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Colombian Journal of Anestesiology

versão impressa ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. v.37 n.3 Bogotá jul./set. 2009

 

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA

 

Evaluación de la coagulación en prostatectomía

Evaluating coagulation in prostatectomy

 

Fritz E. Gempeler*, Lorena Díaz**, Paula C. Murcia**

* Anestesiólogo, Hospital Universitario de San Ignacio; profesor asociado, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. Email: gempeler@javeriana.edu.co
** Estudiante de posgrado en Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.


Recibido: agosto 3/2009 - Aceptado: noviembre 11/2009


RESUMEN

Introducción. Existe controversia sobre la presencia y el origen de las alteraciones de la coagulación en la cirugía de próstata.

Objetivos. Documentar la presencia o ausencia de cambios en la coagulación asociados a prostatectomía mediante pruebas comunes de laboratorio y compararlos con los obtenidos en una tromboelastografía.

Materiales y métodos. Se realizó un estudio piloto prospectivo observacional, en el cual se incluyeron 27 pacientes a quienes se les tomaron muestras de sangre en tres tiempos distintos de la cirugía, antes, y una y 24 horas después del procedimiento.

Resultados: El perfil de coagulación basal fue normal, pero en las muestras posteriores se evidenció un aumento estadísticamente significativo del dímero D. Los hallazgos anteriores se correlacionaron con un aumento de medida en porcentaje de la lisis del coágulo (Ly 30) que, a pesar de presentar un aumento en la cifra absoluta, no se encontró por fuera de los rangos normales.

No se encontró correlación entre la tromboelastografía y las pruebas tradicionales, excepto para el tiempo de reacción (R) y el tiempo parcial de tromboplastina (pTT), con valor estadísticamente significativo pero muy bajo para permitirnos afirmar que existe una clara correlación.

Conclusión. Posterior a la cirugía de próstata existe fibrinólisis documentada mediante las pruebas tradicionales de coagulación, sin que ello se correlacione con aumento en las pérdidas sanguíneas. No se encontraron alteraciones en la tromboelastografía, lo que soporta el uso de la misma para la detección de trastornos significativos y como guía en el uso de hemoderivados.

Palabras clave: prostatectomía, pruebas de coagulación sanguínea (Fuente: DeCS, Bireme).


SUMMARY

Introduction: There is contradictory evidence regarding blood-loss and its aetiology in prostate surgery.

Objectives: Documenting whether changes in coagulation are associated with prostatectomy by ordinary laboratory tests and comparing them to those obtained in thromboelastography (TEG).

Methods: A pilot prospective observational study was thus conducted. 27 patients were included form whom blood samples were taken at three different times (before surgery, 1 hour and 2 hours after surgery).

Results: Baseline coagulation profile was normal, but there was a statistically significant rise in D-dimer in the next samples. Ly 30 rose during times 1 and 2, but such rise in absolute numbers was still within normal ranges. No correlation was found between traditional coagulation tests and thromboelastography except for pt and R values; however, although correlation was statistically significant, there was not enough power to affirm that these values were clearly correlated.

Conclusions: A fibrinolytic state appears to follow prostatic surgery as documented by traditional coagulation test, although these findings did not seem to correlate with the amount of bleeding. No abnormal values were found in thromboelastography thereby supporting its use for evaluating significant coagulation abnormalities and as a guide for administering blood products.

Key words: prostatectomy, blood coagulation tests (source: MeSH, NLM).


INTRODUCCIÓN

La prostatectomía es un procedimiento que está asociado a complicaciones, como la hemorragia durante y después de la cirugía, la cual tiene una incidencia de 2,5% (1).

El riesgo de sangrado se ha atribuido a fibrinólisis local y sistémica generada por la liberación de urocinasa de las vías urinarias durante el procedimiento quirúrgico y la liberación de activador del plasminógeno tisular (t-PA) por la manipulación del tejido prostático (2,3). Se han descrito, además, otras alteraciones en la coagulación, como trombocitopenia, hipofibrinogenemia y prolongación del tiempo de protrombina (4). Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora son contradictorios, pues así como se ha demostrado hipocoagulabilidad, en otros estudios se ha identificado un estado de hipercoagulabilidad secundaria(5,6).

Actualmente, para la evaluación de la coagulación se realizan pruebas cuantitativas y cualitativas, y se ha encontrado que la tromboelastografía es una herramienta útil en el diagnóstico de las coagulopatías y en la evaluación global de la coagulación.

