Editorial

University of North Carolina, Chapel Hill, USA. University of Auckland (New Zealand) pm_brown@unc.edu

Profesor asociado Departamento de Farmacia Universidad Nacional de Colombia

Apesar de los grandes avances realizados para lograr la cobertura de salud total a sus ciudadanos (1-3) el sistema de salud colombiano se enfrenta a una crisis. Hay preocupación respecto a la equidad del sistema y de si el POS y POSS realmente proporcionan la atención en salud esencial. Este fue el raciocinio del fallo de la Corte Suprema de Justicia (T760) que estableció que el POS y el POSS deberían ofrecer el mismo nivel de atención y que el faltante fuese aportado por el gobierno central (este fallo representa 800 mil millones de pesos). Enfrentado al hecho de tener que pagar por los servicios adicionales o reorganizar el sistema de salud, el gobierno propuso que los individuos que requirieran servicios de alto costo usaran sus ahorros pensionales y prestacionales para cubrir estos servicios. Esta propuesta fue muy impopular y finalmente fue retirada. Actualmente el gobierno estudia otra alternativa y es la de aumentar el gravamen de las bebidas alcohólicas, cigarrillos y juegos de azar.

La preocupación acerca de la equidad en la disponibilidad de atención en salud existe en otros países con sistemas sociales de aseguramiento en salud (donde ésta se financia con aportes deducidos de los ingresos personales) (4,5).

En teoría el beneficio de un sistema social de aseguramiento en salud sobre otros tipos de sistemas (en los cuales el gobierno se dedica a administrar hospitales y contratar médicos) es que la competencia entre las compañías de seguros permitiría contener los costos y promover la eficiencia. Pero la existencia de la competencia permitiría a los individuos adquirir la cobertura que refleje sus necesidades y deseos. Para algunos esto podría representar adquirir mayor cobertura para enfermedades específicas (por ejemplo una persona con una historia familiar de diabetes desearía servicios preventivos), mientras otra podría desear mayor cobertura para tratamientos electivos. También podría implicar pagar por mejores servicios en los hospitales o más comodidades (por ejemplo habitaciones individuales o camas más confortables), ya que la atención en salud también tiene elementos de los bienes lujosos (así como las personas adquieren vehículos lujosos con más accesorios que los vehículos convencionales). El resultado final de permitir que el consumidor elija es que es muy probable que haya cobertura de servicios de salud no equitativos.

Aunque el acceso no equitativo podría ser una característica inevitable de un esquema social de aseguramiento en salud, los gobiernos aún tienen la responsabilidad de asegurar que todos los paquetes de salud ofrecidos contengan un nivel esencial de cuidado y de lograr financiar la atención esencial para todos aquellos que no puedan sufragarla. Las cortes pueden dirimir disputas de cobertura, pero generalmente le dejan al gobierno y al proceso político la decisión de determinar el paquete de cuidado esencial. Por ello el rol de las cortes colombianas en determinar la cobertura esencial y exigir su financiamiento por el gobierno es un hecho único. Aunque es comprensible basado en los derechos humanos y en la equidad, esto agrega un nivel de complejidad adicional al sistema social de aseguramiento en salud que no existe en ninguna otra parte del mundo (6). En esencia las cortes están decidiendo como priorizar los recursos a través de fallos de tutelas que han ido expandiendo la cobertura caso a caso. Este proceso de tomar decisiones sobre el nivel de cobertura caso a caso en lugar de hacerlo a nivel poblacional (como lo hacen los gobiernos) complica el proceso para priorizar cuales servicios de salud deben pagarse. Sí las cortes no utilizan un esquema universal para determinar la cobertura, ellas estarían sustituyendo un tipo de inequidad (POS vs. POSS) por otra (acceso a jueces solidarios o no).

El problema que enfrenta el gobierno colombiano y las cortes es cómo identificar o definir los niveles esenciales o mínimamente aceptables de atención en salud. Por ejemplo una opción es que las cortes definan que las personas deban recibir suficiente atención médica para que estén “saludables”. Mientras que esto es apropiado para algunas enfermedades (por ejemplo todo el mundo tiene el derecho a no tener tuberculosis), esto no es práctico cuando se aplica a otros grupos etarios o de comorbilidades (por ejemplo, ¿debe un paciente de 80 años recibir atención médica hasta que pueda correr como una persona sana de dieciocho años?). No existe un estándar de salud perfecta (como lo mencionó hace más de 50 años René Dubos [7]), por lo que el estado de salud no puede ser aplicado de manera universal para definir lo que es atención esencial en salud.

