INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA

Henry Medina,^* Alejandro Londoño,^** Iván Fernando Quintero^***

* Anestesiólogo. Clinica Rostrum y Corpus, Cali. Docente del Departamento de Anestesiología. Universidad del Valle. Miembro del grupo de investigación en Anestesiología y Reanimación. Univalle. Email: hmedina20@gmail.com
** Anestesiólogo. Universidad del Valle.
*** Residente de Anestesiología. Universidad del Valle. Miembro del grupo de investigación en Anestesiología y Reanimación. Univalle.

Recibido: septiembre 17/2009 - Aceptado: noviembre 11/2009

En cirugía plástica es frecuente realizar dos o más procedimientos quirúrgicos en el mismo paciente, como son lipoescultura, lipectomia, mamoplastia, asociadas en diferente forma e incluso a otros tipos de cirugías estéticas y no estéticas. Las técnicas anestésicas usualmente utilizadas son la anestesia general, con las bondades que incluye el uso de fármacos actuales, como el remifentanil, sevoflurano o Desflurano, los cuales permiten un rápido despertar y rápido cambio de profundidad anestésica, sin embargo presenta el inconveniente del dolor postquirúrgico inmediato, sobre todo los procedimientos que incluyen la mamoplastia retropectoral y la lipectomia con plicatura de músculos abdominales. La otra técnica empleada regularmente es la anestesia epidural con sedación, la cual brinda múltiples ventajas tales como disminución del riesgo de trombosis venosa profunda, menor sangrado y adecuada analgesia en el postquirúrgico inmediato, pero con el inconveniente que después de 1,5-2 horas de cirugía el paciente se encuentra muy cansado y poco confortable, requiriendo sedación leve o incluso profunda, además con gran frecuencia se requiere administrarle anestesia al mismo tiempo a dermatomas tan altos como C6 y tan bajos, como los sacros (figura 1) requiriendo un bloqueo epidural extenso. Debido a esto, una buena alternativa es utilizar una Técnica Combinada Epidural-General ligera, tratando de obtener los beneficios de cada técnica y de disminuir los inconvenientes inherentes a cada una de ellas.

La anestesia combinada (epidural-general) se emplea desde hace muchas décadas a nivel mundial en cirugía abdominal mayor y de tórax, usualmente cirugías prolongadas y con mucho dolor postquirúrgico. Entre las ventajas de usar la técnica combinada se encuentran: menor consumo de anestésicos generales, tanto halogenados, endovenosos, así como de relajantes musculares (2,3,4), además los anestésicos locales se pueden usar en concentraciones tan bajas, como Bupivacaina al 0,0625-0,125% (5,6,7), igualmente se destaca una disminución del tiempo de despertar (7). Estudios previos evidencian disminución de perdidas sanguíneas, (9,10) de arritmias y en liberación de catecolaminas (11). En cirugía de tórax se asocia a tiempos más cortos de extubación y de estancia en las unidades de cuidado intensivo(12). Asimismo mejora la hemodinamia de miembros inferiores, aumentando la velocidad y volumen de flujo sanguíneo venoso poplíteo, disminuyendo el riesgo de trombosis venosa (13).

Los principales efectos secundarios asociados a la técnica combinada son la hipotensión dependiente de las dosis de ambas técnicas (5,6,14), bradicardia y alteración respiratoria con la técnica epidural y riesgo de despertar intraoperatorio relacionado a anestesia general ligera.

Debido a los múltiples beneficios de la técnica combinada epidural-general ligera es necesario describir su uso en pacientes sometidos a cirugía estética.

Estudio descriptivo tipo serie de casos en el cual se recolectaron datos de 67 pacientes de cirugía plástica realizados en la Clínica Corpus y Rostrum de la ciudad de Cali, a quienes se les administró anestesia combinada epidural-general ligera en el periodo comprendido entre enero y junio de 2008. Fueron incluidos pacientes con dos o más eventos Anatomo-quirúrgicos durante el mismo procedimiento anestésico o cirugías con requerimiento anestésico en dermatomas superiores a T4 y lumbares o sacros al mismo tiempo. Se excluyeron pacientes con edades mayores de 60 años y menor de 18 años.

Técnica

Posterior a la obtención del consentimiento informado, a todos los pacientes se les ubico un catéter epidural en T10-11, si técnicamente se presentaba dificultad, se colocó un espacio arriba o abajo; se realizó prueba del catéter epidural con 3 ml de levo-bupivacaina al 0,75 % con epinefrina 1:200.000 para descartar presencia intravascular o subaracnoidea, luego de 3 minutos al ser negativa la prueba se administran 15-20 ml del mismo fármaco al 0,175-0,25% con o sin fentanilo 75 a 100 ug, (se administró fentanil epidural solamente en aquellos pacientes que solicitaron analgesia epidural en los siguientes dos días postoperatorios). A los 5-10 minutos se realiza la inducción de la anestesia general con midazolam 4-5 mg, remifentanilo 1-1,5 mcg/ Kg en 3 min, propofol a 1-1,5 mg/Kg y cisatracurio a 50-75 mcg/Kg, con posterior intubación.

