Artículo de Reflexión

Luis Alberto Tafur B.^*, Eduardo Lema Flórez^**

* Médico anestesiólogo, Universidad del Valle, H.U.V. Clínica Visual y Auditiva, Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca. E-mail: Tafur05@hotmail.com.
** Médico anestesiólogo, Universidad del Valle, H.U.V. Clínica Visual y Auditiva, Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca. Docente Departamento de Anestesiología, Universidad del Valle. E-mail: lemaflorez@gmail.com

Recibido: Abril 11/2009 Aceptado: Diciembre 11/ 2009

Los nomogramas son una herramienta que permite la administración de medicamentos de una manera farmacocinética. La validación de dichos nomogramas ha sido publicada con anterioridad en la Revista Colombiana de Anestesiología, por lo cual se hace necesaria una aproximación práctica a la forma de utilizar estos conceptos de una manera eficiente y segura. En el presente trabajo se presenta la utilización de los nomogramas de una forma didáctica, a manera de ejemplos que permiten al lector confrontar su grado de comprensión y despejar dudas sobre la aplicación de los conceptos farmacocinéticos para el remifentanil y el propofol.

Los nomogramas son una opción práctica para estimar la concentración plasmática (CP) de un medicamento y así poder administrarlo de forma farmacocinética (1). Poder estimar y alcanzar la CP deseada en un paciente ayuda a la administración de una anestesia más segura y predecible con menos eventos adversos (2-4).

1. Entendiendo los nomogramas

Los nomogramas tienen cuatro variables: la primera, en el eje de las X, corresponde al tiempo en minutos de infusión del medicamento. La segunda, en el eje de las Y, representa la tasa de infusión en mg/ Kg/hora para el propofol, y en mcg/Kg/hora para el remifentanil. La administración en horas, y no en minutos, ayuda a un cálculo rápido dado que las bombas de infusión, en su mayoría, se programan en ml/ hora. Las líneas curvas representan las concentraciones plasmáticas (ver figura 1 y 2). Para el nomograma de remifentanil las líneas rectas representan la concentración según la edad. En el extremo inferior, los pacientes con 80 años, y en el superior, los de 20. La división proporcional de estas líneas permite ubicar las diferentes edades. Así, el punto medio representaría a los pacientes con 50 años.

2. Nomograma de remifentanil

El siguiente paso consiste en establecer cuál es la CP deseada según el procedimiento. De acuerdo con diferentes estudios, éstas son (5-6):

CP Intubación* = 7 - 8 ng/ml
CP Cirugía de tórax* = 6 -7 ng/ml
CP Cirugía de abdomen* = 5 - 6 ng/ml
CP Tejidos blandos* = 3,5 - 4 ng/ml
CP Extubación* = 3 - 3,5 ng/ml
CP Sedación = 2 - 3 ng/ml

*Concentraciones plasmáticas combinadas con un hipnótico.

A continuación se presentan ejemplos sobre cómo utilizar los nomogramas durante la anestesia. La forma de preparación del remifentanil es una elección de cada anestesiólogo, teniendo en cuenta que al utilizar concentraciones altas la cantidad de remifentanil por ml que se encuentra almacenado en la extensión es un factor de riesgo para el paciente que sale a recuperación. En los ejemplos se utilizarán 2 mg de remifentanil diluidos en 500 ml de SSN (4 mcg/ml).

Ejemplo 1 (ver figura 1). Para el caso de un paciente de 30 años, con 70 kilogramos de peso, ¿cuál será la infusión de remifentanil para alcanzar un objetivo de 7 a 8 ng/ml en plasma para la intubación?

Observando el nomograma de remifentanil (ver figuras 1), el rombo (20 años), el cuadrado (50 años) y el círculo (80 años) de color amarillo, que se encuentran ubicados en una hilera, representan la concentración plasmática entre 7 y 8 ng/ ml después de seis minutos infusión. Así, entre los extremos de 20 y 80 años se pueden ubicar las diferentes edades. Toda vez que el paciente tiene 30 años de edad, necesitará una infusión de 30 mcg/K/hora en seis minutos para alcanzar el objetivo deseado (ver figura 6, flecha roja).

30 (mcg/kg/hora) x 70 kg = 2100 mcg/hora

Como la concentración para este ejemplo es de 4 mcg/ml:

(2100 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 525 ml/h

Se ajusta la primera tasa de infusión a 525 ml/hora para que le infunda 52 ml. ¿De dónde resultan estos 52 ml? Como la infusión se debe pasar en seis minutos, y este tiempo es el 10% de 60 minutos (1 hora), entonces:

525 ml/hora x 10% hora = 52 ml.

Por lo tanto, cada vez que se calcule la tasa de infusión para intubación en 6 minutos, basta con dividir la tasa de infusión por hora entre 10 y se obtiene el volumen a infundir.

