Luis Enrique Chaparro*, Yamile Muñoz Pérez**, Carlos Alberto Gallo***, Hugo Alexánder Álvarez**, Sandra Milena Restrepo Restrepo****, Natalia Pérez*****, Lina Restrepo******

* Profesor asociado de Anestesia y Medicina del Dolor, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. luisdr74@yahoo.com

** Anestesiología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

*** Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

**** Residente de Anestesiología, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

***** Medicina General, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

****** Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Recibido: enero 13 de 2010. Enviado para modificaciones: febrero 15 de 2010. Aceptado: marzo 15 de 2010.

En Colombia, la cirugía estética, en especial la mamoplastia de aumento, ha tenido un desarrollo de consideración en los últimos años. Infortunadamente, la incidencia de dolor y síntomas neurológicos persistentes es desconocida. En publicaciones recientes existe una considerable disparidad en cuanto a la real incidencia de este fenómeno (1,2).

La etiología del problema divide las opiniones entre los que piensan que es una persistencia de un proceso inflamatorio, una lesión de fibras neurales o, incluso, una combinación de estos (3). Factores como la presencia de dolor intenso agudo postoperatorio, uso perioperatorio de terapias analgésicas multimodales, técnica quirúrgica e incluso factores psicosociales como la ansiedad preoperatoria, podrían ser determinantes en el desarrollo de la entidad (4).

En un trabajo publicado previamente por nuestro grupo, se demostró que el uso de ketamina en infusión tiende a disminuir la intensidad de dolor, el consumo de meperidina postoperatoria y una tendencia no significativa a disminuir la incidencia de vómito postoperatorio en pacientes que habían sido sometidas a mamoplastia estética de aumento (5). En este seguimiento a más de un año, se quería evaluar si la ketamina, dadas sus propiedades antihiperalgésicas (6,7), podía influir sobre la persistencia de dolor y síntomas sensitivos en esta cohorte de pacientes.

Estudio de tipo cohorte, retrospectivo, de seguimiento de un ensayo clínico de asignación aleatoria (5) que obtuvo aprobación del Comité de Ética de la institución universitaria de atención quirúrgica ambulatoria (IPS Universitaria) y del Comité de Educación de la Sección de Anestesia de la Universidad de Antioquia. El seguimiento se llevó a cabo mediante entrevista telefónica o por correo electrónico a las pacientes participantes del ensayo clínico descrito previamente, insistiéndose en el contacto hasta por cinco veces. Previa explicación del objetivo y aceptación de participar del seguimiento, las pacientes respondieron un cuestionario, el cual incluía variables de población, cambio de talla de sostén, técnica quirúrgica y efectos adversos postoperatorios. Las participantes fueron identificadas por código durante el proceso de análisis final de la información y las encuestadoras desconocían si las pacientes habían recibido ketamina o placebo durante el ensayo clínico inicial.

Como variables de desenlace se incluyeron el recuerdo de la intensidad del dolor en sala de recuperación y en los intervalos de tiempo (arbitrariamente escogidos por los autores) desde la llegada a casa hasta la primera semana (fase aguda), desde la primera semana del postoperatorio hasta los tres primeros meses (fase subaguda) y desde los tres meses hasta el momento de la realización de la encuesta (fase crónica). Para mantener la significancia clínica y dado que es un reporte retrospectivo, la intensidad de dolor se valoró, no con una escala numérica como es usual, sino con una escala categórica (no dolor, dolor leve, moderado o intenso). Finalmente se tomó como clínicamente significativo el reporte de dolor moderado o intenso. Como variables secundarias se preguntó sobre el desarrollo de síntomas tipo dolor neuropático (ardor, quemazón, hipoestesia y disestesia) en los mismos periodos. Para evitar sesgos de información, la encuesta fue realizada por mujeres profesionales de la salud.

Se creó una base de datos en el programa Excel (Microsoft Corp. Microsoft Office Version 97- 2000). En el análisis demográfico, se utilizaron medidas de resumen tipo media o mediana, de acuerdo con la distribución de las variables y medidas de dispersión como desviación estándar. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas, se utilizó la prueba de ji al cuadrado incluyendo la prueba de McNemar y en las variables cuantitativas se utilizó la prueba de T de Student. En los casos en que se utilizó análisis multivariado, la prueba fue la regresión logística se tuvieron en cuenta factores como el tipo de incisión, el tiempo de seguimiento, la edad y la ubicación de la prótesis. Se utilizó Cytel Studio 8.0 (Cytel Corp. Massachusetts, Estados Unidos) como paquete estadístico. Se tomó como punto de corte de significancia estadística una p menor de 0,05.

Del grupo inicial del estudio, se obtuvo información de 25 pacientes que habían recibido ketamina y de 25 que habían recibido placebo (figura 1). Las variables de población fueron similares (tabla 1). El promedio de seguimiento fue de 18,9 meses (desviación estándar (DE = 1,96) y 19,03 meses (DE = 1,98) respectivamente.