Posterior a la colocación del catéter peridural y a la inducción de la anestesia general, los pacientes fueron distribuidos en dos grupos de forma no aleatoria según el esquema de mantenimiento de la anestesia general.

A un grupo de pacientes se les realizó mantenimiento de la anestesia general con Isoflurano en el analizador de gases a MAC sedación y Remifentanil titulado según respuesta hemodinámica y estimulo doloroso, teniendo en cuenta que el nivel epidural alcanzado es T2-4. Es importante destacar las necesidades de aumentos de la tasa de infusión de remifentanil en las mamoplastias y principalmente en las lipoesculturas altas, debido a que el estímulo doloroso puede llegar hasta C7-8 (Figura 1).

Al otro grupo de pacientes se le hizo mantenimiento con propofol- remifentanil, el propofol se administró entre 3,5-5 mg/Kg/hora; sin embargo, cuando el paciente requiere cambiar de posición o se superficializa se le adicionan 30 a 50 mg y el remifentanil, usualmente se infunde a 0,1-0,15 mcg/Kg/min, cuando se requiere la tasa de infusión se aumenta por periodos cortos a 0,2 mcg/Kg/min.

Etilferina 1 a 2 mg cada 7 a 10 minutos fue administrada a aquéllos pacientes que presentaron en el intraoperatorio una disminución de 30% de la presión arterial media o un valor absoluto menor a 60 mmHg. Se administró atropina cuando la frecuencia cardiaca fue menor de 50 latidos por minuto.

La dosis de refuerzo se administró entre la segunda y tercera hora de primera dosis, con un volumen de 30-50% del inicial (7-10 ml de Levo-bupivacaina 0.15-0.25%). Si el paciente solicitó analgesia epidural postquirúrgica, se le inició en el intraoperatorio igualmente a las 2-3 horas de la dosis inicial, con una concentración de Levo-bupivacaina 0,125% más Fentanilo 1-1,5 mcg/ml, a una tasa de infusión entre 4-5 ml/hora. Lo recomendado en la literatura es administrar un 30-50% de la dosis inicial a un intervalo de tiempo de 2/3 de la duración esperada del bloqueo o cuando se calcule que el bloqueo haya regresado 2 segmentos, sin olvidar que hay una gran variabilidad interindividual usando la misma técnica y volumen epidural de hasta 5 dermatomas(15).

A todos los pacientes se les preguntó en recuperación, una vez estaban orientados por recuerdos de despertar intraoperatorio.

El procesamiento se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS 16.0. Para su análisis se utilizó estadística descriptiva. Las variables numéricas se expresaron en términos de medias y petiles. Como medidas de dispersión se utilizaron la desviación estándar y el rango.

Los 67 pacientes descritos tenían edades entre los 19 y 60 años, con un promedio de 35 años ± 10,15 y el 95,5% son mujeres. Se les realizaron 117 procedimientos quirúrgicos, siendo los más frecuentes liposucción (51.3%), mamoplastía (19,7%) y lipectomía (14.5%), con promedios de tiempos quirúrgicos de 185min ± 73 y de anestesia de 239 min ± 80. Todos los pacientes tuvieron catéter epidural, siendo la posición más usada T10-T11 (60.6%) seguido de T11-T12 (34.8%).

Las dosis de refuerzo epidural se colocó en promedio a los 136min ± 60min con levobupivacaína 0,125% (56%), 0,15% (27,3%), 0,175% (9,1%) con volumen promedio 7cc ± 2,4.

Al 58% de los pacientes el refuerzo se les administró mediante infusión continua de levobupivacaína al 0,125% y fentanil a 1-1.5 mcg/ml y se les dejó durante 72 horas de analgesia epiduralpost quirúrgica. (Tabla 1)

Asociado al bloqueo neuroaxial, 40 pacientes (59.1%) tuvieron anestesia general con isoflurano más remifentanil. En estos, el dial del vaporizador estaba en 1,19 ± 0,2%, con flujos de gases frescos inferiores a 1 litro/min (para obtener una concentración en el analizador de gases de 0,5-0,6 MAC) e infusión promedio de remifentanil de 0.11mcg/kg/min ±0,03.

La anestesia con propofol y remifentanil asociada a bloqueo neuroaxial, se realizó en los 27 (40.9%) pacientes restantes, en estos casos la infusión promedio de remifentanil fue de 0.14mcg/kg/min ±0.04 y la de propofol fue 4,43mg/Kg/hora ±0,5.

El 63.6% de los pacientes requirió algún manejo con etilefrina durante la anestesia, la dosis promedio fue 5,7mg, este requerimiento farmacológico se presentó en cualquier momento de la cirugía sin tener un lapso específico. No se presentaron episodios de bradicardia que requirieran manejo con atropina. (Tabla 2).

