Constanza Quintero Buitrago

Odontóloga legal y forense. Docente, posgrado de Odontología Legal y Forense, Pontificia Universidad Javeriana; asesora científica, SCARE-FEPASDE; miembro de Grupo de Investigación Colciencias Categoría C, Bogotá, D.C., Colombia c.quintero@scare.org.com

Resumen

Los traumatismos en tejidos orales derivados del manejo de la vía aérea en pacientes con compromiso eminente o potencial de ésta, son lesiones que con alguna frecuencia se presentan en urgencias, en un traslado de urgencia inestable o en pacientes programados para anestesia general₁ Por esta razón, el profesional de la salud a cargo debe conocer los tipos de lesiones de la cavidad oral que pueden ocurrir durante estos procedimientos, las de mayor frecuencia y el manejo inicial que debe brindar al paciente el médico a cargo desde su competencia profesional.

El propósito del presente artículo es hacer una revisión actualizada del tema, presentando estadísticas a nivel mundial de la incidencia de esta complicación. De igual forma, se describen los tipos de lesiones traumáticas asociadas al manejo de la vía aérea, entre las cuales se encuentra el trauma dental. Por consiguiente, se utilizó la clasificación de trauma dento álveolar de Andreasen, adoptada por la Organización Mundial de la Salud en 1985, en la que se muestra la variabilidad de las lesiones que se presentan a este nivel: tejido dentario, tejido periodontal, hueso dentoalveolar, encía/mucosa oral y luxación/subluxación de la articulación temporomandibular.

Además, se evidencian situaciones especiales en las que se pueden presentar estas lesiones, como es él manejo de la vía aérea en neonatos. Finalmente, se generan algunas recomendaciones que contribuyen a una mejor práctica profesional, minimizando el riesgo de las implicaciones médico-legales derivadas de una falla en la atención.

Palabras clave: lesiones dentales en anestesia general, complicaciones traumáticas en intubación, trauma dental.

Trauma in oral tissue derived from airway management, in patients with imminent or potential compromise of same, are injuries present with certain frequency in emergencies, in unstable emergency transportation or in patients which have been programmed for general anesthesia. For this reason, health care professionals in charge must be aware of the types of injuries that can occur during these procedures, as well as most frequent injuries of this type and the correct treatment and handling the physician in charge can offer the patient, from its professional perspective. The objective of this article is to realize an updated revision on this topic, presenting worldwide statistics on the incidence of this complication. Also, a description of the types of trauma injuries associated to airway handling are presented, same in which dental trauma is included. Andreasen dento-alveolar trauma taken by the World Health Organization in 1985 was used, in which the variety of injuries at this level are described: dental tissue, periodontal tissue, dento-alveolar bone, gums/ oral tissue and temporal - jaw dislocation and sub-dislocation. In addition to this, special situations in which these injuries can be presented are evidenced, which as in airway area management in newborns. Finally some recommendations which contribute to a better professional practice, which minimize the risk of legal complications derived from lack of attention are presented.

Key Words: Dental injury in general anesthesia, traumatic entubation, airway management

El rango de incidencia de lesiones dentales en anestesia general, es de 1 en 1.501 a 1 en 1.000 en pacientes intubados. De acuerdo con un estudio retrospectivo en 1’000.000 de intubaciones, se encontró la siguiente distribución en el total de lesiones: luxaciones y movilidad dental, 47%, fractura dental, 39%, y daño a prótesis dental, 12%₆.

El uso de la intubación endotraqueal en anestesia es la más frecuente. Por lo tanto, aumenta la posibilidad de daño dental que corresponde a la tercera parte de todos los eventos médico-legales en anestesia; la avulsión dentaria es la más común. Sin embargo, un aspecto importante por considerar es que estas lesiones en los tejidos blandos de la cavidad oral o en los dientes son más frecuentes cuando existen patologías previas en estas estructuras, como dientes faltantes, restos radiculares o fractura de corona_1,9.

Las complicaciones traumáticas que se presentan en la intubación o en el manejo de la vía aérea, dependen de la técnica usada por el anestesiólogo según la forma de abordar y mantener la vía aérea; esto puede maximizar o minimizar el riesgo de que el paciente sufra alguna lesión. Por lo tanto, las medidas de prevención como, por ejemplo, el uso de la máscara laríngea, la ventilación de alta frecuencia [jet ventílation) y el uso de endoscopio fexible como guía de intubación, aumentan la seguridad para el paciente crítico y de urgencias. No obstante, el trauma directo durante el proceso de intubación no es tan común, pero puede suceder₁₀.