La tromboelastografía es un método sensible para evaluar el estado de la coagulación, específicamente la formación, la estabilidad y la firmeza del coágulo, la función plaquetaria, su interacción con la fibrina y la polimerización de la misma, así como el proceso de fibrinólisis (7,8).

Por todo lo anterior, la tromboelastografía aporta información global sobre la coagulación, contrario a las pruebas realizadas de rutina, como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo parcial de tromboplastina (pTT) o la cuantificación del fibrinógeno, medidos únicamente en plasma, las cuales no evalúan la interacción con las plaquetas y demás elementos formes de la sangre. Tal vez la única deficiencia de la tromboelastografía es su incapacidad para evaluar la interacción con el endotelio de las células y los factores de coagulación, pero, a pesar de ello, continúa siendo el método que mejor valora de manera global el sistema de la coagulación.

La tromboelastografía se realiza colocando 0,36 ml de sangre total en una cubeta, a la cual entra un pin conectado a una guía de torsión. La cubeta oscila 4 grados cada 10 segundos. Con la formación del coágulo se produce adhesión progresiva de la cubeta con el pin, lo cual genera movimiento de este último. Esto se grafica en un computador y produce los siguientes datos (7,8) (figura 1).

R: tiempo de reacción. Es el periodo entre la colocación de la sangre y el comienzo de la formación de fibrina. Refleja la acción de las proteínas (factores) de la coagulación. Se prolonga con la anticoagulación con heparina o warfarina, o cuando hay déficit de los factores de coagulación, ya sea congénito o adquirido por hemorragia u otra entidad clínica. Los valores normales están entre 4 y 8 minutos.

K: tiempo de coagulación. Es el tiempo desde el comienzo de la formación del coágulo hasta la máxima fuerza de éste. Se acorta cuando hay aumento en la función plaquetaria o aumento del fibrinógeno, y se prolonga al existir déficit de proteínas de coagulación, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor normal es de 0 a 4 minutos.

Ángulo alfa. Está formado por el brazo de R y la pendiente de K. Representa la velocidad de formación del coágulo. Se aumenta cuando hay hiperagregabilidad plaquetaria o elevación del fibrinógeno, y se disminuye con los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. El valor normal es de 47 a 74 grados.

MA, amplitud máxima. Evalúa el momento de máxima fortaleza del coágulo generada por la interacción entre fibrina y plaquetas. El valor normal es de 55 a 73 mm.

Ly30. Refleja el porcentaje de la lisis del coágulo posterior a la amplitud máxima y expresa la estabilidad del coágulo. Se incrementa en la fibrinólisis. El valor normal es de 0% a 8%.

G. Mide la firmeza del coágulo de forma global. El valor normal es de 6 a 13 dinas por cm2.

IC, índice de coagulación. Mide el estado de la coagulación de forma global. El valor normal es de -3 a 3. Los valores inferiores a -3 indican hipocoagulabilidad y los mayores de 3 indican hipercoagulabilidad.

La superioridad de la tromboelastografía sobre los exámenes convencionales de coagulación radica básicamente en la sencillez para realizar el examen, los resultados rápidos, dinámicos y en tiempo real, además de la importancia de la información que aporta, al evaluar en forma global todo el proceso de la coagulación (9).

El uso de la tromboelastografía genera debate pues no se han realizado estudios de validación de sus resultados con los exámenes convencionales y no se ha estandarizado totalmente. No obstante, la tromboelastografía se encuentra en muchos escenarios clínicos de América y Europa, como salas de cirugía, unidades de cuidados intensivos y departamentos de urgencias, donde contribuye en la toma de decisiones para guiar la utilización de productos sanguíneos como plaquetas, plasma, crioprecipitados y agentes antifibrinolíticos; se ha encontrando disminución en la necesidad de trasfusión de hemoderivados (10,11). Sin embargo, se conoce poco y existe controversia respecto a la utilización de la tromboelastografía en la cirugía urológica (12).

Por este motivo, realizamos un estudio prospectivo observacional con el objetivo de evaluar los cambios en la coagulación asociados a la prostatectomía transuretral y transvesical, valorados por medio de pruebas comunes de laboratorio, tales como tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (pTT), recuento de plaquetas, fibrinógeno y dímero D, comparándolos con los parámetros de la tromboelastografía.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio prospectivo, observacional y descriptivo, se realizó como piloto para encontrar y evaluar de forma preliminar la correlación entre la tromboelastografía y los exámenes de laboratorio convencionales, y así poder desarrollar estudios posteriores más amplios de encontrarse justificado. Se condujo previa aprobación por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de San Ignacio y de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá, Colombia, y se obtuvo firma del consentimiento informado de todos los pacientes incluidos.

