Recibido: mayo 29 de 2010. Enviado para modificaciones: junio 30 de 2010. Aceptado: julio 13 de 2010.

RESUMEN

Introducción. Las técnicas de intubación endotraqueal sin relajación neuromuscular han crecido en popularidad, pero su impacto en unidades quirúrgicas donde existe personal en entrenamiento es desconocido.

Objetivo. Evaluar el impacto de omitir la relajación neuromuscular, en términos de incidencia de disfonía y odinofagia, en pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios cortos que requieren intubación endotraqueal en una unidad quirúrgica académica universitaria.

Método. Estudio cuasi-experimental, no aleatorizado, doble ciego, en pacientes adultos programados para cirugía ambulatoria que requerían intubación endotraqueal. El grupo de no relajación recibió lidocaína (1,5 mg kg^-1), propofol (1,5-2 mg kg^-1) y remifentanil 4 mcg kg^-1, y el grupo de relajación recibió la misma técnica, y se adicionó rocuronio a dosis de 0,3-0,6 mg kg'1. Los desenlaces primarios se evaluaron a los días 1, 3 y 14 postoperatorios.

Resultados. Se incluyeron 287 pacientes. El 51,7 % recibió relajante neuromuscular. La incidencia de disfonía fue estadísticamente mayor a las 24 horas en el grupo de no relajante (26 % frente a 15 %; valor p: 0,016); así, no fue significativa a las 72 horas de seguimiento (0,6 % frente a 0 %; valor de p 0,37). No se encontraron diferencias en la incidencia de odinofagia entre los grupos. Los síntomas habían desaparecido en toda la población estudiada a la semana de seguimiento.

Conclusiones. Omitir la relajación neuromuscular se asocia con un incremento transitorio de disfonía a las 24 horas del posoperatorio, pero no de odinofagia. No existen diferencias en la incidencia de síntomas laríngeos en 72 horas. La adición de relajante neuromuscular para disminuir la incidencia de disfonía temprana puede estar justificada.

Palabras clave: Intubación intratraqueal, anestesia general, efectos adversos, métodos, complicaciones postoperatorias (Fuente: DeCS,BIREME).

INTRODUCCIÓN

Los síntomas laríngeos postoperatorios, como disfonía y odinofagia, son frecuentes en los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos que requieren intubación endotraqueal, con una incidencia que va desde el 14 % al 50 %, e influye en el grado de satisfacción del paciente (1-4).

El uso de los relajantes neuromusculares para la intubación es una conducta ampliamente aceptada, ya que permite obtener adecuadas condiciones de intubación (relajación mandibular, cuerdas vocales abducidas y ausencia de movimiento y de tos), lo cual reduciría el trauma laríngeo y, así, la posibilidad de presentar síntomas laríngeos postoperatorios. Sin embargo, los reportes en la literatura muestran resultados contradictorios (5,6).

Existen riesgos con el uso de los relajantes neuromusculares, como las reacciones alérgicas y el bloqueo neuromuscular residual postoperatorio, que puede generar complicaciones respiratorias graves y la necesidad de revertir su acción, al emplear medicamentos que aumentan la náusea y el vómito postoperatorio (6-10). Por estas razones, y con el advenimiento de medicamentos de corta acción, como propofol y remifentanil, que permiten condiciones de intubación adecuadas en dosis moderadas, muchos anestesiólogos en su práctica diaria no emplean el relajante neuromuscular para la intubación (11-14).

El presente estudio pretende describir la incidencia de síntomas laríngeos postoperatorios (disfonía y odinofagia) cuando se realiza intubación con relajante neuromuscular y sin él, en una población de pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de una duración menor de dos horas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio cuasi-experimental, no aleatorizado, doble ciego.

Población de estudio

Pacientes sometidos a cirugía ambulatoria electiva bajo anestesia general, en la unidad de cirugía ambulatoria de la IPS Universitaria (Universidad de Antioquia), en Medellín, Colombia.