Muchas de estas complicaciones se derivan de fallas en el entendimiento de la anatomía y fisiología de la vía aérea y digestiva superior y su manejo. Existen factores de riesgo en el paciente que distorsionan la anatomía y contribuyen a las complicaciones traumáticas durante un procedimiento de intubación o manejo de la vía aérea, entre los cuales están la micrognatia, el cuello corto, la obesidad significativa, la limitación de la apertura bucal, la reducción de la movilidad del cuello (trismo), la presencia de lesiones obstructivas en la vía aérea y digestiva superior y los tumores de cabeza o cuello_10.

Básicamente, las complicaciones que se pueden presentar al instaurar una vía aérea artificial son traumáticas, refeias o por mala práctica₁₁.

Las lesiones traumáticas de la cavidad orofaríngea o las sufridas en la columna cervical, dependen en la mayoría de los casos tanto de la habilidad de quien realiza la técnica como de las características anatómicas del paciente.

Las causas reflejas se originan por la estimulación del nervio vago, el sistema simpático y los nervios espinales que inervan la tráquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas.

La estimulación del nervio vago puede desencadenar espasmo de la glotis, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardiacas e hipotensión arterial. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la tráquea puede condicionar un broncoespasmo grave.

La estimulación del sistema simpático puede producir taquicardia, taquiarritmias e hipertensión arterial. Su incidencia parece ser menor que la de los reflejos vagales. La tos y el vómito son las consecuencias más importantes de los refejos espinales. La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones intratorácicas. El vómito, si previamente no se ha procedido a la colocación de una sonda nasográstrica y al vaciado gástrico, puede provocar una broncoaspiración.

Durante la intubación también pueden surgir problemas técnicos, como la propia imposibilidad de intubación que depende de múltiples factores. Uno de ellos son los anatómicos, entre los que se encuentra la longitud del cuello, la macroglosia, los procesos neoplásicos y los traumas, entre otros. De igual forma, los relacionados con la destreza y competencias que tenga quien realiza el procedimiento_11-14.

La Eastern Association for the Surgery of Trauma, basándose en una amplia revisión bibliográfica, considera que el paciente traumatizado precisa intubación traqueal en las siguientes circunstancias (recomendación de nivel 1): obstrucción de la vía aérea, hipoventilación, hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de suplemento de oxígeno), deterioro cognitivo grave (Glasgow menor de 8), paro cardiaco, choque hemorrágico grave e inhalación de humos₁₅.

Las recomendaciones del American College of Surgeons para el soporte vital avanzado del paciente traumatizado, añaden otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la vía aérea, como son la protección contra la broncoaspiración de sangre o vómito, las fracturas faciales, la actividad convulsiva persistente, el hematoma en el cuello, la lesión traqueal o laríngea y el estridor_14,16.

Las guías 2000 para la reanimación cardiopul-monar y cuidados cardiovasculares de emergencia indican la intubación en una circunstancia más que podría dar lugar a debate: el trauma torácico, por ejemplo, contusión pulmonar o trauma penetrante. El trauma torácico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que los retrasos innecesarios en la asistencia quirúrgica acarrean con frecuencia la muerte del paciente, por complicaciones como el taponamiento cardiaco o la exsanguinación. En el trauma torácico penetrante, la necesidad de intubación traqueal debería valorarse, entonces, cuidadosamente, buscando indicaciones de nivel 1₁₆.

A continuación se hace una descripción detallada del tipo de lesiones traumáticas originadas por el maneio de la vía aérea_9,17.

Este tipo de lesiones se pueden clasifcar en agudas o crónicas, entre las cuales se encuentran las siguientes.

a.    Complicaciones nasales:

•    Aguda: lesiones de mucosa nasal

•    Crónica: sinusitis.

b.    Complicaciones laringotraqueales:

•    Agudas: lesiones de la mucosa, dislocación del aritenoides, parálisis de cuerdas vocales

•    Crónicas: granulaciones, granulomas laríngeos, estenosis laringotraqueal

c.Complicaciones de la cavidad oral y orofaringea: el mayor número de complicaciones se presentan en la cavidad oral y orofaríngea por su misma naturaleza.

