Liliana Álvarez Plata, M.D.^*, Rubén Darío Reyes Patiño, M.D.^**

* Estudiante de tercer año, postgrado del Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. lalvarezpl@unal.edu.co, lialpla@gmail.com.
** Anestesiólogo Pediatra, profesor asociado, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia.

Recibido para publicación febrero 11 de 2009. Aceptado para publicación abril 14 de 2009.

El ayuno preoperatorio, o previo a la anestesia, se ha utilizado para evitar el riesgo de regurgitación y broncoaspiración de los contenidos gástricos, sin establecerse aún, con pruebas, el volumen y el pH gástricos asociados a estos riesgos y que ocasionan aumento de la morbilidad y la mortalidad.

El vaciamiento gástrico proporciona una de las principales pautas para establecer el tiempo de dicho ayuno, el cual es diferente para líquidos o sólidos, según la composición y la cantidad de proteínas, calorías y grasas contenidas en el alimento, y según la edad y la patología asociada.

En niños sanos sin riesgo aumentado de regurgitación/broncoaspiración, se considera seguro un ayuno de 2 horas para líquidos claros, de 4 horas para leche materna, y de 6 horas para sólidos, leches de fórmula y leche no humana. El no guardar tener que guardar un ayuno prolongado, les da a los pacientes una menor sensación de hambre y sed; además, disminuye su ansiedad y la de sus familiares.

A pocos años del inicio de la anestesia, J. Simpson (1846) reportó la primera muerte por anestesia atribuida a la broncoaspiración de brandy._1,2 En 1883, Joseph Lister escribía que, aunque era preferible que no hubiera contenido de sólidos en el estómago al administrar anestesia con cloroformo, era saludable dar al paciente una taza de té o consomé dos horas antes de la cirugía.1 Posteriormente, se aceptó la conducta de no ingerir nada por vía oral desde la media noche, para las cirugías de la mañana, y administrar un desayuno ligero, para las cirugías en la tarde.₃ Sin embargo, muchas veces el ayuno resulta siendo mayor de 8 horas, lo cual puede causar efectos adversos en los pacientes, como alteraciones metabólicas₄, incomodidad y sensación de hambre y sed.₅

Se sabe que la anestesia general inhibe los reflejos de protección de la vía aérea y, en caso de regurgitación del contenido gástrico, puede presentarse una broncoaspiración del mismo. Uno de los escritos que llamó la atención sobre este fenómeno fue el hecho por Mendelson, en 1946, cuando describió 66 casos de broncoaspiración pulmonar en pacientes embarazadas, con una incidencia de 0,15%._1,6

El principal objetivo del ayuno es disminuir el riesgo de regurgitación y broncoaspiración, para así brindar una mayor seguridad al paciente.₇

En los niños no es tan fácil estandarizar el tipo de alimentos y el tiempo de ayuno antes de la cirugía, por sus características de crecimiento y los cambios fisiológicos conocidos. Un neonato necesita ser alimentado con frecuencia para evitar la hipoglucemia, el hambre y la sed, mientras que las necesidades fisiológicas de un niño mayor de 12 años son similares a las del adulto.₈

Es común encontrar tiempos de ayuno diferentes entre instituciones o anestesiólogos,_8,9 por lo cual consideramos importante revisar la fisiología del vaciamiento gástrico y la evidencia actual sobre ayuno en la población pediátrica, para que todos hablemos en los mismos términos.

RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

La broncoaspiración es uno de los eventos adversos más temidos por los anestesiólogos. Su incidencia varía según los diferentes estudios. El estudio de Olson en 1986, encontró una incidencia en niños de 8,6 por 10.000 anestesias, mientras que en adultos fue de 4,6 por 10.000 anestesias.₁₀ Existen estudios más recientes, como el de Warner (1999), que muestra una disminución de la incidencia en niños, casi equiparable a la del adulto, de 3,8 por 10.000 anestesias y, en adultos, de 3,1 por 10.000 anestesias._2,10 El estudio de Gundappa₁₁, en el 2006, halló una incidencia en menores de 16 años de 1 por 4.385 anestesias. Aunque se ha observado con el paso de los años una disminución en la incidencia de broncoaspiración, es de anotar que es mayor en los niños que en los adultos._2,10 La mortalidad relacionada con la broncoaspiración es baja (1 en 70.000 pacientes quirúrgicos)._12,13