Se incluyeron 27 pacientes programados para prostatectomía abierta o transuretral, independientemente de la patología, y se excluyeron aquéllos con coagulopatía conocida.

Con la técnica de "las dos jeringas" (desechando los primeros 3 ml de sangre extraídos en la primera jeringa), y teniendo en cuenta no realizar la venopunción en el mismo brazo de la venoclisis, se tomaron muestras de sangre periférica, para evaluar el perfil de coagulación en tres momentos:

T0: valores basales antes de iniciar la cirugía,
T1: una hora después de haber terminado la resección de la próstata,
yT2: 24 horas después de terminada la cirugía.

Las muestras recolectadas se enviaron de forma inmediata al laboratorio central para que se procesaran para PT, pTT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y dímero D. Simultáneamente, se procesó en cada uno de los tiempos una muestra de sangre en el tromboelastógrafo (Thrombelastograph® Haemoscope modelo 5000), antes de 5 minutos de haber sido tomada. Se utilizó caolín como activador de la coagulación y ¿copilla? simple.

Se realizó el análisis estadístico con el programa SPSS y los resultados de variables continuas se reportaron en promedios o medianas, anotando el rango y la desviación estándar (DE) de cada una. Se realizó la prueba de normalidad en la cual se observó que las variables no se distribuían normalmente, por lo cual, para evaluar la correlación de los parámetros de tromboelastografía y las pruebas de coagulación convencionales, se utilizó la prueba no paramétrica de Spearman.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 27 pacientes, excluyendo siete del análisis por tener en alguna de las tomas de sangre "muestra insuficiente" para el laboratorio o rechazo del paciente para la toma de las muestras en los tiempos T1 y T2. No se excluyó ningún paciente por coagulopatía de base.

El promedio de edad fue de 64,9 años (rango: 54 a 78 años) y la DE fue de 6,58.

Tres pacientes tenían diagnostico de cáncer de próstata y 17 de hipertrofia prostática benigna; 16 pacientes fueron sometidos a resección transuretral y 4 a resección transvesical de la próstata.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 81,1 minutos (rango, 40 a 170 minutos), DE 32,5, con tiempo de resección de 52 minutos (rango, 20 a 80 minutos), DE 19,1. En promedio, el peso del tejido prostático resecado fue de 42 gramos (rango, 5 a 145 g), DE 31,9. El sangrado cuantificado fue en promedio de 495 ml (rango, 50 a 3.000 ml).

Como se observa en la (tabla 1), en el tiempo T0 el perfil de coagulación fue normal tanto en los exámenes de laboratorio centrales como en la tromboelastografía, excepto por dos pacientes que reportaron un dímero D superior a 1.000 sin evidencia de sangrado o antecedentes de otras alteraciones. Los resultados de la tromboelastografía basal en T0 también fueron normales, incluyendo el Ly30, parámetro de la tromboelastografía que evalúa la fibrinólisis.

Una hora después de terminada la resección de la próstata (T1), se observó una leve disminución no significativa del conteo de plaquetas y del fibrinógeno. Llama la atención el importante aumento del dímero D en 15 de los 20 pacientes, a valores significativamente altos por fuera del rango normal. Los resultados de la tromboelastografía fueron completamente normales y se observó una leve elevación de Ly30, pero permaneció dentro de los rangos usuales. No se observó sangrado anormal o significativamente mayor en los pacientes con elevación de los valores del dímero D.

Solamente se encontró mayor volumen de sangrado en un paciente, debido a causas quirúrgicas. En dicho paciente, todos los parámetros de la coagulación fueron normales, incluyendo la tromboelastografía.

A las 24 horas (T0), se observaron valores normales de coagulación, excepto por el dímero D que, aunque disminuyó con respecto a la toma anterior en el tiempo 1, continuó elevado y fuera del rango. Así mismo, los valores del tromboelastografía fueron normales, mostrando una leve disminución del Ly30 con respecto a la toma anterior (T1).