Criterios de selección

• Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 70 años sometidos a cirugía ambulatoria electiva bajo anestesia general, con una duración menor de 2 horas y que requirieron intubación endotraqueal.

• Criterios de exclusión: pacientes con alta probabilidad de vía área difícil, sometidos a cirugía laríngea u orofaríngea, enfermedad laríngea u odinofagia al momento de la evaluación, alergia a los relajantes neuromusculares, pacientes embarazadas y aquéllos con factores de riesgo de retardo en el vaciamiento gástrico.

Tamaño de la muestra

Estudios previos han demostrado una incidencia global de disfonía y odinofagia cercana al 20 % en pacientes con intubación endotraqueal, sin el uso de relajante neuromuscular (2). En el presente estudio se espera encontrar una diferencia porcentual en la incidencia de esta sintomatología en un 10 %.

Se trabajó con una sensibilidad del 95 %, un poder del 80 % y una hipótesis a dos colas. Según fórmula de Pocock (15), el tamaño muestral fue de 308 pacientes, con una expectativa de pérdidas de, aproximadamente, el 10 %.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Previa autorización por el comité de ética de la institución donde se realizó el estudio, se captaron en consulta preanestésica 308 pacientes ASA I y II (clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos) programados para cirugía ambulatoria. No se realizó consentimiento informado adicional al requerido por la institución, ya que el estudió evaluó una práctica rutinaria de los anestesiólogos.

Los pacientes fueron preoxigenados con una fracción inspirada de O₂ al 100 %, por cuatro minutos, y monitorizados con capnografía, oximetría de pulso, cardioscopio y presión arterial no invasiva, con tomas cada cinco minutos (durante la inducción y el desarrollo de las intervenciones del estudio). Todos los pacientes recibieron medicamentos por vía endovenosa: midazolam 2 a 3 mg (tres minutos previos a la inducción), lidocaína 1,5 mg kg^-1, propofol 1,5-2 mg kg^-1, dexametasona 8 mg. El uso del relajante neuromuscular (rocuronio 0,3-0,6 mg kg^-1) se dejó a criterio del anestesiólogo. Todos los pacientes intubados sin relajante neuromuscular recibieron remifentanil en dosis de 4 mcg kg^-1 90 segundos previo a la laringoscopia y el grupo en que se usó relajante recibió fentanil 2-3 mcg kg^-1. Se realizó ventilación con máscara facial y sevofluorane 2 % - 4 %.

Después de obtener una adecuada profundidad anestésica, evaluada por criterios clínicos, se realizó una laringoscopia directa, usando la valva Macintosh 3, y se describió la visualización de la glotis, por medio de la clasificación de Cormack y Lehane (16).

Se empleó tubo endotraqueal de manguito de baja presión No. 6,5 en mujeres y 7 o 7,5 en hombres, el cual se infló con un volumen de aire que no permitiera fuga (volumen máximo 5-7 ml). La laringoscopia e intubación fue realizada por anestesiólogos o personal en entrenamiento (personas con experiencia menor de 50 intubaciones efectivas) bajo supervisión, ya que la institución donde se realizó el estudio es un centro universitario. Se describió la presencia de laringoespasmo, tos o movimiento por parte del paciente al momento de la intubación y se registró el uso o no de medicamentos para la reversión del bloqueo neuromuscular y la presencia de náusea o vómito en el área de recuperación.

Hipótesis

El presente estudio pretendía probar que el uso de relajante neuromuscular para la intubación endotraqueal de pacientes sometidos a cirugía electiva menor de dos horas puede reducir la incidencia de síntomas laríngeos (odinofagia y disfonía) postoperatorios.