Ninguno de los pacientes reportó recuerdos de la cirugía. Un paciente presentó episodio de apertura ocular que se manejó con profundización de anestesia. Cuatro pacientes (6,1%) que pertenecen al grupo que no se le administró analgesia peridural continua, presentaron dolor agudo postoperatorio que se manejó con refuerzo epidural u opioides sistémicos. No se presentaron complicaciones inherentes a la técnica anestésica.

La descripción de esta técnica anestésica es una exploración sobre la utilización conjunta de anestesia general y epidural en dosis bajas en cirugías estéticas. Esta técnica conjunta ha sido descrita en la literatura científica como anestesia combinada ligera, y se ha empleado con resultados satisfactorios en procedimientos prolongados y dolorosos tales como cirugía de tórax y cirugía abdominal mayor, brindando una sumatoria de beneficios con un perfil adecuado de seguridad, es importante destacar que además de los beneficios, el empleo de estas dos técnicas puede intensificar efectos adversos; sin embargo, se ha evidenciado que su empleo a dosis bajas no impacta de manera negativa su utilización, es por eso que la anestesia combinada ligera es descrita en este artículo como una alternativa atractiva en cirugía estética.

La ubicación del catéter peridural en T10-11 fue la posición más frecuente, lo cual permitió brindar analgesia a metameras tan altas como C-7 y tan bajas como S-2. El empleo de esta técnica, además de brindar analgesia intraoperatoria y de ayudar a controlar el dolor en el periodo postoperatorio(2), permite disminuir de manera ostensible los requerimientos de anestésicos generales (3,4,5).

Las concentraciones de anestésicos locales empleados fueron bajas, y el volumen empleado fue de 15 ml en promedio. El empleo de estas dosis de anestésico local han demostrado ser efectivas en el control del dolor intra y postoperatorio, además permite la disminución de requerimiento de anestésicos generales, bloqueo motor o alteraciones de la micción en el periodo postquirúrgico inmediato (5,6,16,17) y el tiempo de estancia en las unidades de recuperación. Es importante destacar que algunos procedimientos quirúrgicos requieren el manejo de metameras que se encuentran por fuera del bloqueo analgésico, tal situación fue superada satisfactoriamente con modificaciones en la tasa de infusión de remifentanil.

La hipotensión es un efecto adverso que se presenta frecuentemente en la anestesia combinada aún a bajas dosis, la cual es fácilmente tratada con agentes vasoactivos tal como la efedrina (6,14,19,20). En el presente estudio se empleó la etilefrina para el manejo de la hipotensión, el cual es un agente vasoactivo con perfil farmacológico similar a la efedrina, las dosis promedio de este agente fue de 5.7 mg, permitiendo el manejo de esta complicación de forma satisfactoria y sin complicaciones. Es importante destacar que la etilefrina se empleo con mayor frecuencia en los pacientes a los que se les realizó anestesia combinada con isoflurane-remifentanil que con propofol-remifentanil, sin tener una explicación evidente sobre esta situación.

El despertar y recordar intraoperatorio son eventos que tienen más riesgo de presentarse durante la anestesia combinada que con anestesia general como técnica única, situación que es explicable por los bajos requerimientos de anestésicos endovenosos e inhalatorios (2,3,4,6,18). El presente estudio presenta la limitación de ausencia de medición del BIS, sin embargo es importante destacar que se evidenció un caso de despertar intraoperatorio que no representó un recuerdo de la situación, tal evento se manejó satisfactoriamente con una mayor profundidad anestésica. Asímismo, se destaca la ausencia de casos de recordar intraoperatorio.

La cirugía plástica estética y principalmente la combinación de procedimientos como la lipoescultura, abdominoplastia y mamoplastia retropectoral implican dolor intraoperatorio como postoperatorio de gran intensidad y en muchos dermatomas, por lo cual la analgesia peridural es una muy buena alternativa.

La anestesia y analgesia peridural aporten beneficios tales como disminución del riesgo de trombosis de miembros inferiores y de sangrado intraoperatorio (9,10,13,23,24), situación que favorece el uso de esta técnica en las cirugías estéticas principalmente en las lipoesculturas y abdominaplastías, donde estos eventos son complicaciones frecuente y temidas.

Las concentraciones bajas de anestésicos peridurales disminuyen la frecuencia de bloqueo motor de miembros inferiores, permitiendo una menor estancia de los pacientes en recuperación, situación que además es favorecida por el rápido despertar asociado a la administración de anestesia general en dosis bajas. (7,11,12)

De acuerdo a los hallazgos del presente artículo, es posible establecer que la anestesia general-epidural constituye una alternativa atractiva para la realización de cirugías estéticas. Debido a los hallazgos del presente estudio, los datos y las conclusiones obtenidas deben ser adecuadamente sustentados por diseños experimentales.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.