Se trata de dos pacientes femeninas, con diagnóstico de parálisis cerebral, la primera de 34 años y la segunda de 25 años, las cuales fueron admitidas a la sala de Patología obstétrica de nuestra institución para programación de las respectivas cesáreas con salpingectomía parcial bilateral.

La primera paciente cursaba una gestación de 36 semanas, 45.6kg y 150cm con oligoamnios severo. La paciente presentaba pobre apertura bucal, una limitación importante a la extensión del cuello, escoliosis marcada, con extremidades atróficas y con retraso mental importante. Los valores del hemograma, creatinina y electrolitos se encontraba entre los límites normales. La segunda paciente cursaba con un embarazo de 38 semanas, 55kg y 155cm, buena apertura bucal, discreta limitación a la extensión del cuello, escoliosis marcada, laboratorios dentro de los límites normales e importante retraso mental.

Debido a la importante escoliosis de ambas pacientes y su retraso mental se decide administrarle a ambas pacientes anestesia general. Se premeditaron con 50mg endovenoso de ranitidina 30 minutos antes de la cirugía, luego de la monitorización con electrocardiografía, oximetría de pulso y presión arterial se inicia la inducción con oxígeno al 100% con máscara facial por 3 minutos, propofol a dosis de 1mg/kg e isoflorane a 0.4% y oxígeno a 2L/min. A la primera paciente se le colocó una máscara laríngea número 3 y a la segunda se realiza intubación orotraqueal con laringoscopía directa, hoja Miller No 2 y tubo No 7-0, ambos procedimientos sin complicaciones y al primer intento. Una ve se inicio la incisión uterina se descontinúo el isoflurano y la ventilación con oxígeno al 100% fue controlada manualmente. El tiempo transcurrido entre el inicio de la inducción anestésica y el nacimientos de los productos fue de 2 minutos en promedio. En este punto se le colocó a ambas pacientes 10 unidades de oxitocina en la venoclisis (SSN al 0.9%), 50μg de fentanil iv, dipirona a dosis de 50mg/kg y 1g de cefoxitina endovenoso diluido en 100cc de SSN al 0.9%. El producto de la primera paciente fue femenino, tuvo un peso de 2.040g, 36 semanas de gestación y un apgar de 9 al minuto y 9 a los 5 minutos, fenotípicamente normal. El segundo producto fue masculino, con un peso de 2.600g, 38 semanas de gestación y un apgar de 8 al minuto y 9 a los 5 minutos, también físicamente normal. El mantenimiento de la anestesia luego del alumbra miento se hizo con isoflurano por debajo del 1%, ventilación controlada manualmente con oxigeno a 2L/min. La contracción uterina en ambos casos fue adecuada, con una pérdida sanguínea en promedio de 400mL; una vez suturada la fascia abdominal por el obstetra, se dejaron a las pacientes ventilar espontáneamente y tanto la máscara laríngea como el tubo endotraqueal se retiraron con las pacientes despiertas. Ambas pacientes fueron llevadas a la sala de recuperación anestésica despiertas y no se presentaron complicaciones durante el trans-operatorio ni el post-operatorio.

En las pacientes con parálisis infantil, la curvatura de la columna vertebral y la presencia de atetosis convierte a la anestesia neuroaxial técnicamente muy difícil. Por tal razón la anestesia general suele ser la técnica anestésica de elección en las cesáreas de las pacientes con esta en enfermedad₍₁₎. El propofol es un agente anestésico endovenoso de corta acción que ha sido estudiado y utilizado de manera segura para la inducción de anestesia general para cesáreas. Nosotros utilizamos propofol para inducir la anestesia general de dos pacientes con parálisis cerebral a las cuales se les realizó cesárea con salpingectomía total bilateral realizando el mantenimiento anestésico con una mezcla de oxígeno al 100% e isoflurano de manera segura y sin complicaciones.

La parálisis cerebral ha sido definida como “un grupo de desórdenes permanentes en el desarrollo del movimiento y la postura causando limitaciones en la actividad, que son atribuidas a alteraciones no progresivas que ocurren durante el desarrollo del cerebro fetal o infantil”₍₂₎.

En un estudio de mujeres adultas con parálisis cerebral viviendo en su comunidad, Turf et al₍₃₎. encontró una alta prevalencia de comorbilidades, presentando un 40% convulsiones, un 34% retardo mental y un 26% limitaciones para el aprendizaje. En término de condiciones secundarias, un 84% reportaron presentar dolor significativo, 59% deformidades en cadera y espalda, 56% problemas intestinales y 49% retención urinaria.

La rata de incidencia de la parálisis cerebral es de aproximadamente 0,7 por cada 1.000 nacimientos vivos. Su prevalencia ha ido aumentando₍₄₎, relacionado posiblemente con el aumento de infantes que sobreviven un parto pretérmino.

Casi todos los pacientes con parálisis cerebral infantil requerirán alguna intervención quirúrgica y anestésica durante su vida. En un estudio donde se enrolaron 39 pacientes con parálisis cerebral, Theroux et al₍₅₎. encontró como en la experiencia clínica y en evidencia indirecta₍₆₎₍₇₎, los pacientes con parálisis cerebral, tienen una ligera sensibilidad aumentada al agente despolarizante succinilcolina y poseen evidencia histológica que poseen receptores de acetilcolina más allá de los confines de la unión neuromuscular en relación con individuos normales.

Para parturientas con parálisis cerebral, la anestesia general es en ocasiones requerida para el nacimiento₍₈₎. La anestesia general tiene el inconveniente del transporte de la droga al feto; la anestesia regional tiene el beneficio de evitar los problemas respiratorios neonatales, pero suelen ser técnicamente difícil en las pacientes con parálisis cerebral. Varios estudios han reportado_(9)(10)(11), que ciertos anestésicos endovenosos pueden causar convulsiones cuando se utiliza anestesia general en pacientes con parálisis cerebral y aunque no hay suficiente evidencia del uso seguro de anestesia general para cesárea en estas pacientes debido a la escoliosis y retardo mental de las pacientes, decidimos utilizar esta técnica anestésica, siendo el despertar post-operatorio bueno y con resultados neonatales excelentes.

El propofol es un agente anestésico endovenoso de corta acción y varios estudios han sugerido que es seguro para la inducción de anestesia general para cesárea. Yau et al₍₁₂₎ notó que el propofol inhibe la respuesta hipertensiva a la intubación más eficientemente que los barbitúricos. Ciertos estudios han reportado dosis seguras de propofol para la inducción de cesáreas_{(13)(14)(15)(16)}. Celleno et al(17) encontró que la inducción con propofol en cesáreas electivas a dosis de 2,8mg/kg no tiene efectos adversos en el estado neurológico del neonato, comparable con la dosis de tiopental de 5mg/k, con estabilidad hemodinámica materna como neonatal.

El mantenimiento decidimos hacerlo con isoflurane en lugar de sevoflurane por las propiedades pro-convulsivantes de este último₍₁₈₎.

Utilizamos propofol para la inducción e isoflorane para el mantenimiento de anestesia general en cesáreas electivas de dos mujeres con parálisis cerebral, sin presencia de complicaciones maternas y con el nacimiento exitoso de dos bebés saludables. Sin embargo se necesitan más estudios para sustenten con evidencia el uso seguro de propofol en mujeres con parálisis cerebral las cuales requieren cesáreas.