• Agudas: trauma dental que comprende la fractura parcial o completa, las avulsiones o las subluxaciones de piezas dentales .

La clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud₁₉ citó en 1985 los tipos de lesiones que se presentan en el trauma dental. A continuación se hace una descripción de las mismas, con unas recomendaciones iniciales de manejo por parte del personal médico, priorizando la estabilidad hemodinámica del paciente antes del manejo odontológico.

1.1   Fractura incompleta de esmalte sin pérdida de sustancia dentaria o infracción (fisura). Es un grado de lesión mínima que se observa como líneas de fractura en el esmalte, sin pérdida de sustancia. La infracción no requiere tratamiento, sino una correcta exploración clínica y radiológica para descartar afectación de la pulpa, razón por la cual se debe informar al paciente para que se realice una revisión odontológica prioritaria.

1.2  Fractura no complicada en la corona

1.2.1. Fractura de esmalte. Afecta sólo el esmalte, para lo cual se hace un alisado y se aplica barniz de flúor como protección. El paciente puede sentir sensibilidad al frío y al calor al hablar o comer, además de sentir la molestia de los bordes irregulares de la superfcie dentaria donde sufrió la fractura; por lo tanto, es importante informar al paciente de lo sucedido para que acuda a su odontólogo y así se le realice la rehabilitación correspondiente.

1.2.2. Fractura de esmalte y dentina. La fractura deja al descubierto esmalte y dentina, pero no hay exposición de la pulpa. En este caso se debe proteger la dentina y así estimular la formación de nueva dentina reparativa y, después, se restaura la corona. La protección de la dentina se realiza con hidróxido de calcio y después se hace la restauración de la anatomía de la corona. En este caso, el paciente que sufra este tipo de lesión puede presentar una sintomatología mayor a los cambios térmicos por el compromiso de la dentina, ante lo cual debe remitirse con urgencia para tratamiento odontológico, no sólo por la sintomatología presentada sino por el componente estético.

1.3 Fractura complicada de la corona, de esmalte y dentina, con exposición pulpar

Estas fracturas implican la existencia de una contaminación del tejido de la pulpa con el medio oral, como consecuencia de su exposición traumática. Si no se trata la pulpa, evoluciona hacia la necrosis. Los hallazgos clínicos determinan la terapéutica elegida; éstos son: el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atención dental, el tamaño de la exposición de la pulpa, la madurez del ápice, el estado de vitalidad de la pulpa antes del traumatismo, la presencia de lesiones concomitantes y el remanente de corona que ha permanecido intacto. Para el tratamiento de la pulpa viva se conocen dos opciones: la protección directa de la pulpa y la pul-pectomía acompañada de tratamiento de conductos (endodoncia o desvitalización del diente).

Protección directa de la pulpa. Se realiza ante una exposición pequeña de la pulpa y durante las primeras horas después del traumatismo. Se utiliza hidróxido de calcio como medicación local, para evitar que la pulpa se infame y para aislarla del exterior mediante la formación de una barrera de dentina.

Pulpectomía. Consiste en la eliminación de la pulpa y es el tratamiento de elección ante fracturas complicadas de la corona en dientes con el ápice cerrado.

Cuando el paciente sufre este tipo de lesión como consecuencia del manejo médico de la vía aérea, el profesional debe informar al paciente, medicar con analgésicos y remitir con prontitud a tratamiento odontológico. Es importante diferenciar el manejo de la complicación según el tipo de paciente; es decir, si es un paciente de una atención electiva con cirugía programada, el manejo odontológico se debe realizar lo más pronto posible. Por otra parte, si la atención fue de urgencia por estar comprometida la vía aérea y su estabilidad hemodinámica, el manejo odontológico se puede aplazar hasta la resolución del cuadro clínico médico.

1.4 Fractura no complicada de corona y raíz, que afecte esmalte, dentina y cemento, sin exposición o con exposición de la pulpa

Es una lesión que compromete la raíz y afecta el cemento, la dentina y el tejido de la pulpa, producto de un traumatismo horizontal. Los dientes incisivos centrales superiores son los dientes más afectados. El pronóstico de las fracturas de raíz mejora conforme la línea de fractura se acerca al ápice radicular; la de peor pronóstico es la del tercio medio radicular. El diagnóstico se hace mediante exploración clínica y radiológica, y como síntoma se aprecia la movilidad dental.