Extrapolando los datos del nomograma se tiene que las dosis de intubación en seis minutos para las diferentes edades son las siguientes:

20 años - 33 mcg/Kg/h
30 años - 30 mcg/Kg/h
40 años - 27 mcg/kg/h
50 años - 24 mcg/kg/h
60 años - 22 mcg/kg/h
70 años - 20 mcg/kg/h
80 años - 18 mcg kg/h

Ejemplo 2. Para el mismo paciente que será llevado a una colecistectomía laparoscópica (cirugía abdominal), ¿cuál es la tasa de infusión para mantener una CP de 5 ng/ml?

En el nomograma de remifentanil (ver figura 1), las líneas rectas representan las CP que se desea alcanzar: línea violeta 1 ng/ml, línea verde 3 ng/ ml, línea azul 5 ng/ml, línea amarilla 7 ng/ml, línea roja 9 ng/ml. Las CP de 2, 4, 6 y 8 ng/ml estarían representadas por una línea recta equidistante entre las CP superior e inferior. Para el ejemplo, se debe elegir la línea azul (5ng/ml). En ésta se ubica la edad del paciente (ver figura 3), y se elige la tasa de infusión por hora que le corresponde en el eje de las Y, en este caso, 14 mcg/kg/hora.

(14 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 980 mcg/hora. Como la concentración de remifentanil es de 4 mcg/ml, entonces:

(980 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 245 ml/hora.

Debe programarse la bomba a 245ml/hora para alcanzar una CP aproximada de 5 ng/ml.

Ejemplo 3. Para el mismo caso, y al momento de retirar el tubo de la traquea al paciente con la menor incidencia de tos posible, se requiere una CP de entre 3 y 3,5 ng/ml de remifentanil y un MAC (Concentración alveolar mínima) de entre 0,1 y 0,2 de cualquier halogenado o CP de propofol alrededor de 1,5 mcg/ml. ¿Cuál es la tasa de infusión por hora de remifentanil requerida para mantener la CP deseada?

Para esta CP se ubica la línea verde (3ng/ml) de acuerdo con la edad del paciente, encontrando que la tasa de infusión por hora que le corresponde en el eje de las (Y) es de 8,5 mcg/kg/ hora (ver figura 4). Teniendo en cuenta la vida media según contexto del remifentanil, ésta infusión debe ser ajustada aproximadamente 10 minutos antes de despertar.

(8,5 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 595 mcg/hora.

Como la concentración de remifentanil para este ejemplo es de 4 mcg/ml, entonces:

(595 mcg/hora) / 4 mcg/ml = 149 ml/hora.

La rata de infusión de la bomba es de 149ml/ hora para poder retirar el tubo de la traquea al paciente con la menor incidencia de tos.

3. Nomograma de propofol

Así como es necesario conocer qué CP de remifentanil se requiere de acuerdo con el momento de la cirugía y el tipo de intervención, es fundamental conocer cuál es la CP de propofol adecuada:

CP Intubación* = 2,5 - 3,5 mcg/ml
CP Mantenimiento* = 1,8 - 2,5 mcg/ml
CP Extubación* = 1 - 1,7 mcg/ml
CP Sedación = 1,5 - 2 mcg/ml
* Concentraciones plasmáticas combinadas con un opioide.

A diferencia del remifentanil, que tiene T ½ Ke0 pequeño (1,4 min.), el propofol no goza de este beneficio (T ½ Ke0 = 2,8 min), lo que hace que el tiempo para alcanzar el estado estable del medicamento entre los diferentes compartimientos sea mayor, razón por la cual si se desea mantener una CP determinada con ayuda del nomograma, los cambios en la tasa de infusión deben hacerse cada 10 minutos, aproximadamente (ver figura 2).

Ejemplo 4. Paciente de 40 años con 60 kilogramos de peso, el cual requiere una infusión de propofol para mantener una CP de 3 mcg/ml. ¿Cuál es la tasa de infusión? El primer paso para encontrar esta tasa es buscar la curva en el nomograma con la concentración plasmática de 3 mcg/ml, la cual es de color violeta (ver figura 6).

Observando el inicio de la curva en el eje de las Y, la tasa de infusión con la que se debe iniciar es de aproximadamente 11 mg/Kg/hora (punto A en la figura).

Si se prepara el propofol con una dilución de 2 mg/ml. (1 frasco de propofol de 20 ml + 80 cc de SSN):

60 Kilogramos x 11 mg/Kg/hora = 660 mg/hora.

(660 mg /hora) / (2 mg/ml) = 330 ml/hora.

Por lo tanto, la infusión se inicia a 330 ml/ hora.

Como la constante de Ke0 del propofol no es tan rápida, el estado estable no va a ser tan rápido. Por lo tanto, el próximo cambio en la tasa de infusión será en 10 minutos, es decir, en el punto B. Observando el eje de las Y, la tasa de infusión que le corresponde a ese punto es de aproximadamente 9 mg/Kg/hora.

60 Kg x 9 mg/Kg/hora = 540 mg/hora

(540 mg/hora) / (2 mg/ml) = 270 ml/hora.

Por consiguiente, la nueva tasa de infusión a los 10 minutos es de 270 ml/hora.

Posteriormente, se cambia la tasa infusión cada 10 minutos, lo cual correspondería a los puntos C, D, E y F.

