Administración de Dexmedetomidina a dosis por encima de la usual

Rivera, Daniel; Rodriguez, Leonardo

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Colombian Journal of Anestesiology

Print version ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. vol.36 no.3 Bogotá July/Sep. 2008

Reporte de Casos

Administración de Dexmedetomidina a dosis por encima de la usual

Daniel Rivera MD.¹ Leonardo Rodriguez MD²

1 Anestesiólogo, Epidemiólogo, docente Universidad Surco-Colombiana (USCO) Neiva, Huila. Email: leoroci@yahoo.com
2 Residente I año, anestesiología & Reanimación (USCO).

RESUMEN

La dexmedetomidina actualmente ha sido utilizada como sedante en varios escenarios clínicosy joadyuvante en el escenario de la intubación despierto. Debido al uso "porfuera de las indicaciones" de este medicamento, se ha venido vislumbrando un posible uso como anestésico endovenososoc las potenciales ventajas de estabilidad hemodinámicay ventilatoria.

Palabras clave: dexmedetomidina, dosis, estabilidad hemodinámica, estabilidad ventilatoria.

ABSTRACT

Dexmedetomidine, atthemomenthasbeen usedassedativeinseveralclinicalscenarios, and helpingin theawakeintubationsetting. Due to the "off labeluse" of this medicament, one has come glimpsing a nen use as endovenous anesthetic, with the potential advantages of hemodynamic and ventilatory stability.

Key Words: Dexmedetomindine, hemodinamic and ventilatory stability dosis.

En el presente reporte se describe la estabüidad ventilatoria y hemodinámica luego de la aplicación de una dosis de dexmedetomidina a 4 microgramos por küo hora, la cual está muy por encima de la recomendada por el fabricante (0.2-0.7 microgramos kilo hora).₁₆.

Se trata de una paciente 39 años programada para laparotomía cito reductora con biopsia por congelación; sin antecedentes patológicos previos sin hipertensión, diabetes, alergias, trastornos hemorragíparos, con cuadro de dolor pélvico y diagnóstico de quiste ovárico derecho. Como antecedente quirúrgico tiene laparotomía por apendicitis /peritonitis, y Pomeroy hace 2 años. Durante la valoración preanestésica se encuentra una paciente en buen estado general, laboratorios normales Hb: 12, TP 13/13.5 TPT 33/33; Clase funcional 2/4 (entre 7-10 METs); Además se encontró predictores de vía aérea difícil: Mallampati 3, dmt 5 cm apertura oral 3cm dme 10 cm; por esto se programó una intubación bajo sedación con preservación de la ventilación con dexmedetomidinag, previa anestesia con lidocaína tópica se hace laringoscopia directa revelándose un índice de Cormack 3.

Se induce con dexmedetomidina 1 mcg kg bolo, en bomba de infusión por volumen/hora, durante 10 minutos y luego infusión. Durante 40 minutos se hace la intubación con fibrobroncoscopio TOT 7, laboriosa, con sangrado leve en faringe; la escala de Ramsay lograda fue de 4. Se logra intubar con tubo oro traqueal número 7 con neumotamponador. Una vez se induce y relaja se pasa a ventüador. En este momento se nota que la totalidad de la dilución (200 microgramos), se ha infundido en un tiempo aproximado de 50 minutos; la paciente en ningún momento dejó de ventilar espontáneamente; presentó cortos periodos de desaturación de hasta 88% que cedieron inmediatamente al suspender las maniobras con el fibrobroncoscopio; La frecuencia cardiaca durante el periodo de infusión de dexme-detomidina se mantuvo entre un mínimo de 40 por minuto y máximo de 90 por minuto, el periodo de bradicardia no se asoció a compromiso de la tensión arterial, por lo que no se requirió el uso de atropina; la duración de la bradicardia fue menor de 3 minutos. La frecuencia respiratoria se mantuvo estable en un rango ente 10 y 20 respiraciones por minuto. Luego de la intubación se pasó a anestesia general con etomidato (0.3 mg/kg), fentanil (2 mcgkg), relajación neuromuscular conrocuronio (0.6 mg/kg). El mantenimiento se hizo con sevoflurane (dial a 3%). No hubo inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento. Una vez terminado el procedimiento se extuba sin eventualidades, se pasa a unidad de cuidado postanestésico con una escala de Ramsay de 3, es dada de alta de la PACU 3 horas y media después con una escala de Ramsay de 2, similar tiempo de recuperación que el reportado por Ramsay en su reporte de caso con 10 mcg/kg/hora₁. A las 8 horas postoperatorias no había presentado ninguna eventualidad, salvo un episodio de ansiedad manejado y diagnosticado por el personal de ginecología y obstetricia. cuadro 1