El impacto frontal puede provocar que el fragmento de la corona se desplace hacia el lado palatino, por lo cual es muy importante realizar pruebas de vitalidad que indiquen si la inervación está alterada o no. El tratamiento de las fracturas de raíz implica una recolocación del fragmento dental y el uso de férulas en los dientes durante, al menos, 2 a 3 meses. Si el fragmento se ha desplazado de su posición, se debe llevar a su sitio ejerciendo presión digital en la cara palatina del diente. A continuación se toma una radiografía para controlar que los fragmentos estén bien colocados y posteriormente se coloca la férula rígida. Es necesario hacer controles radiográfcos y de vitalidad de la pulpa durante, al menos, tres meses. Si aparecen signos de necrosis de la pulpa, se procede a desvitalizar el diente (realizar tratamiento endodóntico). El pronóstico de las fracturas radiculares está determinado por la altura a la que se presenten y la existencia de una mayor o menor movilidad dental.

El manejo descrito anteriormente debe ser realizado por el odontólogo cuando el paciente llegue después de ser remitido oportunamente por el médico, de acuerdo con la valoración que se realice de su estado sistémico Lo importante es que el profesional médico sepa reconocer este tipo de lesión mediante la inspección visual, al observar la corona del diente afectado desplazada hacia el lado vestibular o palatino. Cuando se presenta esta situación es muy dolorosa, por lo cual se debe hacer una remisión de urgencia y manejar el dolor. Sin embargo, esta lesión se puede presentar sin desplazamiento, por lo cual es imperceptible clínicamente y sólo se puede confrmar mediante una radiografía; en este caso, el paciente puede presentar sintomatología dolorosa y necesitar la prescripción de analgésicos.

2) Lesiones de tejidos periodontales₃₁ (figura 2)

2.1 Concusión y subluxación. La concusión es una lesión de las estructuras de sostén del diente que

no provoca movilidad ni desplazamiento anormal de éste. La subluxación implica movilidad dental pero sin desplazamiento. Ambas lesiones provocan un daño mínimo del ligamento periodontal. Los dientes afectados son sensibles a la percusión, pero sólo en la subluxación se observa hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento.

El tratamiento consiste en dejar en reposo el diente, es decir, sacar de oclusión el diente o evitar el contacto con el antagonista, medicar con analgésicos y hacer control periódico. En algunos casos de subluxación es necesario colocar una férula flexible por 7 a 10 días. Por esta razón, al paciente que presenta este traumatismo se le debe recomendar dieta blanda y fría, y la colocación de hielo extraoral por una semana, y remitirlo al odontólogo para su control. Es importante que el odontólogo informe la posibilidad de necrosis de la pulpa. Se considera una urgencia subaguda, con un plazo de 24 horas para su tratamiento; por esta razón, si se presenta en las circunstancias objeto de esta revisión, el médico debe remitir al paciente lo más pronto posible.

2.2 Luxación intrusita. Es el desplazamiento del diente dentro de su alvéolo. Se presenta con con fractura, que puede ser conminuta, de la cavidad alveolar. El diente se percibe más corto en relación con los laterales. El tratamiento depende de la edad del paciente y el estado de formación radicular del diente permanente. En la etapa de dentición temporal, se debe esperar la reerupción pasiva del diente, tomar radiografía y verifcar la posible lesión del germen del permanente. En este caso, el médico no debe hacer ningún manejo: solamente remitir al paciente lo más pronto según su condición clínica lo permita.

2.3 Luxación extrusiva. Es la avulsión parcial del diente en su alvéolo. El diente está móvil y se ve más largo. El tratamiento odontológico consiste en recolocar el diente y estabilizarlo mediante una férula durante 3 semanas. En este caso, el médico observa el diente afectado salido del plano de oclusión y el paciente percibe que, al cerrar la boca, ese diente es el primero que toca. El tratamiento oportuno es volver a poner el diente en su posición normal, fjándose que quede totalmente alineado, tomando como referencia el diente contiguo y el plano de oclusión. Posteriormente, el odontólogo procede a colocar la férula, por lo cual se recomienda al médico remitir a tratamiento odontológico con carácter urgente.

