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Colombian Journal of Anestesiology

Print version ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. vol.37 no.3 Bogotá July/Sept. 2009

 

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA

 

Efectividad de las presiones de sello en la vía aérea con la máscara laríngea clásica y la supreme en pacientes adultos sometidos a cirugía oftalmológica por personal de anestesia en entrenamiento

The effectiveness of classic laryngeal mask airway and supreme mask airway sealing pressure when applied by trainee anaesthesiologists to adult patients undergoing ophthalmology surgery

Catalina María Álvarez*, Sergio Cárdenas*, Mónica Lucía Soto**, Héctor Darío Arroyave***, Iván Darío Arenas****, Nelson Javier González****

* MD. Estudiante de posgrado en Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia Email: ivaren2@yahoo.com
** MD. Epidemióloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
*** MD. Anestesiólogo intensivista, profesor titular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
**** MD. Anestesiólogo, profesor titular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Recibido: octubre 19/2009 - Aceptado: noviembre 11/2009


RESUMEN

Introducción: Las nuevas técnicas anestésicas obligan al desarrollo de dispositivos que ofrezcan ventajas con respecto a las presiones de sello y a la ventilación, sin el componente simpático de la intubación.

Este estudio fue realizado con un nuevo dispositivo extraglótico, el cual fue insertado por personal en formación en anestesia para cirugía oftalmológica. El objetivo primario fue comparar las diferencias en las presiones de sello en la vía aérea en adultos latinoamericanos sometidos a cirugía oftalmológica ambulatoria, entre dos tipos de dispositivos supraglóticos insertados por personal médico en formación. Los objetivos secundarios fueron comparar el tiempo de inserción, la proporción de éxito en la asistencia respiratoria y la evidencia de trauma en la vía área en el posoperatorio.

Métodos. Es un estudio clínico controlado, de distribución aleatoria, doble ciego, que comparó la efectividad de la LMAcTM (Laryngeal Mask Airway clásica) con la LMA-supremeTM (Laryngeal Mask Airway supreme) para proporcionar presiones de sello en la vía aérea de 97 pacientes adultos, ASA I-III, sin factores de predicción de vía aérea difícil y programados para cirugía oftalmológica.

Resultados. La LMA-supremeTM alcanzó mayores presiones promedio de sello al inicio (24,2 cm de H2o Vs. 19,2 cm de H2o) y al final del procedimiento (24,6 cm de H2o Vs. 20,4 cm de H2o) (p<0,05). Los tiempos de inserción fueron similares y no hubo diferencias en la incidencia de efectos adversos en el posoperatorio.

Conclusiones. La LMA-supremeTM alcanza mayores presiones promedio de sello que la LMAcTM, con tiempos de inserción e incidencia de efectos adversos similares cuando fueron insertados por personal médico en formación, en pacientes adultos de cirugía oftalmológica ambulatoria.

Palabras clave: máscara laríngeas, procedimientos quirúrgicos ambulatorios, revisión, metanálisis (fuente: DeCS, Bireme).


SUMMARY

Introduction: New anaesthetic techniques mean that devices must be developed which provide advantages in terms of sealing pressure and ventilation (without intubation´s sympathetic system component). This study involved a new extraglotic device which was inserted by personnel undergoing training in the use of anaesthesia during ophthalmology surgery. The main objective was to compare differences in airway sealing pressure in Latin-American adults undergoing outpatient ophthalmology surgery when two types of extraglotic devices were inserted by trainee medical personnel. The secondary objectives involved comparing insertion time, percentage amventilatory success rate and evidence of postoperative airway trauma.

Methods: This was a randomised, double-blind, clinical trial which compared the effectiveness of the classic laryngeal mask airway (CLMA) to the laryngeal mask airway Supreme (LMA-S) to ensure airway sealing pressure in 97 ASA I-III adults having no difficult airway predictors who were undergoing programmed ophthalmology surgery.

Results: LMA-S reached higher mean sealing pressures at the beginning (24.2 cm H2O cf 19.2 cm H2O) and at the end of the procedure (24.6 cm cf 20.4 cm H2O) (p<0.05). Insertion times were similar and there was no difference in the incidence of postoperative adverse effects.