De los estudios epidemiológicos al respecto, se concluye que los eventos de broncoaspiración ocurren con mayor frecuencia durante la inducción de la anestesia, en pacientes que tosen o pujan durante la manipulación de la vía aérea. El riesgo de broncoaspiración es multifactorial y varía según los diferentes estudios, probablemente por diferencias en las poblaciones y los mecanismos de reporte de incidentes.₁₂ No se ha confirmado que la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la edad sean factores de riesgo independientes, probablemente por el tamaño de muestra de los estudios.₁₂

Warner asoció la comida reciente como un factor de riesgo en la broncoaspiración pediátrica, pero Borland no pudo establecer una asociación de la duración del ayuno con su incidencia en su análisis de 50.000 casos de anestesia general en el hospital de niños de Pittsburgh, ya que, como la incidencia de broncoaspiración es tan pequeña, se requieren estudios de 400.000 pacientes, aproximadamente, para encontrar este tipo de asociaciones.₁₂

Se ha postulado que entre más ácido sea el contenido gástrico y mayor su volumen, será más seria la broncoaspiración.₁₃ Estos valores gástricos críticos no se han encontrado en los humanos, ya que muchos estudios se realizan en animales, por las dificultades éticas y técnicas que un estudio de esta clase tendría._12,14 Los valores que se tienen como referencia para la definición de estómago lleno, se extrapolaron de los obtenidos por Roberts en 1974 en estudios en monos Rhesus, en los cuales se encontró que un pH menor de 2,5 y un volumen mayor de 0,4 ml/kg producen lesión pulmonar. Otros estudios indican que la seriedad de la neumonitis o de la neumonía se relaciona más con la acidez que con el volumen. Al hablar del volumen, se debe tener en cuenta que muchos estudios cuantifican el total que llega al pulmón, pero no el volumen que debe estar en el estómago para producir esta broncoaspiración, lo cual pone en evidencia la deficiencia de esta definición de estómago lleno._8,14,15

En otro estudio en gatos, por medio de gastrostomía bajo anestesia con ketamina, se encontró que, para que hubiera regurgitación o vómito, se requerían volúmenes de 20 ml/kg (rango entre 8 y 40 ml/kg), lo cual es muy superior a los valores que se tienen en cuenta arbitrariamente._8,12,15 En los estudios de niños en ayuno, se ha encontrado que tienen volúmenes gástricos mayores de 0,4 ml/kg, por la producción gástrica normal más la saliva deglutida.₁₂

FISIOLOGÍA DEL VACIAMIENTO GÁSTICO

El estómago nunca está completamente vacío.₁₂ La producción de secreción gástrica es de 0,6 ml/kg por hora (en adultos se ha medido de 50 a 100 ml/hora) y la deglución de saliva es de 1 ml/kg por hora._1,15,16 Por esta razón, el ayuno en pacientes sanos nunca elimina por completo el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico.₁₂

El estómago está dividido en dos regiones funcionales: la porción proximal que tiene una gran capacidad de distensión a baja presión para almacenar alimentos, y la distal, que se encarga de triturar los sólidos._17,18

Luego de comer, el fondo y la parte superior del cuerpo gástrico funcionan como reservorio del contenido gástrico. El reflejo adaptativo de relajación descrito por Cannon y Lieb en 1911,₁₉ activa la zona proximal del estómago para acomodarse al incremento del volumen por los contenidos que ingresan a éste, con poco cambio en la presión en la luz gástrica._19,20 Esto es seguido por contracciones tónicas que propulsan los líquidos gástricos y redistribuyen los sólidos a la parte distal del estómago._17,21 En los neonatos no se ha observado esta relajación del estómago con el ingreso de la comida, lo cual puede explicar en parte el hecho de que el reflujo gastroesofágico sea más frecuente en este grupo que en los lactantes. Las contracciones del antro para el vaciamiento de sólidos no se encuentran en los primeros 2 a 4 días de vida extrauterina.₂₂

Las ondas eléctricas despolarizan el músculo liso produciendo la contracción muscular para dar propulsión y triturar el bolo alimenticio contra el píloro cerrado. Se originan en la zona denominada marcapaso gástrico, localizado en la parte superior de la curvatura mayor del estómago, con una frecuencia de 3 a 4 ondas por minuto._17,18