2.4  Luxación lateral. Es el desplazamiento del diente hacia el lado medial o distal. Se puede presentar con fractura alveolar que puede ser conminuta. Al desplazarse axialmente, el diente queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusión presenta un sonido metálico, de tono alto (tono anquilótico). El tratamiento odontológico consiste en tomar radiografías y recolocar el diente en su posición primitiva y estabilizarlo con una férula flexible durante 3 semanas. En caso de fractura, la férula se puede dejar por 3 a 4 semanas más. Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo (requiere tratamiento en el plazo de 24 horas). El control debe ser periódico por los seis meses siguientes y se puede extender hasta por 5 años, con un control anual.

2.5  Desarticulación o avulsión completa_233r La avulsión o desarticulación es la completa salida del diente de su alvéolo. La frecuencia es de 1% a 16% de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los dientes incisivos centrales superiores son los más afectados y es más frecuente en el grupo de edad de los 7 a los 10 años. El tratamiento consiste en la reimplantación del diente. El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de múltiples factores. Cada uno de estos puede considerarse como un eslabón de una larga cadena. En resumen, los factores clínicos que se deben tener en cuenta son: 1) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (período extraoral), 2) estado del ligamento periodontal (medio de conservación) y 3) grado de desarrollo radicular.

El porcentaje de éxito varía de 4% a 70% en cada caso en particular. Es importante aclarar que la reimplantación sólo se debe hacer en un diente permanente, nunca en un diente temporal (tabla 1).

El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones: las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo, se pueden agravar según el tiempo y las condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues en medio seco el fibroblasto no vive más de una hora₂₄. Las condiciones que presenta el diente, en general, predisponen a las futuras complicaciones, por lo cual hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorción. En los dientes inmaduros es posible la revascularización. En los dientes con ápice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapéuticas deben ir encaminadas a eliminar la infección del conducto radicular ₂₅.

Si no se puede realizar el reimplante del diente, se debe preservar en un medio adecuado hasta que el odontólogo pueda hacer el procedimiento; en virtud de esto se expone un listado de comparación entre los diferentes medios de conservación reportados en la literatura científca.

A continuación se presenta una tabla que describe los aspectos más importantes que el personal médico debe saber en el caso de una avulsión dental, puesto que, como se dijo anteriormente, es muy importante preservar el diente en un medio apropiado para que tenga un mejor pronóstico el tratamiento que el odontólogo realice (tabla 2).

3) Lesiones del hueso de sostén_32,33, (figura 3)

3.1  Fractura conminuta de la cavidad alveolar. Es la compresión del alvéolo junto con luxación intrusiva o lateral.

3.2 Fractura de la pared alveolar. Se limita a las paredes vestibular o palatina/lingual del hueso alveolar.

3.3 Fractura del proceso alveolar. Puede afectar a la cavidad alveolar o no hacerlo.

3.4  Fractura de mandíbula o maxilar superior. Afecta a la apófsis alveolar o al alvéolo o no lo hace.

Se usan diferentes clasifcaciones según el nivel basal del hueso alterado.

4.1  Laceración de la encía, de la mucosa oral o de ambas. Es la herida superfcial o profunda producida por desgarro agudo del tejido. Cuando es profunda requiere sutura.

4.2  Contusión de la encía o de la mucosa oral. Se produce por un golpe con elemento romo que no rasga al tejido. Puede producir hemorragia submucosa, es decir que se puede presentar una equimosis o un hematoma. Para el manejo de esta lesión se recomienda aplicar compresas de hielo en la zona afectada inmediatamente después de la lesión y aplicar presión. La compresa de hielo debe sostenerse, al menos, durante 20 minutos y se puede alternar con una compresa caliente durante las siguientes 48 horas. Es importante informarle al paciente de la evolución cromática de la lesión (primer día: rojo violáceo; del segundo al cuarto días: violáceo; del cuarto al décimo días: verde, y de 10 a 15 días* amarilla)₃₄

4.3 Abrasión de la encía o de la mucosa oral. Es una herida superfcial producida por raspadura o desgarro del tejido, que lo deja áspero y sangrante.