Los tiempos quirúrgicos, así como los tiempos de resección, estuvieron dentro de los estándares acostumbrados. Respecto al sangrado, se cuantificó un sangrado promedio de 500 ml, con rangos entre 50 y 3.000 ml. De los 20 pacientes analizados, solamente en tres se presentó mayor sangrado al compararlos con los demás pacientes, 3.000, ml 1.000 ml y 1.000 ml, respectivamente. En dichos pacientes no se encontró ninguna alteración en las pruebas de coagulación ni en la tromboelastografía y, entonces, se consideró el procedimiento quirúrgico como causa de sangrado.

Al realizar la prueba de normalidad se observó que las variables PT, pTT, plaquetas, dímero D, fibrinógeno y los parámetros del tromboelastografía no se distribuían normalmente. Por lo tanto, para la evaluación de la correlación se realizaron pruebas estadísticas no paramétricas de Spearman entre pTT, PT y R, Ly30 y dímero D, MA y número de plaquetas, fibrinógeno con K y ángulo alfa. Con este análisis se evidenció la falta de correlación entre los exámenes paraclínicos tradicionales, como PT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y dímero D, con los diferentes parámetros de la tromboelastografía, con la única excepción del pTT y R de la tromboelastografía. Esto sugiere que, al aumentar el valor de pTT puede incrementarse el valor de R en la tromboelastografía. El coeficiente de Spearman fue de 0,328; aunque es estadísticamente significativo (P=0,01) el valor es muy bajo, por lo cual no se puede asumir que exista correlación (figura 2)

DISCUSIÓN

La hemorragia durante y después de la resección prostática es una complicación temida en salas de cirugía. La mayoría de las veces es difícil esclarecer la etiología de la hemorragia, lo que hace necesario iniciar terapias empíricas o pruebas terapéuticas, ya sea con productos sanguíneos o agentes antifibrinolíticos (3,13,14). Según varios autores, la hemorragia posterior a la resección de próstata se explica por la fibrinólisis desencadenada por la urocinasa y el activador del plasminógeno tisular (t-PA) liberados en el tejido prostático localmente y, posteriormente, al torrente sanguíneo (15). Por tal motivo, recomiendan la utilización de medicamentos antifibrinolíticos en el manejo de la hemorragia posterior a la resección prostática. El sistema de la fibrinólisis se activa durante la resección prostática, lo que se demuestra por el aumento del dímero D y los productos de degradación de la fibrina, pero, en la mayoría de los pacientes, este proceso fisiopatológico es irrelevante como causa del sangrado (2).

Desde mediados de los años noventa, se sugiere que la tromboelastografía es una técnica adecuada y útil para evaluar la fibrinólisis (16).

La tromboelastografía es un método diagnóstico que evalúa las propiedades de viscosidad y elasticidad de la formación del coágulo y su destrucción (fibrinólisis), aportando datos cualitati vos y dinámicos del proceso específico de la formación del coágulo. Con la tromboelastografía es posible discriminar entre sangrado por falla en la hemostasia quirúrgica o hemorragia por defectos en la función de las plaquetas, en las proteínas de la coagulación, por procesos inhibitorios o la temprana o excesiva fibrinólisis. Las ventajas de la tromboelastografía son básicamente que se trata de una prueba fácil de realizar, que se obtienen resultados rápidos en forma dinámica y que se evalúa globalmente todo el proceso de la coagulación(8).

En el 2008, Ziegler (6) no encontró ninguna evidencia de fibrinólisis, utilizando los exámenes de laboratorio convencionales y los parámetros de la tromboelastografía. Por el contrario, con el presente estudio se pone en evidencia la presencia de fibrinólisis, diagnosticada por medio de la titulación en sangre periférica de los productos de degradación de la fibrina, como el dímero D, pero dicha fibrinólisis carece de importancia clínica, al menos, en los pacientes observados, lo cual está acorde con los parámetros de la tromboelastografía.

Como propone Ganter (16), podemos sugerir con los presentes resultados que el sistema fibrinolítico se activa durante y después de la resección de la próstata, pero el aumento en dicha actividad no se correlaciona con la pérdida sanguínea ni con los parámetros de tromboelastografía en los pacientes evaluados (17).

Además de los resultados obtenidos en el presente estudio, se pone en evidencia la posible correlación entre los parámetros clínicos y la tromboelastografía, y se confirma nuevamente que esta técnica es una gran ayuda para identificar la causa de la hemorragia y guiar el tratamiento procoagulante o anticoagulante.

REFERENCIAS


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Conflicto de intereses: ninguno declarado.