Otra opción (y es la que las cortes han usado) es comparar los beneficios ofrecidos por el POSS contra los que ofrece el POS. Como se menciona arriba uno de los beneficios del POS es que permite a los individuos adquirir atención en salud de acuerdo a sus ingresos, incluyendo comodidades y servicios no esenciales. Es difícil determinar cuántos de los beneficios adicionales ofrecidos por el POS comparado con el POSS son comodidades, pero muy seguramente existen servicios no esenciales. Por lo tanto usar el POS como el estándar de comparación para el POSS, significaría que muchos de los recursos se destinarían a la salud en detrimento de otras áreas (por ejemplo vivienda, seguridad o transporte).

Por otro lado hay razones para pensar que el interés de las cortes en determiner los beneficios pueden también limitar la atención en salud esencial ofrecida por el POS. Si las cortes ordenan al gobierno pagar por servicios de cobertura según el POS, las compañías de seguros tienen un incentivo para decidir limitar su cobertura marginal, especialmente para las de alto costo, sabiendo que el gobierno eventualmente terminaría sufragando por esta cobertura. Por ello utilizar el POS como un standard de comparación no elimina el problema de identificar que es atención esencial si no que lo pueden complicar aún más.

Una tercera opción es que las cortes asuman directamente la responsabilidad de identificar que es, y que no es atención esencial. La forma más simplista es la de usar los criterios de “capacidad de beneficio” (una intervención en salud debe ser realizada sí el paciente se beneficia). Aunque es atractivo por su simpleza, los criterios de capacidad de beneficio pueden llevar a financiar procedimientos de poco beneficio pero alto costo. Por ejemplo, tanto un hombre en edad productiva de 40 años como una mujer de 80 años con osteoporosis y diabetes podrían beneficiarse de un reemplazo total de cadera, ¿pero se beneficiará ella lo suficiente para justificar el costo?, ¿Y por ejemplo, sería justificable sufragar un tratamiento muy costoso que solamente de un mes de sobrevida a un paciente terminal? La respuesta es sí a todos los casos, pero éstos son ejemplos donde la magnitud del beneficio está excedido por el costo de la intervención. El análisis actual del rol de las cortes decidiendo tutelas sugiere que éste es el tipo de decisiones que enfrentan (2,5). En un país de ingreso per cápita intermedio como Colombia, usar este criterio de capacidad de beneficio podría llevar rápidamente al sistema de salud a la bancarrota. Podría decirse que esto es lo que ha venido ocurriendo en Colombia. La población desea servicios de salud como si fuera un país de ingreso alto y se pretende que el gobierno debería esforzarse para sufragarlos.

El problema de cómo priorizar la atención en salud sólo va a hacerse más pronunciado en el futuro. Colombia tendrá una población más vieja y con una población más envejecida habrá más enfermedades crónicas y cáncer. Los tratamientos futuros para las enfermedades crónicas y el cáncer incluyen el tener mejores tratamientos y diagnósticos, pero a un costo mucho mayor. Si las cortes continúan interviniendo, ordenando el tipo de atención, el gobierno colombiano se enfrentará a un escenario de mucho mayor gasto en tratamientos para los ancianos. Nadie podría negar que atender las enfermedades crónicas y el cáncer es importante y debe ser de alta prioridad en cualquier sistema de salud; pero en un país con ingreso per cápita intermedio como Colombia, manejar todas las enfermedades crónicas con los últimos tratamientos o llevarán al país a la bancarrota o tomará recursos de la salud de otras áreas de alta prioridad como la salud infantil, las enfermedades infecciosas y la prevención del sida.

Colombia necesita un sistema para identificar el paquete mínimo de atención en salud. Este es un proceso complejo que todos los países alrededor del mundo han enfrentado con dificultad. Las experiencias en otros países (8,9), sugieren que la aceptabilidad y la conveniencia del paquete depende de manera fundamental del tipo de representación que las partes interesadas tengan en los órganos o instituciones que toman decisiones, en la transparencia de los procesos y en la consistencia de las decisiones de beneficio (10).