En general, el trauma de la mucosa oral más frecuente es la laceración en forma de lágrima, que puede ocurrir en los labios, la lengua o la mucosa faríngea. Son lesiones superfciales generalmente provocadas por la hoja del laringoscopio, con la punta del tubo o del endoscopio de fibra óptica. Los pacientes con anatomía defectuosa o con difícil manejo de la vía aérea pueden estar predispuestos a lesiones de la mucosa₉.

Durante las maniobras de intubación se pueden fracturar los dientes al introducir en la boca instrumentos rígidos y apoyarse sobre ellos. También se pueden dañar los dientes en desarrollo durante los actos anestésicos en el período neonatal. La prevalencia se estima en 1 traumatismo dentario por cada 1.000 intubaciones. No obstante, cabe la probabilidad de poder lesionar un diente. Igualmente, la utilización de endoscopios rígidos puede provocar alteraciones, tanto en los dientes como en la mucosa oral₈.

5) Luxación/subluxación de la articulación témporo-mandibular₃₆

SITUACIONES ESpECIALES

Lesiones orales en neonatos

Los problemas orales asociados a la intubación endotraqueal, se han visto incrementados hoy en día en el periodo perinatal, debido a la supervivencia de los recién nacidos con graves enfermedades y recién nacidos prematuros que precisan de estas técnicas en el transcurso de un tratamiento médico. La etiología se debe con mayor frecuencia a la laringoscopia que a la intubación endotraqueal. En el neonato el proceso de laringoscopia consta de la inserción del tubo por la parte derecha de la boca y la aplicación del laringoscopio se sitúa hacia el lado izquierdo y lo ideal es no hacer fuerza sobre esta zona para evitar traumatizarla _41,42.

Los problemas asociados descritos van desde necrosis de la mucosa hasta defectos en la estructura del esmalte, como hipoplasia. Se localizan en la región antero-superior, con mayor frecuencia en los diente incisivos superiores temporales hacia el lado izquierdo, lo que guarda una íntima relación con la posición del laringoscopio. En casos más graves, hay autores que describen la laceración de los dientes incisivos temporales como producto del traumatismo con el tubo del laringoscopio. Se cree que estas lesiones se originan por la maniobras de colocación del laringoscopio para las técnicas de reanimación y colocación del tubo endotraqueal. También se han descrito alteraciones en el paladar, como la presencia de fisuras o surcos palatinos y la forma del paladar más angosto y más profundo. Por otro lado, también se asocia a problemas de oclusión. La presión sobre la apófisis alveolar anterior, puede causar una disminución en el desarrollo y crecimiento, y por lo tanto, generar asimetrías faciales en el maxilar. De manera que, durante la dentición temporal se observa una relación inadecuada entre las arcadas dentarias (mordidas cruzadas anteriores o posteriores)_43,44.

Como medida preventiva se recomienda el uso de protectores colocados entre el paladar y el tubo orotraqueal en el momento de la intubación. Siempre que sea posible, se debe optar por una intubación por vía nasal_41,45 . En un estudio en el que se analizaron los efectos del uso de protectores con la dificultad de intubación, llevado a cabo en 80 pacientes de los cuales se intubaron el 50% con protector y el 50% sin protector, se tomó el tiempo que se demoraba desde la apertura bucal hasta pasar el tubo a través de las cuerdas vocales. En el grupo con protector se incluyó el tiempo de colocación del mismo. Se concluyó que el uso del protector demora el tiempo de intubación y se debe tener aún más cuidado con el uso del protector por la pérdida de visibilidad₄₇.

Implicaciones legales

Como se ha mencionado a lo largo de este artículo, el riesgo de ocasionarle al paciente una lesión oral producto del manejo de la vía aérea tiene una frecuencia del 20%, aproximadamente, en intubaciones difíciles₄₈. Esto implica que los pacientes afectados pueden realizar algún tipo de reclamación al profesional de la salud. Por consiguiente, se puede derivar un proceso de responsabilidad profesional, para reparar los daños ocasionados en una atención de salud.

Esta lesión no intencional derivada de una atención en salud es la que se conoce como evento adverso_{49 50}, el cual puede ser evitable y prevenible o, por el contrario, puede ser inevitable, es decir, que no era prevenible. En la medida en que el profesional de la salud omita información al paciente sobre los riesgos inherentes del procedimiento, haga registros deficientes en la historia clínica, tanto de la información suministrada al paciente como de los procedimientos realizados, o de los eventos adversos presentados y que no se manejen dentro de su competencia, el médico tendrá mayor riesgo de sufrir una demanda por estos hechos.