Conclusions: LMA-S achieved a higher mean sealing pressure than CLMA. They had similar insertion times and adverse effect incidence when trainee medical inserted them into adult patients undergoing outpatient ophthalmology surgery.

Key words: Laryngeal Masks, ambulatory surgery, meta-analysis, systematic, review (source: MeSH, NLM).


INTRODUCCIÓN

La dinamización de los procedimientos quirúrgicos en las últimas décadas, ha llevado a que en muchos casos no necesariamente se necesite la intubación endotraqueal, procedimiento de referencia para el manejo de la vía aérea en pacientes bajo anestesia general, pero que implica mayor profundidad anestésica y conlleva mayores riesgos asociados a su inserción (1).

Buscando optimizar el manejo de la vía aérea en procedimientos quirúrgicos de corta duración o baja complejidad, se han desarrollado nuevos dispositivos, denominados supraglóticos o extraglóticos(2,3,4). La Laryngeal Mask Airway clásica (LMAcTM) es el dispositivo extraglótico más utilizado a nivel mundial en cirugía amventilatory bulatoria, pero, a pesar de su éxito, requiere volver a acomodarse en 5% a 10% de los casos (5,6,7,8) y no está recomendado para pacientes que requieran presiones pico en la vía aérea mayores de 20 cm de H2O(9, 10, 11). Por lo tanto, se han diseñado otros dispositivos, como la LMA-supremeTM ((Laryngeal Mask Airway supreme), que ofrece ventajas teóricas como una presión de sello mayor en la vía aérea (reportada hasta de 37 cm de H20)(12), mayor facilidad en la inserción, aspiración del contenido gástrico y disminución del riesgo de transmisión de enfermedades por ser de uso único.

La población latinoamericana tiene características antropométricas promedio en la vía aérea que difieren de las poblaciones norteamericana y europea, como lo observó Tintinago (13,14) con sus pacientes de trasplante de laringe (15); estas diferencias pueden alterar la efectividad de los dispositivos de la vía aérea (16). La facilidad de inserción de los dispositivos extraglóticos permite una curva de aprendizaje, en general, más corta que la que se requiere para una adecuada laringoscopia e intubación, necesita menor entrenamiento y facilita su difusión como dispositivos de manejo de la vía aérea en múltiples niveles (17). Hasta la fecha, no hay artículos publicados en la literatura en los que se evalúe la colocación de los dispositivos extraglóticos en la población latinoamericana con la LMA-supremeTM insertada por personal en formación.

Este estudio es un experimento clínico controlado con asignación aleatoria y enmascaramiento doble (paciente y analista), desarrollado en un único centro, cuya hipótesis fue que la LMA-supremeTM proporciona igual o mejor presión de sello en la vía aérea que la LMAcTM cuando es insertada en pacientes adultos sometidos a cirugías oftalmológicas ambulatorias, por personal médico en formación (médicos internos y residentes de anestesiología) con entrenamiento previo en la inserción de los dispositivos de estudio en maniquíes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

De 100 pacientes sometidos a cirugías oftalmológicas programadas en el Servicio de Cirugía de la IPS Universitaria (Medellín, Colombia), 97 cumplieron los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, ASA I, II y III, ayuno completo, tiempo quirúrgico estimado menor de dos horas de duración. Los criterios de exclusión fueron: negativa del paciente para firmar el consentimiento informado, embarazo, antecedente de reflujo gastroesofágico, apertura oral menor de 1,5 cm, pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 kg/m2 y anormalidades en cabeza y cuello que predijeran vía aérea difícil.

Personal que instaló el dispositivo

Seis internos y seis residentes de primero y segundo año de Anestesiología, recibieron entrenamiento por el grupo de Vía Aérea Difícil de la Universidad de Antioquia, en el centro de simulación de la misma universidad, en la inserción de ambos dispositivos. El entrenamiento se consideró adecuado cuando cada participante lograba, como mínimo, 10 inserciones exitosas de cada dispositivo en el maniquí.

De julio a septiembre de 2008, dos estudiantes de pregrado de medicina de la Universidad de Antioquia, bajo la supervisión del anestesiólogo, recolectaron los datos durante todo el estudio.