A pesar de que la contracción tónica del píloro se mantiene la mayor parte del tiempo, se encuentra un pequeño espacio para el paso de agua y otros fluidos, pero no permite el paso de partículas alimenticias sólidas mayores de 2 mm, lo cual hace diferente el vaciamiento de sólidos y líquidos, como se explicará más adelante. El grado de constricción del píloro está aumentado o disminuido bajo influencias de reflejos neuronales o humorales provenientes del estómago, del duodeno o de ambos._17,18

Inmediatamente después de la ingestión de comida, la motilidad del estómago y del intestino delgado aumenta, para alcanzar un máximo a los 30 minutos, cuando la estimulación de las hormonas peptídicas intestinales y neuronales es más prominente. Esta motilidad toma lugar en todo el tubo gastrointestinal y prevalece por 4 horas luego de una comida regular de 600 kcal. _18,19

Los factores gástricos que regulan el vaciamiento son: el reflejo mientérico, que acentúa la contracción del estómago,₂₁ la gastrina, la motilina y la ghrelina._17-19,23

El duodeno produce señales más potentes para controlar el vaciamiento gástrico, usualmente de retroalimentación negativa, para garantizar que el quimo pueda ser digerido y absorbido en el intestino delgado. Los factores duodenales son el reflejo inhibitorio de los nervios gastroentéricos y las hormonas, como la secretina, el péptido inhibitorio gástrico, la colecistocinina, el péptido similar al glucagón (GLP I) y el péptido YY (PYY)._17-19

Otros factores que influyen en el vaciamiento gástrico son:

• La postura corporal: es significativamente más lento en decúbito supino que sentado o de pie. En decúbito lateral derecho es más rápido que en decúbito supino.₁₆
  
• La glucemia: se ha visto que a niveles plasmáticos de 144 mg/dl disminuye el vaciamiento gástrico.₁₉
  
  
• El aumento en la osmolaridad del alimento retarda el vaciamiento en adultos,₁₉ pero no se ha visto en niños prematuros y neonatos.₂₂
  
  
• El vaciamiento de los alimentos ricos en lípidos es el más lento, el de las proteínas es más rápido y el de los carbohidratos es intermedio. _16,17,19

Cuando se ingieren líquidos, se distribuyen rápidamente en todo el estómago. Su vaciamiento es directamente proporcional al volumen presente en el estómago y sigue un orden exponencial, similar a la cinética de primer orden (es proporcional a la cantidad que queda en el estómago) (figura 1)._16,17,19,22 El paso de los líquidos al duodeno es controlado por la porción proximal del estómago,donde el gradiente de la presión gastroduodenal es la fuerza principal. _17,19 El vaciamiento de los líquidos no calóricos comienza inmediatamente ingresan al estómago; _17,19,22 se ha calculado un tiempo medio de vaciamiento de 10 a 20 minutos._7,12,24. Para los líquidos con contenido calórico es un poco más demorado y se ha encontrado que a los 90 minutos (menos de 2 horas) no hay diferencia con los líquidos no calóricos._7,12

El vaciamiento de los sólidos se realiza con un patrón bifásico (figura 1)._{16,17,19,22,24} En la primera fase, o fase lenta, los sólidos son redistribuidos desde el fondo gástrico hacia el antro para ser triturados y formar el quimo (duración aproximada de una hora)._12,22,24 Posteriormente, éste puede pasar a través del píloro en una fase lineal si se contienen partículas menores de 2 mm._17,19 Al final de la segunda hora, en promedio, 50% de la comida sólida ha pasado al duodeno. Esto se conoce como tiempo medio de vaciamiento gástrico. Los sólidos que no se pueden reducir a un tamaño menor de 2 mm pasan al duodeno por una actividad electromecánica que tiene lugar en el periodo entre las comidas, la cual ocurre cada dos horas._17,19,24 En este periodo, contrario a lo que ocurre en el periodo inmediato después de las comidas, el píloro permanece abierto y permite el paso de dichos sólidos. _17,19,24

El vaciamiento de ciertos alimentos, como la gelatina, la cual a pesar de estar en estado sólido al llegar al estómago se vuelve líquida rápidamente, se considera como de líquido claro. En cambio la leche, a pesar de ser un líquido, tiene un vaciamiento similar a una comida mixta, ya que la caseína al contacto con el ácido del estómago forma una cuajada y se comporta como un sólido._7,24 El vaciamiento de la leche varía según su composición; aquéllas que son a base de suero (como la leche materna) se vacían más rápido que las que tienen más proporción de caseína (leche de vaca y fórmulas infantiles), a pesar de tener el mismo contenido calórico._7,12,22,24 Una excepción son las leches acidificadas, las cuales se vacían más rápidamente.₂₂