Los procesos de responsabilidad profesional son de cinco tipos. El proceso penal se deriva de lesiones personales culposas (en otras palabras, el daño que el paciente alegue, por ejemplo, fractura dental, pérdida de un diente o daño en una prótesis, entre otros). La sanción que busca este proceso es la multa, la suspensión del ejercicio profesional o la prisión. En el proceso civil, lo que pretende el paciente es la reparación del daño mediante una indemnización económica (por ende, se le paga al paciente el monto que se estipule para recuperar su salud oral y, además de ello, los daños morales que se le hayan generado). El proceso ético surge por una violación del código de ética médica (Ley 23 de 1981), cuya sanción es una amonestación, una censura o una suspensión del ejercicio profesional: la menor es de seis meses y la mayor es por el término de 5 años. El proceso disciplinario y contencioso administrativo sólo se dan cuando el profesional es servidor público. El disciplinario se origina por la violación del código único disciplinario (reglamento laboral interno) y el contencioso administrativo se presenta cuando el paciente demanda a la institución económicamente por los daños ocasionados y la institución llama al profesional a responder.

Para su defensa, en todos estos procesos el profesional de la salud debe demostrar que fue prudente, diligente y ético. Para esto se requiere de un soporte documental que es, sin lugar a dudas, la historia clínica y el consentimiento informado que se convierte en la mayor prueba. Por esta razón, a continuación se sugieren unas recomendaciones para tener en cuenta.

1.    Valorar el estado de salud previo de la cavidad oral de su paciente: verifque si tiene prótesis, el tipo de prótesis, si están en buen estado o no; si tiene dientes naturales y si están completos o no; si tiene enfermedad periodontal que predisponga a que los dientes tengan movilidad dental; el tipo de oclusión del paciente (si tiene mordida cruzada o abierta); revise si al abrir o cerrar la boca el paciente presenta ruidos de la articulación témporo-mandibular e interrógelo si ha sufrido de eventos caracterizados por quedarse con la boca abierta o si tiene alguna sintomatología en dicha articulación (ruidos, chasquidos o dolor, entre otros).

2.    Registrar con detalle en la historia clínica la valoración del estado de salud oral previo del paciente.

3.    En caso de que el paciente presente una enfermedad autoinmune del colágeno, como por ejemplo, síndrome de Sjógren o artritis, es posible que presente una labilidad en los tejidos blandos que predisponga a sufrir lesiones traumáticas. Adviértale al paciente de este riesgo y consígnelo en su consentimiento informado. Además, tome las medidas de seguridad para evitar al máximo lesionar las mucosas; se recomienda lubricar los labios y las mucosas con vaselina para evitar desgarros de la comisura labial.

4.    Si se presenta una de estas lesiones descritas, manéjela, infórmela con prudencia y registre en su historia clínica: la descripción de la lesión en cuanto a tamaño, ubicación y forma, el manejo médico que se le dio y la remisión para tratamiento odontológico oportuno, así como las recomendaciones dadas.

5.    No olvide anexar, junto con la remisión al odontólogo, el resumen del manejo realizado de la lesión que presentó el paciente.

6.    Realice un consentimiento informado de acuerdo con la condición clínica del paciente, al procedimiento que se va a realizar, los riesgos inherentes y las complicaciones frecuentes. Para esto es mejor usar consentimientos informados abiertos que permitan ver la individualidad de la información suministrada por el médico al paciente. Es importante aclarar que bajo el estado de urgencia, la condición mental del paciente o ausencia de parientes o allegados que se lo impidan, el profesional está exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto. (Código de Ética Médica, artículo 11, Decreto 3380 de 1981).

7.    Se sugiere seguir la siguiente lista de chequeo para la valoración integral del sistema estoma-tognático de pacientes con cirugía programada, adoptándola de manera rutinaria al realizar la valoración preanestésica y la evolución postoperatoria. (ver tabla)

Por su amable y decida colaboración a Nathalie Marulanda, especialista en Toxicología y Epidemiología, jefe del Departamento de Investigaciones, SCARE; a Juan Carlos Amador, especialista en Administración Hospitalaria y Urgencias.

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