Durante la evaluación preanestésica, fueron incluidos en forma consecutiva todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, luego de explicarles y firmar el consentimiento informado; se programaron para cirugía, en la que se asignó el número correspondiente a la distribución aleatoria, la cual se definió por un generador de números en una secuencia entre 001 y 100, correspondientes a los dispositivos evaluados. De los 100 pacientes en distribución aleatoria, dos no aceptaron participar en el estudio y uno tuvo ayuno incompleto, por lo que se excluyeron del estudio. Los 97 pacientes restantes se asignaron así: 47 en el grupo de LMA-supremeTM (grupo intervenido) y 50 en el de LMAcTM (grupo control).

Durante todo el procedimiento se encontraba presente un anestesiólogo a cargo del manejo farmacológico del paciente y con experiencia en el manejo de la vía aérea, quien conocía el estudio y sólo intervenía en el manejo de la vía aérea de presentarse dificultades. Por las característi cas del estudio, se entiende que la persona que insertaba el dispositivo no podía estar enmascarada, pero con el fin de evitar posibles sesgos de clasificación, quien recolectó la información fue una persona diferente a la que realizó el procedimiento.

Antes de la inducción, se verificó el buen estado del dispositivo y se probó la máquina de anestesia (Datex Ohmeda Excel 210®), buscando verificar la ausencia de fugas. El tamaño del dispositivo se escogió según el peso del paciente, como lo recomienda el fabricante: tamaño 3, de 30 a 49 kg; tamaño 4, de 50 a 69 kg; tamaño 5, de 70 a 99 kg, y tamaño 6, de más de 100 kg. Todos los pacientes fueron monitorizados con cardioscopio, capnografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y analizador de gases.

A todos los pacientes se les preoxigenó con altos flujos de oxígeno (7 L por minuto) dos minutos antes del inicio de la inducción endovenosa. Se realizó una inducción convencional con: 1 a 2 mg/kg intravenosos (IV) de lidocaína, 1 a 2 ug/kg IV de fentanilo, 2 mg/kg IV de propofol, y 0,1 a 0,3 mg/kg de rocuronio; al mismo tiempo, se les aplicó 4 mg IV de dexametasona y la analgesia durante la cirugía se logró con 40 mg/kg de dipirona, 1 mg/kg de diclofenaco y 0,05 mg/kg IV de morfina.

La parte posterior de los dispositivos se lubricaba con gel hidrosoluble. Una vez se alcanzaba una adecuada profundidad anestésica, determinada por medios clínicos (ausencia del reflejo corneal, pérdida de fuerza en los músculos maceteros y apnea), se procedía a la inserción del dispositivo, cuyo balón se inflaba con un manómetro (VBM Medizintechnik GmbH®, Ref. 5407000) hasta que la presión medida alcanzaba los 60 cm de H2O, para luego conectar el dispositivo al circuito de la máquina de anestesia.

La persona encargada de la recolección de los datos cronometraba el tiempo de inserción de cada dispositivo, desde que la punta de éste pasaba los dientes incisivos del paciente hasta que se conectaba a las mangueras del circuito. La calidad de sello se clasificaba como: 1: sin fugas; 2: fuga <200 ml; 3: fuga >200 ml que corrige con aumento de flujo a 2 litros; y 4: fuga >200 ml que no corrige. Si el anestesiólogo determinaba que el dispositivo no estaba funcionando correctamente, se reacomodaba y, si fallaba de nuevo, se sustituía. Si pertenecía al grupo de LMA-supremeTM, se reemplazaba inicialmente por LMAcTM y, si era de este último, por el tubo orotraqueal.

Confirmado el correcto funcionamiento, se procedía a medir la presión de sello cerrando la válvula (válvula de límite de presión ajustable) y subiendo el flujo de gases frescos hasta 10 litros; se observaba la presión generada en el circuito hasta que se presentaran fugas y, una vez se estabilizaba la aguja del barómetro, se maba la presión de sello. Si la presión alcanzaba 40 cm de H2O, se liberaba la válvula.

El mantenimiento anestésico fue hizo con sevorano entre 2% y 3,5%, con un flujo de gases frescos de 1 L por minuto de O2 al 100%. Los respiradores fueron programados con un volumen corriente de 8 ml/kg, una frecuencia respiratoria de 10 por minuto, sin presión positiva al final de la espiración (PEEP) y con una relación inspiración:espiración de 1:2.

