Reporte de Casos

Jairo R. Moyano A.¹, Tatiana Mayungo H.² y Sofía C. Zambrano.³

¹ Jefe Sección Clínica de Dolor y Cuidados Paliativos, Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. jairo_moyano@hotmail.com
² Fellow de Dolor y Cuidados Paliativos, Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
³ Psicóloga, Clínica de Dolor y Cuidados Paliativos, Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

RESUMEN

Cada vez son más los anestesiólogos que reconocen dilemas éticos en los casos de su práctica diaria. En el reporte de caso se presentan algunos fundamentos éticos para un debate urgente y necesario en anestesia, en el que se requiere que las decisiones diarias tengan en cuenta los principios éticos y eviten la futilidad.

Palabras Clave: Principios éticos, Futilidad, Toma de Decisiones.

ABSTRACT

An increasing number of anesthesiologists recognize ethical dilemmas in their daily clinical practice. In this case report , authors have shown some ethical issues for an urgent and necessary debate in anesthesia, where decisions are required to avoid futility and respect ethical principles.

Key Words: Ethical Principles, Futility, Decision making.

INTRODUCCIÓN

Como practica rutinaria en anestesiología nos enfrentamos cada día a tomar conductas que abarcan aspectos fisiológicos, médicos, legales, pero también decisiones éticas al final de la vida, obviamente criticas, como es el caso de un paciente ASA V E, hipotético, que ilustramos a continuación.

Mes 1: Paciente femenino de 14 años con cefalea refractaria 10/10. En tomografía se evidencia lesión en fosa posterior. Se realiza resección macroscópica y el neurocirujano le comenta a los padres que hay un mínimo remanente tumoral. El resultado de patología confirma astrocitoma. Se da quimioterapia intratecal y radioterapia craneoespinal.

Meses 2 al 6: Se inicia quimioterapia sistémica e intratecal y radioterapia con buena tolerancia. La paciente comienza a cuestionarse respecto a su muerte. En RMN se encuentran 2 lesiones que se resecan y permanece en UCI 10 días y 13 días más hospitalizada.

Mes 7 al 9: Continúa en quimioterapia. En RMN se encontró recaída y es llevada a resección quirúrgica y se da de alta. Reingresa con cefalea 10/10, astenia, vómito y pérdida del equilibrio. Rechaza hospitalización y regresa a casa.

Mes 10: Nueva recaída tumoral, dolor 10/10 e hipertensión endocraneana severa, se programa para craneotomía decompresiva de emergencia.

En la valoración pre anestésica el anestesiólogo habla con los padres que manifiestan temor a que su hija muera “ahogada”. No están seguros de la intervención y resaltan la importancia de mantener la comunicación con su hija. Después de discusión familiar optan por iniciar manejo paliativo.

DECISIONES

Se expone la situación de una paciente con enfermedad terminal en franca progresión y el anestesiólogo se plantea el beneficio de dicho procedimiento:

1. ¿Puede el anestesiólogo cuestionarse la pertinencia del procedimiento?

2. ¿Cuáles son las implicaciones del cuestionamiento desde el punto de vista legal, ético y moral?

3. ¿Debe el anestesiólogo participar activamente en las decisiones sobre un paciente para un acto anestésico al final de la vida?

El anestesiólogo es un especialista riguroso, académico y sobre todo proactivo en situaciones críticas incluyendo los aspectos éticos de la relación médico-paciente.

La valoración pre anestésica no se limita a elegir una técnica y los cuidados postoperatorios. ¿No es también nuestro deber cuestionarnos y a nuestros colegas sobre el beneficio de la intervención particularmente en pacientes terminales, en los momentos finales de su vida? Estas respuestas difíciles, generalmente se expresan como dilemas éticos complejos₁.

La bioética permite encontrar aproximaciones que facilitan la toma de decisiones. El primer paso es tener en cuenta el principio de autonomía, beneficencia (realizar actos buenos), de no maleficencia (no hacer daño), y justicia en cada uno de nuestros pacientes₄. ¿Cuál es el beneficio real de una craneotomia descompresiva de emergencia en un paciente con múltiples tratamientos fallidos y con inminencia de muerte?

El principio de no-maleficencia es la pregunta por el beneficio sobre la calidad de vida del paciente, ¿el procedimiento es dañino?, y si lo es ¿vale la pena correr el riesgo?

El principio de justicia es la pregunta por la equidad en el servicio de salud, ¿estoy ofreciendo la mejor alternativa disponible? ¿Estoy haciendo un uso innecesario de los recursos.

El principio de beneficencia en este caso implica el acompañamiento y comunicación entre la paciente y su familia (definido por ellos)

Según la OMS, un acto fútil es aquel que es incapaz de producir el beneficio buscado ya que no cumple sus objetivos fisiológicos o porque el sacrificio que implica el tratamiento supera los beneficios₂.

En nuestra lilteratura₃ se define un acto fútil teniendo en cuenta aspectos fisiológicos y científicos, pero sobretodo resaltando la integralidad del ser humano. De esta manera, lo fútil de un acto se traducirá en procedimientos médicos que no ofrecen una alternativa de supervivencia razonable, que no son útiles o efectivos, que no ofrecen una calidad de vida mínima_7,8 y que no alcanzan las metas del paciente.

Basados en los principios de la ética, los anestesiólogos tenemos el derecho, pero sobretodo el deber de cuestionarnos y cuestionar a otros colegas sobre el beneficio real que tienen las intervenciones en los pacientes. Los médicos no estamos obligados a realizar intervenciones que en nuestro juicio profesional idóneo y responsable, no van a tener un beneficio razonable.

Los anestesiólogos debemos orientar al equipo quirúrgico, pacientes y familias, a la toma de decisiones informadas, autónomas y en consenso₉, naturalmente centradas en el beneficio del paciente: en este caso, el mantenimiento de la comunicación hasta el final, control de la cefalea, reducción del tiempo de estancia hospitalaria, eliminación de los exámenes paraclínicos, y medidas desproporcionadas.

CONCLUSIÓN

El anestesiólogo por su formación debe liderar el proceso de toma de decisiones en pacientes como el descrito en este caso hipotético.

La discusión debe darse dentro del marco de los principios éticos y en presencia de todo el equipo de salud que aporta un diagnóstico exacto y juicioso de la situación. Cuando no se logre un consenso, el comité de ética de cada institución puede contribuir a las decisiones. Frente a la opción de «es lo último que queda por hacer» siempre se puede ofrecer la opción de un adecuado cuidado paliativo.

REFERENCIAS

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2. De Simone G. (2000) El final de la vida: Situaciones Clínicas y cuestionamientos éticos. Acta Bioética, 1, 47-62.         [ Links ]

3. Lawson A. (2004) Futility. Current Anaesthesia & Critical Care (2004) 15, 219–223         [ Links ]

4. Marijuan M. (2005) La bioética y el alivio de las situaciones difíciles. En Astudillo W, Casado da Rocha A, Mendinueta C. (Eds) Alivio de las situaciones difíciles y del sufrimiento en la terminalidad. 1 ed. San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos.         [ Links ]

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8. M Wreen. Medical futility and physician discretion. J Med Ethics 2004;30:275–278.         [ Links ]

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