REVISIÓN DE LA LITERATURA

El uso de la dexmedetomidina por fuera de la dosis recomendada por el fabricante ya ha sido descrito en la literatura científica y la misma oficina federal para aumentos y medicamentos de norte-america (FDA), ha decalrado que es consciente que los usos "of label" de los medicamentos incluyendo la dexmedetomidina, han servido para el "desarrollo y progreso de la medicina"₂. La dexmedetomidina es un dextro isómero de la medetomidina (de uso veterinario), perteneciente al grupo de los imidazoles (junto a la clonidina), de alta afinidad por el receptos alfa 2 más que el alfa 1, (tasa de afinidad al:a2 de 1:200 para clonidinay 1:1620 para dexmedetomidina). Una vez en el receptor alfa 2, por medio de proteínas G inhibitorias, se disminuye la actividad de la adenüato ciclasa con la subsiguiente disminución del AMPc, que va a producir una defosforilación de los canales iónicos con un descenso en la activación neuronal (hiperpolarización de la neurona), que lleva finalmente a ansiolisis, sedación₃ ₅, sin depresión respiratoria^ además este efecto puede verse en la médula espinal dando cuenta del efecto analgésico del fármaco y la hipotensión/bradicardia. El tono simpático reducido en el locus ceruleus favorece la activación del sistema gabaérgico (potenciación del efecto) y en la médula disminuye la liberación de sustancia P (analgesia).

Aunque la FDA aprobó la dexmedetomidina en 1999 para su uso restringido en UCI con dosis de 1 mcg/kg/hora en bolo, seguido de infusión de 0.2 a 0.7 mcg /kg /hora, para un periodo no mayor a 24 horas₂; se pueden encontrar múltiples reportes y estudios con dosis cada vez más altas siendo los reportes de Ramsay_: los que han explorado dosis más altas (10 mcg/kg/hora), sin reportar efectos adversos graves. Se ha usado para sedación en pediatría (procedimientos imagenológicos), con dosis de hasta 2 mcg /kg/hora como único medicamento, con buenos resultados₆.

En conclusión, el uso de la dexmedetomidina ha venido mostrando un comportamiento usual al visto con los medicamentos nuevos que hacen su aparición en el mercado, y se ha venido aportando información acerca de las propiedades anestésicas (no sólo como sedante/ansiolítico), de dicho fármaco a dosis muy por encima de las inicialmente autorizadas₆. Esta práctica, aceptada por la comunidad médica mundial aportará seguramente información confiable sobre nuevos usos del medicamento lo que traerá como ventaja la seguridad en el mantenimiento de la vía aérea en casos particulares o incluso para uso en anestesia general ya que la tendencia global es a usar más anestesia endovenosa₇y menos halogenados por las consecuencias para el medio ambiente, salud ocupacional, y los efectos cardiovasculares con estos últimos. El presente reporte pretende además, inquietar lamente del lector para el desarrollo de hipótesis y preguntas de investigación sobre el posible uso de la dexmedetomidina en el área de la anestesia endovenosa total.

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