El auxiliar registró las variables de ventilación y, al finalizar la intervención quirúrgica, registró la presencia o ausencia de sangre visible macroscópicamente en el dispositivo, como: 1: abundante; 2: pintas; 3: escasa, o 4: ausencia, lo cual fue indicador de trauma en la vía aérea o la orofaringe en nuestro estudio. Registró, de igual forma, la aparición de eventos relacionados con la vía aérea, como broncoespasmo, laringoespasmo o tos, tanto durante la cirugía como en el posoperatorio inmediato.

Un observador ciego interrogó a los pacientes a la hora y a las 24 horas de terminado el procedimiento, sobre la presencia de alguna molestia en la vía aérea y en la vía digestiva superior.

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con base en investigaciones publicadas con dispositivos extraglóticos (9,18,19). En dicha literatura se reporta que la presión promedio de sello de LMA-supremeTM puede alcanzar los 37 cm de H2O y la presión promedio de sello de LMAcTM los 20 cm de H2O, con desviaciones estándar entre 10 y 15 cm de H2O. De acuerdo con el número de procedimientos ambulatorios que se realizan en la IPS de la Universidad de Antioquia, consideramos factible completar el tamaño de muestra de 84 pacientes que corresponden a un poder del 90% para detectar una diferencia promedio mínima de 10 cm de H2O y un error a de 0,05, con ajuste del 10% por los pacientes que requerían cambio en el dispositivo.

El Instituto de Investigaciones Médicas fue el responsable del proceso de control interno del estudio. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la IPS Universitaria y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. El consentimiento informado fue firmado por todos los pacientes que se incluyeron en el estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La asignación de las intervenciones se definió por un generador de números aleatorios en una secuencia de números entre 001 y 100 correspondientes a los dispositivos LMAcTM y LMA-supremeTM. La asignación permaneció asegurada en un archivo en el centro coordinador de datos y no fue conocida por el equipo de investigadores sino hasta después de que se realizó el análisis de los datos.

Los datos recolectados se registraron en un formulario y, luego, se almacenaron y analizaron en una base de datos creada en EPI Info 6.0. El análisis de efectividad se hizo con el principio de intención de tratamiento. Las comparaciones de variables continuas se presentaron como diferencias del promedio del tiempo de inserción y de la presión de sello con sus respectivas desviaciones estándar, con intervalos de confianza exactos del 95%, y la prueba estadística utilizada fue la prueba Kruskal-Wallis con alfa de 0,05%.

Las comparaciones de variables categóricas se presentaron como diferencias de proporciones de los intentos fallidos, de la caída del fuelle, del nivel de capnografía por encima del inicial y de la presencia de sangrado y disfagia, con intervalos de confianza exactos del 95%, y la prueba estadística fue la prueba de ji al cuadrado. Los resultados finales se ajustaron por las variables independientes diferentes a la intervención que se hubieran distribuido de forma heterogénea en los grupos.

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía oftálmica, 44 a extracción de catarata por facoemulsificación, 44 a extracción extracapsular de catarata y los restantes 9 pacientes fueron sometidos a otras cirugías que incluyeron trabeculectomía, reducción de hernia del iris e implante de cámara anterior. Las mujeres representaron el 56% de los pacientes y su frecuencia fue mayor en el grupo en el que se utilizó LMA-supremeTM. La presencia de morbilidad detectada en el preoperatorio fue similar en ambos grupos (tabla 1).

El tabaquismo pesado fue un antecedente importante y estuvo presente en 22,6% del total de los pacientes. El 80% de los pacientes tenía alguna morbilidad (78/97) y 57,69% (45/78) sólo presento un diagnóstico asociado. Los diagnósticos más frecuentes fueron hipertensión arterial (51/78), diabetes mellitus (14/78), hipotiroidismo (6/78), enfermedades osteoarticulares (4/78) y EPOC (3/78).(figura 1)

La medición de la presión de sello del dispositivo fue mayor, tanto inmediatamente después de la inserción como antes de su extracción, cuando se utilizó el dispositivo LMA-supremeTM, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). Aunque la mediana de la presión del balón antes de retirar el dispositivo fue más alta para el dispositivo LMAcTM, ésta no fue estadísticamente significativa.

