REPORTE DE CASOS

Arritmias en el embarazo

Arrhythmia during pregnancy

Carlos Andrés Luna^*, Juan Manuel Gómez^**

* MD. Residente de III año, Anestesiología y Reanimación, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Email: juanmanuel.gomez@imbanaco.com.co
** MD. Docente de Anestesiología Pediátrica, magíster en Epidemiología, Universidad del Valle; anestesiólogo, Centro Médico Imbanaco, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.

Recibido: octubre 20/2009 - Aceptado: noviembre 11/2009

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CASO 1

Se trata de una paciente de 20 años con embarazo de 31 semanas y primer episodio de dolor precordial, palpitaciones y sincope. Sin otros antecedentes personales. En el electrocardiograma se evidencia una taquicardia supra ventricular paroxística (TSVP).

Durante hospitalización recibe metoprolol 100 mg cada 8 horas, amiodarona 200 mg cada 12 horas y dalteparina 5,000 U diarias. Pruebas de laboratorio normales y monitoria fetal satisfactoria. Eco cardiograma muestra función ventricular y valvular normal. Medicina Interna y Ginecología deciden desembarazar a la gestante para optimizar su manejo antiarrítmico, previa maduración pulmonar. El equipo de turno de Anestesiología encuentra a la paciente en quirófano, con estabilidad hemodinámica, asintomática, sin actividad uterina y con paroxismos de taquicardia supraventricular con frecuencia cardiaca (FC) alrededor de 200. No responde a control de frecuencia con maniobras vágales, no se dispone de adenosina.

¿Cuál debe ser el manejo? ¿Cesárea bajo anestesia conductiva o general? ¿Cuáles las implicaciones hemodinámicas? ¿Cardioversión en paciente asintomática? ¿Se puede diferir conducta y proponer otro tratamiento?

La decisión de Anestesiología fue sugerir la remisión de la paciente a cuarto nivel de atención para valoración por Electrofisiología. Al ingreso a la institución de referencia, presentó fibrilación auricular con dosis adenosina y retorno a TSVP. Se define el caso como una arritmia de alto riesgo de muerte súbita y se hospitaliza en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Suspenden metoprolol y amiodarona e inician verapamilo y propafenona, sin obtener control de frecuencia cardiaca. Cinco días después el control electrocardiográfico mostró un Síndrome de Wolff Parkinson-White (SWPW). Se considero arritmia con alto riesgo de muerte súbita. Se instauró tratamiento antiarrítmico con sotalol 40 mg cada 12 horas, y se logro retorno a ritmo sinusal. Tres semanas después la paciente egresa del servicio de Ginecología con acta voluntaria y vuelve dos semanas después para atención de parto vía vaginal, sin analgesia epidural y sin complicaciones maternas ni neonatales. Un mes después el servicio de Electrofisiología realizó ablación de vía accesoria posterolateral izquierda

CASO 2

Paciente de 26 años, G2P1, con antecedente de taquicardia supra ventricular (TSV) previo al embarazo tratada con propafenona. A las 10 semanas gestacionales fue remitida a cuarto nivel de atención, por cuadro de palpitaciones, astenia y adinamia. TA 92/51 FC 185, que no mejoró con metoprolol EV. En UCI, Electrofisiología suspende propafenona, inició tratamiento con sotalol 160 mg cada 12 horas obteniendo ritmo sinusal. Egresa con control de frecuencia cardiaca. A las 30 semanas consulta nuevamente por palpitaciones y malestar general, FC 180 Electrofisiología para esta ocasión decide continuar sotalol a dosis de 80 mg cada 12 horas, se estabiliza el ritmo y egresa para control ambulatorio. Nuevamente a las 34 semanas la gestante presentó nuevo episodio de palpitaciones y parestesias de hemicuerpo izquierdo, sin actividad uterina. TA 104/67 FC 120 En monitoria fetal, se encuentra FCF basal 120, razón por la cual el Electrofisiólogo tratante hospitaliza para vigilancia de FCF basal del feto. En monitorias posteriores se encuentra reactividad fetal con FCF basal de 150, el ecocardiograma fetal es normal. Se decide salida y control ambulatorio con igual manejo. Durante el resto del embarazo la paciente evoluciona satisfactoriamente con excelente control de su taticardia con sotalol, a las 38 semanas de embarazo consulta nuevamente por disminución de los movimientos fetales, razón por la cual es programada para cirugía de urgencias la cual es manejada con anestesia epidural con catéter sin presentar eventos cardiovasculares durante el intraoperatorio, ni el postoperatorio, evolucionando satisfactoriamente en el puerperio inmediato.

DISCUSIÓN

La incidencia de arritmias aumenta con frecuencia durante el embarazo explicado en parte por los cambios metabólicos, hemodinámicos y hormonales (1-3). Cuatro principios deben ser aplicados en el manejo de la arritmia: Primero, debe ser correctamente identificada, Segundo, el tratamiento debe ser basado según la severidad de los síntomas, los riesgos y beneficios de la terapia medica, Tercero, usar el menor número de medicamentos a las dosis más bajas efectivas. Cuarto, usar el medicamento con mejor historia de seguridad en el embarazo. (1,2,3,4,13).