Evaluación de desenlaces

El desenlace primario evaluado fue la presencia de síntomas laríngeos (disfonía y odinofagia) a las 24 y 72 horas postoperatorias. Una persona ajena al procedimiento (no sabía si se había empleado relajante), mediante llamada telefónica, indagó directamente por la presencia de "ronquera" o "dolor de garganta" desde el momento de la cirugía, y se pidió al paciente que la calificara como leve, moderada o severa. En caso de que los síntomas persistieran a las 72 horas se realizó nueva llamada telefónica a las dos semanas. Otros resultados descritos fueron la incidencia de náusea y vómito (especialmente en pacientes que requirieron reversión del bloqueo neuromuscular), el grado de laringoscopia y los episodios de laringoespasmo, tos o dificultad con el manejo de la vía aérea en ambos grupos. En última instancia se describió la incidencia de síntomas laríngeos cuando la intubación era realizada por anestesiólogos graduados frente a "no anestesiólogos" o, también llamados en este estudio, personal en entrenamiento.

Definición de variables

• Disfonía: trastorno que consiste en cambios en las características de la voz, asociado con dificultad para hablar y, ocasionalmente, dolor. Se usa como sinónimo el término "ronquera".

• Odinofagia: experiencia subjetiva que consiste en sensación de malestar o dolor en la faringe.

Cegamiento

Durante la intervención anestésica no hubo cegamiento del procedimiento, ya que se dejó a criterio del anestesiólogo tratante el uso o no de relajante neuromuscular. Sin embargo, ni el paciente ni los evaluadores de desenlace conocían la asignación.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis de los datos se llevó cabo mediante un plan preestablecido. Para las variables cuantitativas se calculó la media y desviación estándar, y para las cualitativas, las frecuencias absolutas y relativas. Para los contrastes de medias se utilizó la prueba de t de student para grupos independientes, y para los contrastes de frecuencias, la prueba de X². Se trabajó con una confianza del 95 %, y el programa de análisis fue el Cytel Studio Versión 8 (Cytel Inc. Massachussets, USA). El análisis se realizó por intención de tratar (el paciente era referido como intubado por estudiante, interno o residente, a pesar de que al final hubiese sido intubado por el docente).

RESULTADOS

Entre febrero de 2007 y junio de 2008 fueron incluidos 308 pacientes. Se realizó intubación endotraqueal con relajante neuromuscular en el 53 % de los pacientes y sin relajación en el 47 %. No se pudo realizar seguimiento a 21 pacientes (11 intubados sin relajante y 10 con relajante). Las características de los pacientes y datos del procedimiento quirúrgico se muestran en la Tabla 1.

Se logró intubar a todos los pacientes. No hubo diferencias en el grado de laringoscopia. El Cormack fue grado 1 en 71,7 % frente a 70 % (p 0,91); grado 2 en 21,7 % frente a 19,2 % (p 0,6), y grado 3 en 6,5 % frente a 9,6 % (p 0,34) de los pacientes, en los grupos con y sin relajante neuromuscular, respectivamente.

Un paciente presentó laringoespasmo en el postoperatorio inmediato y otro presentó dificultad para la ventilación después de recibir el bolo de remifentanil, situación que se interpretó como rigidez torácica; se administró succinilcolina (1 mg/kg) y una dosis adicional de propofol, con una posterior intubación exitosa. Ambos pacientes pertenecían al grupo que no recibió relajante neuromuscular. Solamente se empleó reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular en cuatro pacientes (2,6 %).

A las 24 horas se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la presencia de disfonía en los grupos con relajante y sin relajante, del 15 % y 26 %, respectivamente (p 0,016). Se calculó un NNT de 6 (3-43) para evitar disfonía cuando se emplea relajante neuromuscular en la intubación, y un riesgo relativo de 1,4 (1,042,04, IC 95 %) para desarrollar disfonía cuando se omite este medicamento. No hubo diferencia en la incidencia de odinofagia entre grupos (26,9 % y 24 %; p 0,625).