Infortunadamente, este tipo de infusión no es práctica pues se necesitan 10 minutos para alcanzar una concentración deseada, razón por la cual cuando se maneja el propofol es preferible una dosis de infusión rápida de 2 mg/Kg, omitiendo los puntos A y B, e iniciando la infusión directamente en el punto C con lo cual se ahorran 20 minutos de infusión.

Ejemplo 5. Para el caso del paciente de 40 años con 60 Kg al cual se desea intubar después de una dosis de un opioide, ¿cuál sería la tasa de infusión para mantener una CP de 2 mcg/ml de propofol?

Lo primero es ubicar en el nomograma la curva de la CP plasmática deseada, línea curva de color rojo (2 mcg/ml).

A continuación, se aplica al paciente una dosis de 2 mg/kg de propofol en una infusión rápida. Con esta dosis se alcanza un pico plasmático en un minuto de 10 mcg/ml, y a los tres minutos un pico en sitio de efecto de 3 mcg/ml.

Inmediatamente finalizada la dosis de 2 mg/ kg se inicia la infusión. Para ello se ubica la línea roja localizada en el nomograma. Como ya se tiene una dosis de carga con la cual se omitieron 20 minutos de infusión, se inicia la infusión en el punto C, como si hubieran transcurrido 20 minutos de infusión (línea roja, 2 mcg/ml, ver figura 5). La infusión que le corresponde en el eje de las Y es de aproximadamente 5,2 mg/ Kg/hora).

Primer paso: dosis de 2 mg/Kg.

60 Kg x 2 mg/Kg = 120 mg de propofol en infusión rápida.

Segundo paso: infusión a 5,2 mg/Kg/hora.

5,2 mg/kg/hora x 60 kg = 312 mg/hora

Como la dilución es a 2 mg/ml, se tiene:

(312 mg/hora) / (2 mg/ml) = 156 ml/hora.

Después de la dosis de infusión se ajusta la bomba para que pasen 156 ml/hora.

Diez minutos después de iniciada la infusión, se pasa al punto D de la línea roja (2 mcg/ml), y se observa en el eje de las Y que la tasa de infusión que le corresponde a este punto es de aproximadamente 4,8 mg/Kg/hora (144 ml/ hora). De igual forma se procede con los puntos E y F de la línea roja (2 mcg/ml). Con esta técnica se logra dosis de intubación y se mantiene la concentración deseada.

Ejemplo 6. Un paciente de 40 años y 60 kilogramos de peso ha mantenido una CP de propofol aproximada de 2 mcg/ml y una CP de remifentanil de 5 ng/ml. Es hora de finalizar la anestesia, por lo que se ajusta la infusión de remifentanil para alcanzar una CP de 3 ng/ml. Como se mencionó anteriormente, ahora se requiere una CP aproximada de 1,5 mcg/ml de propofol para extubarlo con la menor incidencia de tos.

Lo primero es ubicar en el nomograma la CP de 1,5 mcg/ml, la cual corresponde a la curva negra que hay entre la curva naranja (1 mcg/ml) y la roja (2 mcg/ml).

Para alcanzar esta concentración se toma directamente el punto F de la línea negra (1,5 mcg/ml) (ver figura 2). Tomando en el eje de las Y la tasa de infusión que le corresponde a este punto, se observa que es de aproximadamente 3,1 mg/Kg/hora. Por lo tanto, se ajusta la infusión a 93 ml/hora, 10 minutos antes de retirar el tubo de la traquea.

El uso de estos nomogramas permite tener una orientación sobre cómo obtener la concentración plasmática deseada, administrando una anestesia más cuantitativa y acorde con el momento y características de la cirugía. La utilidad de estos nomogramas radica en que son un instrumento confiable y asequible al 100% de la comunidad de anestesiólogos.La administración de medicamentos con el uso de estos nomogramas no está indicada en niños, ni en el paciente obeso.

REFERENCIAS

1. Tafur LA, Gómez JM, Parra LE. Validación de nomogramas de remifentanil y propofol para la administración de anestesia total endovenosa. Rev. colomb. anestesiol. 2009; 37:21-8.        [ Links ]

2. Ausems ME, Vuyk J, Hug CC Jr, Stanski DR. Comparison of a computer-assisted infusion versus intermittent bolus administration of alfentanil as a supplement to nitrous oxide for lower abdominal surgery. Anesthesiology. 1988;68(6):851-61.        [ Links ]

3. Russell D, Wilkes MP, Hunter SC, Glen JB, Hutton P, Kenny GN. Manual compared with target-controlled infusion of propofol. British Journal of Anaesthesia 1995; 75:562-6.        [ Links ]

4. Engbers FHM. Target controlled infusion in practice. European Journal of Anesthesiology.1995; 12 (Suppl. 10):88-90.        [ Links ]

5. Troy AM, Huthinson RC, Easy WR, Kenney GN. Tracheal intubating conditions using propofol and remifentanil target-controlled infusions. Anaesthesia. 2002;57(12):1204-7.        [ Links ]

6. Lee B, Lee JR, Na S. Targeting smooth emergence: the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofolremifentanil anaesthesia for thyroid surgery. Br J Anaesth. 2009;102(6):775-8.        [ Links ]