Debe considerarse un ecocardiograma en búsqueda de anomalías estructurales, desordenes electrolíticos e hipertiroidismo (5). La arritmia más común descrita son las extrasístoles ventriculares y supra ventriculares generalmente de curso benigno(5,6,13). La taquicardia supra ventricular como primer episodio tiene una de riesgo de presentarse en 34% en las embarazadas y de 29% para las exacerbaciones. Se consideran generalmente dos mecanismos en su origen: taquicardias por reentrada nodal y taquicardias por reentrada por participación de vías anómalas. Este último mecanismo es el que ocurre en pacientes portadoras de vías accesorias, ya sean ocultas o manifiestas como el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (6,7) Se debe tener precaución en la terapia antiarrítmica en el periodo de organogénesis que pueden afectar al feto. Cambios en la farmacocinética relacionados con la gestación alteran las concentraciones terapéuticas de los mismos, aumento del volumen intravascular, reducción en la concentración de proteínas plasmáticas, aumento del aclaramiento renal, aumento del metabolismo hepático secundario a los niveles de progesterona, la absorción intestinal alterada por cambios en la secreción gástrica y motilidad intestinal (8).

El manejo perioperatorio de la paciente con enfermedad cardiaca debe incluir la remisión a un centro especializado para manejo multidisciplinario, considerar intervenciones que reduzcan el riesgo, anticiparse al momento del parto en todos los casos, considerar una técnica epidural temprana para reducción del trabajo de cardiaco.(9) Medicamentos usados durante la cesárea como oxitócicos y vasoactivos pueden precipitar TSVP, la disminución del llenado auricular en la anestesia conductiva está relacionada con arritmogenicidad.(10) El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo disminuye ante una frecuencia anormalmente alta, comprometiendo el gasto cardiaco y por ende el flujo sanguíneo uterino (11). La analgesia epidural en el trabajo de parto, contribuye a disminuir los niveles de catecolaminas maternos, disminuye el riesgo de hipotensión evitando el deterioro del flujo útero placentario. (12).

La mayoría de antiarrítmicos usados en el tratamiento agudo y de mantenimiento en la gestante son categoría C, (estudios en animales sugieren riesgo, pero no existen estudios confirmatorios en humanos). Los betabloqueadores en general son considerados seguros en el embarazo, con excepción del atenolol implicado en retardo en el crecimiento intrauterino, los Beta 1 selectivos (metoprolol) evitarían el efecto B2 vasodilatación periférica y relajación uterina. Los calcio antagonistas parecen ser seguros en el embarazo, se utilizan para controlar la frecuencia en TSV, sin embargo se ha documentado bradicardia fetal, bloqueo auriculo ventricular, hipotensión, incluso muerte. La adenosina considerada la droga de elección cuando las maniobras vágales han fallado no tiene efectos negativos en la madre ni el feto. La digoxina es considerada la droga más segura durante el embarazo y la lactancia, se ha usado para controlar TSV fetal. La amiodarona tiene un alto contenido en iodo, cruza fácilmente la placenta, produce bocio fetal, híper o hipotiroidismo, retardo en el crecimiento intrauterino, prematurez, solo debería usarse si otras terapias han fracasado y en el que la vida este en peligro (13,14,15,16). El Sotalol prolonga el potencial de acción y actúa como beta bloqueador no selectivo (clase III y clase II), es seguro y efectivo en el control de TSV, cruza la placenta y no ha mostrado ser teratogénico, se ha reportado bradicardia y bloqueos en el recién nacido, por eso su vigilancia debe ser prolongarse de 24 a 48 horas después del parto. La Academia Americana de Pediatría, considera al sotalol seguro para lactancia. (17, 18) El Síndrome de Wolff Parkinson - White suele manifestarse en adultos jóvenes, y en algunas mujeres durante la gestación. Supone la presencia de una vía accesoria de conducción auriculo-ventricular.

La pre excitación hace que se produzca una deflexión precoz en el ECG, denominada onda delta. Están contraindicados en su manejo los calcio antagonistas y la digoxina, porque pueden bloquear la conducción auriculo ventricular y prevalecer el impulso nervioso por la vía aberrante. En caso de urgencia está indicada la cardioversión, la cual no tiene impacto en la hemodinamia ni en el bienestar fetal. La radioablación de la vía aberrante, es el tratamiento de elección ante la falla terapéutica de los antiarrítmicos, un electrodo destruye las áreas de miocardio o tejido de conducción que conduce y mantiene la arritmia. El uso de fluoroscopio precluye durante el primer trimestre por el proceso de organogénesis, las técnicas de protección radiológica permiten su realización en trimestres más avanzados del embarazo. Aunque solo existe en la literatura reportes de caso, en casos de TSV materna el riesgo el potencialmente bajo y aceptable.(19,20,21,22,23,24,25)

El anestesiólogo no solo está condicionado a dar anestesia debe estar en capacidad de proponer, sugerir, interactuar con el equipo médico-quirúrgico en procura del bienestar de su paciente.

REFERENCIAS

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25. F. Bombelli, F. Lagona. Radiofrequency Catheter Ablation in Drug Refractory Maternal Supraventricular Tachycardias in Advanced Pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 102, no. 5, part 2, November 2003.        [ Links ]

Conflicto de intereses: ninguno declarado.