A las 72 horas de seguimiento, tres pacientes en el grupo con relajante y cinco pacientes del grupo sin relajante persistían con odinofagia; en cuanto a la disfonía, sólo dos pacientes pertenecientes al grupo de no relajante persistían con el síntoma. Ninguno de estos valores fue estadísticamente significativo. A las dos semanas un paciente perteneciente al grupo sin relajante persistió con disfonía leve. No hubo diferencias en la incidencia de náusea (21,7 % y 20,7 %; p 0,97) y vómito (13,1 % y 16,2 %; p 0,42) postoperatorios entre los dos grupos con relajante y sin relajante.

En un análisis estratificado (procedimientos de duración menor a una hora frente a mayor de una hora), la incidencia de disfonía fue más alta en cirugías con una duración mayor de una hora en los dos grupos, 29,2 % para el grupo que no usó relajante y 18 % para el grupo que sí lo usó. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la presencia de síntomas laríngeos tempranos en cirugías mayores de una hora entre los grupos (p 0,03) (Figura 1).

Del total de intubaciones realizadas, el 28,6 % fueron hechas por anestesiólogos y el 71,4 % por personal en entrenamiento. Aunque en el grupo de pacientes en que se usó relajante neuromuscular hubo alta tasa de intubaciones (77,6 %) ejecutadas por personal en entrenamiento (refiriendose a residentes, internos o estudiantes), sorprendentemente no pudimos demostrar diferencias significativas en la presencia de síntomas laríngeos cuando la intubación fue realizada por anestesiólogos. En análisis por subgrupos, al evaluar la incidencia de disfonía en pacientes que no habían sido expuestos a relajante neuromuscular, 16 pacientes fueron intubados por anestesiólogo y 20, por personal en entrenamiento (RR 1,45;IC 95 % 0,83-2,5). Cuando se analiza el subgrupo de pacientes que recibió relajante neuromuscular, 6 pacientes refirieron disfonía y habían sido intubados por anestesiólogo frente a 17 que desarrollaron el evento y habían sido intubados por personal en entrenamiento (RR 1,22; IC 95 % 0,52-2,86).

DISCUSIÓN

Evitar el uso de relajantes neuromusculares es una práctica que ha venido ganando popularidad (11-14), al balancear el riesgo-beneficio de reacciones graves (9,10) (anafilaxia, complicaciones respiratorias) frente a síntomas laríngeos (2).

La aplicación de la relajación neuromuscular es menos deseable en procedimientos cortos, de menos de una hora, lo cual está validado en el presente trabajo, con el hallazgo de menor incidencia de síntomas laríngeos durante este periodo. Además, la omisión de relajante neuromuscular en procedimientos cortos disminuye el riesgo de bloqueo neuromuscular residual y la necesidad de reversión del relajante, con el potencial desarrollo de náusea y vómito postoperatorio (8). Igual, una proporción poco significativa de pacientes fue revertida en nuestro estudio.

Existen múltiples variables que influyen en el desenlace de disfonía y odinofagia postoperatorias (1-4). Nuestra población fue similar en cuanto a género, antecedente de tabaquismo, historia de reflujo gastro-esofágico y duración de cirugía. Sabemos que el grado de entrenamiento puede influir en la incidencia de síntomas laríngeos postoperatorios. Sin embargo, en el estudio, a pesar del análisis por intención de tratar, no se pudo demostrar una asociación entre el grado de experticia y el desarrollo de los síntomas. Esto puede obedecer a dos factores: primero, los anestesiólogos tenían la posibilidad de escoger entre usar o no relajante, lo cual refleja su familiaridad y confianza con una de las dos técnicas; y el otro factor importante para no encontrar diferencia entre las técnicas era la preferencia de los anestesiólogos por no usar relajante durante la intubación cuando no había personal en entrenamiento en la sala de cirugía.