GUÍAS DE AYUNO

La American Academy of Pediatrics publicó las primeras guías de ayuno en 1992. En ellas se recomienda ayuno de 2 horas para líquidos claros, y no se hace distinción según el tipo de leche y se recomienda, para las leches y sólidos, un ayuno de 4 horas en neonatos, de 6 horas en lactantes y de 8 horas en niños. Posteriormente, la ASA, en 1999, recomendó ayuno de 6 horas para leche no humana o de fórmula en todos los niños y de 4 horas para leche materna en todas las edades, de 6 horas para comida ligera o leche de fórmula y de 8 horas para comida completa._6,8,9

Las guías escandinavas del 2005 sobre ayuno en niños sanos, hechas para pacientes mayores de 1 año, indican un ayuno de 2 horas para líquidos claros y goma de mascar, de 4 horas para leche materna y de 6 horas para leche de fórmula y sólidos._24,25 Los tiempos son similares a los de la ASA, pero no distinguen entre comida liviana y completa.

En la tabla 1 se presentan los diferentes esquemas de ayuno en niños._17,19

Con el paso del tiempo, se ha tratado de liberar los tiempos de ayuno, tratando de hacer consenso en aspectos como:

• preservar el volumen intravascular, con lo cual se pueden mantener mejores condiciones hemodinámicas durante la inducción anestésica y facilitar el acceso vascular;
  
• mantener los niveles plasmáticos de glucosa, especialmente en neonatos y lactantes menores, ya que tienen niveles de glucógeno limitados;
  
• evitar la regurgitación y posible broncoaspiración, y
  
• mejorar la satisfacción del paciente y de sus padres.₁₂

El vaciamiento gástrico de los diferentes alimentos da una pauta para establecer el tiempo de ayuno de los mismos._12,24 Sin embargo, la mayoría de los estudios reportan el tiempo medio de vaciamiento gástrico, el cual indica el tiempo necesario para que la mitad de la comida pase al duodeno, pero no cuándo ha pasado en su totalidad.

En un estudio realizado en adultos sanos, con una mezcla de alimentos líquidos y sólidos, se encontró un tiempo medio de vaciamiento gástrico de 71 minutos, con un rango de 34,9 a 173 minutos, tomando dos desviaciones estándar por la variabilidad entre individuos.₂₆

Al comparar el vaciamiento gástrico de una comida con mezcla de alimentos sólidos y líquidos, entre adultos y niños de 4 años en adelante, se encontró que no hay diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. En niños, las comidas bajas en calorías tienen un tiempo medio de vaciamiento gástrico de 58 minutos y, en adultos, de 55 minutos. El tiempo medio de vaciamiento gástrico para comidas con más de 250 kcal es de 91 minutos en niños y de 94 minutos en adultos. El de la leche es más rápido en adultos (35 minutos) que en niños (86 minutos).₂₇

En el estudio de Litman₂₈ se encontró que en el 30% de los niños con 2 horas de ayuno para leche materna, el volumen gástrico era mayor de 1 ml/kg, mientras que, en sólo 7% del grupo con igual tiempo de ayuno para líquidos claros, era de 1 ml/kg o mayor. En otro estudio con ultrasonido₂₉ se halló que el tiempo medio de vaciamiento gástrico de la leche materna era de 2 horas y 43 minutos (rango de 2 a 2,75 horas). En un estudio de 22 pacientes de bajo peso que recibían leche materna fortificada, no se alteró el tiempo de vaciamiento,₁₂ aunque hay que tener en cuenta que los niños prematuros tienen un vaciamiento gástrico más lento.₂₄ El ayuno óptimo para la leche materna no se ha establecido, pero es mayor de 2 horas y menor de 5 horas.₂₄

En el estudio realizado por Riezzo₃₀, en niños mayores de 5 años, se encontró un tiempo medio de vaciamiento gástrico de 114,8 minutos (rango de 75,8 a 163,5) para una comida de líquidos y sólidos, sin diferencias significativas al compararlo con niños con dispepsia.

A Scott D. Cook-Sather y Eldar Søreide, por su colaboración al responder nuestras dudas, y comentar su experiencia en investigación y trabajo sobre este tema.

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