Con respecto al recuerdo del periodo agudo postoperatorio (tabla 2), las participantes reportaron una alta incidencia de dolor y síntomas de tipo neuropático. Hubo una menor incidencia de estos síntomas (sensación de ardor, quemazón e hipoestesia) en el grupo de pacientes que recibieron ketamina aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Durante la fase subaguda, no se encontraron diferencias. En la fase crónica, no se reportaron casos de dolor moderado o intenso, pero en tres pacientes, dos del grupo placebo y una del grupo ketamina, persistía la sensación de ardor. La sensación de hipoestesia persistía en tres pacientes (12 %) en el grupo de ketamina versus siete pacientes (28 %) en el grupo control (p = 0,17; RR 0,43 [IC 95 %: 0,12 - 1,47]).

El papel de la ketamina en la disminución de la incidencia de dolor crónico es desconocido, debido a la falta de estudios de asignación al azar con seguimiento a largo plazo (8), aunque existen estudios prospectivos en curso que sustentan la significancia clínica de nuestro trabajo (clinicaltrials.gov Identifier: NCT00618423). Se comprobó una tendencia protectora de la ketamina para disminuir los síntomas dolorosos y neuropáticos en el periodo postoperatorio que no alcanzaron significancia estadística, debido principalmente al tamaño de muestra recolectado. Aunque observamos una significativa incidencia de síntomas neurológicos, tales como sensación de ardor, quemazón e hipoestesia, que generalmente se resolvieron durante la primera semana del postoperatorio, encontramos persistencia de hipoestesia en el área quirúrgica en 20 % y de ardor quemazón en el 6 % del total de los casos. La interpretación de estos hallazgos queda a juicio individual de los clínicos.

Es importante resaltar que la literatura, en revistas de cirugía plástica, reporta incidencias de hipoestesia entre 4 % y 11% (1), pero estudios más recientes del mismo modelo quirúrgico informan incidencias de anormalidades sensoriales entre el 30 % y 56 % de los casos (2); el mismo estudio reporta una incidencia de dolor evocado alrededor del 13 % a un año de seguimiento.

Nuestro interés en realizar el seguimiento partió de la presunción neurofisiológica de que, en el caso del dolor intenso agudo –como ocurrió en el ensayo original– debería existir una mayor posibilidad de persistencia de dolor postoperatorio (9) y, más aún, en una zona tan inervada como la mama. Además, sentíamos curiosidad por la incidencia del suceso en un procedimiento tan promovido en nuestro medio. La incidencia de dolor crónico postoperatorio tiende a asociarse a la persistencia de síntomas neuropáticos como ardor, quemazón e hipoestesia; sorprendentemente, nuestras pacientes negaron persistencia del dolor, lo cual podría obedecer a un sesgo de selección que llevaría a colaborar más factiblemente con la encuesta a las pacientes que se sentían más satisfechas del resultado y a factores psicosociales relacionados con el procedimiento (10).

Mucho se ha discutido sobre el papel de la técnica quirúrgica como un factor que predispone al desarrollo de dolor crónico en otros modelos quirúrgicos, como la herniorrafia inguinal, en la cual la incidencia del hecho tiende a estar alrededor del 10 % (11). En la mamoplastia de aumento, el abordaje retromuscular reviste mayor posibilidad de manipulación del paquete vascular-nervioso, y por ende, más probabilidad de inducir dolor persistente postoperatorio (2,12). Las incisiones periareolares parecen favorecer el desarrollo de dolor intenso (13). Es de resaltar que en el ensayo clínico original el cirujano plástico no practicó infiltraciones con anestésico local y, también, que en la inmensa mayoría de nuestras pacientes se usó la técnica retromuscular, por lo cual no es posible deducir de nuestro estudio la importancia de estos factores. La única intervención que ha demostrado disminuir la incidencia a largo plazo de cambios sensoriales (hipoestesia e hiperestesia), sin un efecto importante en la incidencia de dolor posterior a mamoplastia de aumento, es el uso de 125 mg de metilprednisolona (2). En nuestra institución, tenemos protocolizado el uso sistemático de dexametasona a dosis de 4 mg para la prevención de náuseas y vómito postoperatorios, aunque recientemente se sugiere aumentar la dosis a 8 mg para agregar un efecto analgésico (14-16).

Son múltiples las dificultades que se presentan al realizar estudios de seguimiento. En nuestro estudio, la mayoría de las pacientes venían del exterior a realizarse la cirugía y el cambio de domicilio fue otro factor importante, al igual que el suministro erróneo de información (telefónica) y la reserva de la intimidad de las pacientes que no quisieron aportar los datos.

En conclusión, las alteraciones sensoriales posteriores a mamoplastia de aumento son un problema real y significativo que la gran mayoría de las veces tiende a resolverse entre la primera semana y los tres primeros meses del postoperatorio. Sin embargo, la persistencia de hipoestesia es un hecho por discutir con las pacientes que desean la cirugía. Se requieren más estudios para definir el papel protector de la ketamina.

Queremos agradecer a las participantes del estudio, quienes de forma desinteresada nos aportaron su experiencia, a la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la IPS de la Universidad de Antioquia y al Dr. Flavio Bohórquez, estimado cirujano plástico y amigo. Finalmente, agradecemos muy especialmente al Dr. Fernando Montoya por colaborarnos desinteresadamente con el análisis estadístico.

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