en medicina veterinaria

La experiencia publicada hasta ahora y la evidencia que se tiene con respecto a los beneficios de la MIS, permiten augurar un camino favorable hacia su implementación más generalizada en veterinaria. Con el ánimo de avanzar en este camino, las nuevas generaciones de médicos veterinarios deben enfrentar varios retos importantes. El primer paso que deben asumir los cirujanos veterinarios es conocer la amplia gama de indicaciones que actualmente tiene la cirugía mínimamente invasiva en veterinaria. Algunas de ellas incluso con estudios de alto nivel de evidencia (^{Coisman et al. 2014}; ^{Culp et al. 2009}; ^{Devitt et al. 2005}). Una vez concretado este primer paso, los retos más importantes a enfrentar son la falta de entrenamiento, la brecha tecnológica, y la falta de evidencia científica de alta calidad que soporte los resultados clínicos.

Entrenamiento en MIS

En cualquier tipo de procedimiento quirúrgico, sea convencional o MIS, existe una altísima relación entre la tasa de complicaciones y la falta de entrenamiento (^{Alonso y Rugeles 2017}). Muchas de las técnicas innovadoras y bastante prometedoras han sucumbido en la comunidad médica por el hecho de desarrollar modelos inadecuados de entrenamiento y por lo tanto, curvas de aprendizaje deficientes (^{Uson-Gargallo et al. 2014}). El entrenamiento y adiestramiento para la implementación de las técnicas MIS implican, además de conocer el protocolo quirúrgico, una adecuada selección de los pacientes y el conocimiento de las limitaciones de la técnica en sí misma (^{Rugeles y Alonso 2011}) pues las técnicas MIS no son omnipotentes, ni remplazan el conjunto de procedimientos convencionales. Con el fin de que los cirujanos obtengan este conocimiento es necesario contar con modelos educativos que incluyan en sus currículos, de manera completa, estos aspectos. En este sentido, el entrenamiento en los procedimientos MIS es un reto que debe ser enfrentado desde los centro de formación profesional, a través de programas de educación continua, especialización y supraespecialización dirigido hacia el desarrollo de destrezas específicas (^{Alonso et al. 2014}; ^{Alonso y Rugeles 2017}), pero con el pleno conocimiento de las limitaciones, las desventajas y la filosofía de las técnicas. Asimismo, el adiestramiento técnico debe comenzar con modelos de simulación en seco (Dry-Lab) (^{Uson-Gargallo et al. 2014}) y componentes anatómicos, que permitan a los cirujanos obtener, paso a paso, las competencias quirúrgicas necesarias para realizar la técnica. Posteriormente, empleando el modelo Halstediano de adiestramiento quirúrgico (ver, hacer, enseñar), empleado durante siglos en la formación de cirujanos (^{McClusky y Smith 2008}), continuar la curva de aprendizaje en pacientes, comenzando desde las técnicas más básicas (ej: técnicas percutáneas y laparoscopia diagnóstica) hasta las técnicas avanzadas (ej: artroscopia de rodilla).

Implementación y generación de investigaciones de alta calidad

La generación de publicaciones científicas está ligado al adiestramiento e implemen- tación de las técnicas y a la consolidación de la experiencia lograda por los distintos grupos de trabajo clínico. Es necesario implementar de manera regular las técnicas MIS, esto permitirá establecer técnicas estándar de oro. Y una vez estas técnicas MIS estén consolidadas, ampliamente aceptadas y sus resultados clínicos sean mejores que las técnicas convencionales o abiertas, hará que, como sucede actualmente en medicina humana, no se admita la realización de ciertos procedimientos abiertos para algunas patologías, como es el caso de las reconstrucciones ligamentarias de rodilla y hombro, o la colecistectomía laparoscópica, técnicas que hoy en día ningún cirujano humano realizaría con técnicas convencionales. Una vez se desarrollen los centros clínicos, las curvas de aprendizaje y los seguimientos adecuados en términos de desenlaces clínicos, tasa de complicaciones y tiempos de recuperación, se podrán desarrollar ensayos clínicos controlados que demuestren las ventajas reales de cada uno de los procedimientos.