Hacemos énfasis en que el único factor que participó independientemente para proteger al paciente de disfonía temprana (a 24 horas) fue usar relajante neuromuscular, lo cual podría estar relacionado con el grado de abducción/apertura de las cuerdas vocales al momento de la intubación; el grado o porcentaje de apertura de cuerdas en este estudio no fue cuantificado.

Nuestros resultados son similares a los obtenidos en dos estudios aleatorizados: Mencke y colaboradores (2) encontraron mayor incidencia de síntomas laríngeos en el grupo que no recibió atracurio (40 % frente a 15 %, p 0,02), con una muestra de 80 pacientes, usando propofol y fentanil cuando la intubación se realizó sin relajante. Combes y colaboradores (17) analizaron el uso frente al no uso de rocuronio, con resultados similares (38 % frente a 26 %; p 0,05).

Sin embargo, otros trabajos difieren de nuestros resultados. Baillard y colaboradores (6) encontraron una incidencia similar de síntomas laríngeos (33 %) en ambos grupos; el opioide empleado fue sufentanil, el diseño del estudio fue similar al nuestro, pero incluyó un número mayor de pacientes. Más recientemente, Bouvet y colaboradores (18) no encontraron diferencia en la incidencia de síntomas laríngeos entre el grupo que recibió cisatracurio y el grupo placebo (26,5 % y 21,5 %, respectivamente, p 0,32). Ellos aleatorizaron 130 pacientes, y el grupo que fue intubado sin relajante recibió remifentanil de 2 mcg/kg, una dosis más baja que la empleada por nosotros; sin embargo, su incidencia de disfonía en el grupo en que no se usó relajante no fue más alta que la nuestra. Es posible que esta diferencia obedezca a que nosotros incluimos personal en entrenamiento en el estudio.

Los trabajos que han evaluado las condiciones de intubación con remifentanil sin el uso de relajantes neuromusculares (5) recomiendan una dosis de 3 a 4 mcg/kg (19). Nosotros empleamos este opioide por tener un respaldo importante en la literatura y porque su perfil es ideal en el ámbito de la cirugía electiva.

Sigue existiendo controversia respecto a si el uso de la relajación neuromuscular disminuye los síntomas laríngeos postoperatorios. Cabe aclarar que la disfonía en este estudio, cuando estuvo presente, fue importante en las primeras 24 horas y que a las 72 horas fue prácticamente nula en los grupos con y sin relajante.

Teniendo en cuenta que la prevalencia de tabaquismo fue mayor, mas no estadísticamente significativa, en el grupo de no uso de relajante neuromuscular se realizó un análisis por subgrupos, en el que se excluyeron los pacientes fumadores, y se encontró una prevalencia de disfonía del 15,7 % frente a 23,9 % para el grupo de uso de relajante frente al no uso. Este dato muestra una tendencia a la significancia estadística para la disminución de los síntomas laríngeos postoperatorios con la adición del relajante (p 0,051).

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el sesgo de selección, ya que el uso del relajante estaba a criterio del anestesiólogo tratante. Este estudio no busca hacer cambios en la práctica, sino conocer el comportamiento de estas variables en nuestra institución; sin embargo, encontramos resultados similares a estudios aleatorizados.

En resumen, podemos decir que la intubación endotraqueal sin relajante neuromuscular se relaciona con una mayor incidencia temporal de disfonía, pero no de odinofagia, a las 24 horas. No existen diferencias en la incidencia de síntomas laríngeos a las 72 horas. Este estudio justifica la adición de relajante neuromuscular para disminuir la incidencia de disfonía temprana en pacientes sometidos a cirugía de más de una hora. Para que esta conducta sea aceptada en la práctica clínica se requieren estudios de mayor alcance y rigor metodológico, incluyendo estudios de costos.

AGRADECIMIENTOS

A Fernando Montoya, por la asesoría prestada, y a los médicos internos de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de la Universidad de Antioquia, por su gran colaboración.

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Conflicto de intereses: ninguno declarado.