No hubo diferencias en las complicaciones intraoperarorias entre ambos grupos; el laringoespasmo y la tos fueron las dos únicas complicaciones que se presentaron en 8,42% de los pacientes y se resolvieron sin secuelas. No se presentó sangrado de importancia en ninguno de los grupos y no se observó relación entre el sangrado y los efectos adversos encontrados en el posoperatorio. En el posoperatorio, la disfagia y la tos fueron los efectos adversos relacionados con el uso de los dispositivos y se presentaron en 11% (10/88) de los pacientes.

Los resultados de IMC, peso, talla y distancia tiro-mentoniana, fueron menores en las mujeres que en los hombres (p<0,05). Sin embargo, estos parámetros se distribuyeron de forma similar en el grupo LMA-supremeTM y en el grupo LMAcTM.

DISCUSIÓN

Con la evolución de las técnicas quirúrgicas, se han desarrollado procedimientos que por sus características de duración y bajas necesidades de profundidad anestésica, no requieren de la intubación endotraqueal. (1) Se han desarrollado nuevos dispositivos, conocidos como extraglóticos, que permiten la asistencia respiratoria de los pacientes con menor invasión de la vía aérea (2,3,4). Actualmente, el de mayor reconocimiento teórico-práctico es la LMAcTM, pero, a pesar de los grandes beneficios asociados a ésta, presenta limitaciones para manejar pacientes que pueden requerir presiones en la vía aérea mayores de 20 cm de H2O (9,10,11), como es el caso de aquéllos con EPOC, asma u obesidad.

En nuestro estudio encontramos las mismas presiones promedio de sello reportadas para la LMAcTM que en otros estudios (9,10,11) y pudimos confirmar que se encuentran presiones promedio de sello en la vía aérea mayores con la LMA-supremeTM en comparación con la LMAcTM. Las presiones promedio de sello con la LMA-supremeTM encontradas en nuestra población de estudio se asemejan a las encontradas por S. Eschertzhuber (20), pero no alcanzaron los valores de 37 cm de H2 O reportados por A. Zundert (12), lo cual podría explicarse en parte por la población sujeto de estudio, constituida por adultos mayores en su gran proporción, grupo de población en la que es frecuente que sean desdentados.

El dispositivo LMA-supremeTM aparece entre los dispositivos para el manejo de la vía aérea como una alternativa que, inclusive, puede ser útil para el personal paramédico y en servicio de urgencias en situaciones de reanimación cardiopulmonar (9,21), dadas las características teóricas de mayor facilidad en la inserción, curva rápida de aprendizaje, mayor sello en la vía aérea, bajo riesgo de efectos adversos, canal posterior con opción de drenaje de contenido gástrico y menor riesgo de transmisión de infecciones como puede ocurrir en otros dispositivos que son reutilizables(22,23,24). Encontramos que no hubo diferencia estadísticamente significativa en los tiempos de inserción por personal en formación, luego de que recibieran un entrenamiento previo en maniquíes.

Ambos dispositivos fueron seguros para los pacientes y la tasa de efectos adversos no sólo fue muy baja, sino que estuvo conformada por eventos de poca gravedad, llegando a 10% del total de pacientes incluidos a las 24 horas, pero sin representar diferencia estadística para ninguno de los dos grupos. La mayor parte de los efectos adversos han sido descritos con la LMAcTM, encontrándose la odinofagia como el efecto secundario más frecuente, con una incidencia de hasta el 13% (25,26,27). Al retirar el dispositivo, se observó sangre macroscópicamente en 16% de los pacientes con LMA-supremeTM y en 8% con LMAcTM, lo cual fue más frecuente que lo descrito en otros estudios, en los cuales la inserción fue realizada por personal experto.

En este estudio encontramos que no es necesario llegar hasta el volumen recomendado por el fabricante para alcanzar la presión sugerida en el balón del dispositivo de 60 cm de H2 O, lo que concuerda con lo descrito por los estudios de S. Eschertzhuber.

En este estudio se encontró que la LMA-supremeTM alcanza mayores presiones promedio de sello que la LMAcTM, con tiempos de inserción e incidencia de efectos adversos similares entre ambos dispositivos, cuando fueron insertados por personal médico en formación en pacientes adultos sometidos a cirugía oftalmológica.

AGRADECIMIENTOS

A Erika Johana Duran Henao y Alejandra Echeverri Rave, estudiantes que ayudaron con la recolección de los datos.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.