Una manera de adelantar este proceso sería la creación de una entidad independiente que proporcione consejería a las cortes, al gobierno y al público respecto a la priorización de las decisiones en atención de salud. La CRES -Comisión Reguladora de Salud- fue creada para tomar en cuenta las guías de práctica clínica, el análisis económico y el impacto presupuestal de los tratamientos y procedimientos. Pero como entidad del gobierno, la CRES no es percibida como independiente por parte de las cortes y por lo tanto no goza de la confianza del público. Lo que se necesita es una entidad independiente que les proporcione a los jueces asesoría técnico científica que les permita tomar decisiones. Actualmente los jueces solicitan la historia clínica de los pacientes y alguna información técnica, que cada juez utiliza caso a caso para determinar los criterios de priorización, lo que naturalmente no permite lograr decisiones consistentes o racionales a nivel de la población.

Esto lleva a que Colombia necesite una entidad independiente que sea responsable de hacer revisiones acerca de la tecnología y la salud, establecer grupos de enfoque que aseguren la representación de todas las partes interesadas, que cree unos procesos transparentes y una serie de procedimientos y que hagan recomendaciones de cobertura en salud y disponibles para el público. Recomendaciones de este grupo no necesitarían ser mandatorias ya que las decisiones de cobertura recaerían finalmente en el gobierno. Pero podrían en esencia, proporcionar la información que las cortes utilicen para determinar si el gobierno está cumpliendo su deber de observar los derechos humanos. De esta manera la función de las cortes de preservar los derechos humanos se mantiene mientras se evita la interferencia de las cortes a través del mecanismo de tutelas (que incluye las decisiones de cobertura y la distorsión de los costos).

Es poco probable que el resultado final sea un esquema de cobertura igual para todas las personas. Las personas con mayores ingresos podrían adquirir servicios y habitaciones privadas en mejores hospitales. Mientras esto viola el principio de equidad universal (que todas las personas tienen acceso al mismo nivel de salud), la evidencia alrededor del mundo sugiere que aquellos países que restringen los servicios a quienes los pueden pagar (como en Canadá) han encontrado gran resistencia y crítica de sus ciudadanos. Es mejor permitir que aquellos con recursos adquieran servicios con mejores habitaciones y mucho mejor concentrarse en tratar de aumentar la cobertura de aquellos sin ingresos suficientes.

El resultado sería que el nivel mínimo de atención en salud esencial al cual todas las personas tendrían acceso (ya sea POS o POSS) sería determinado por un método racional y transparente con la anuencia del público. El mecanismo de las tutelas ha sido un camino para que las personas tengan acceso a negaciones de atención en salud, entonces lo que se propone en este ensayo es establecer un mecanismo más racional para determinar cuál es este nivel. Las presiones políticas creadas por las personas que no reciben cobertura no pueden ser ignoradas, pero deben utilizarse para establecer debates y sistemas de toma de decisiones en atención de salud más razonables. El uso continuo del mecanismo de tutelas no es una solución a largo plazo. Lo más probable es que produzca una situación donde se proporcione atención en salud más costosa a menos personas, en detrimento de las aproximaciones basadas en la población donde se persigue obtener mejores servicios para grandes números de personas. Este es el enfoque del futuro que debe asumir Colombia si aspira a lograr el sueño de mostrarle al mundo como proporcionar buena atención en salud para toda su población.

- POS: Plan obligatorio de salud (sistema de contribución de los empleados)

- POSS: Plan obligatorio de salud subsidiado (por el gobierno)

- TUTELAS: acciones legales para garantizar los derechos fundamentales

1. Castaño R, Arbeláez J, Giedion U, Moraels L. Equitable financing, out of pocket payments and the role of health care reform in Colombia. Health Policy and Planning 2002; 17 supp. 1: 5-11        [ Links ]

2. Tsai T. Second chance for health reform in Colombia. Lancet 2010; 375: 109-110        [ Links ]

3. Ruiz F, Amaya L, Venegas S. Progressive segmented health insurance: Colombian health reform and access to health services. Health Economics 2007; 16: 3-18.        [ Links ]

4. Gaviria A, Medina C, Mejia C. Evaluating the impact of health care reform in Colombia: From theory to practice. Universidad de Los Andes-CEDE: Bogota; 2006. Documentos CEDE 002682        [ Links ]

5. Wagstaff A. Social health insurance reexamined. Health Economics 2010; 19: 503-517        [ Links ]

6. Yamin A, Parra-Vera O. How do courts set health policy? The case of the Colombian Constitutional Court. PLos Med [online] 2009 February 6(2); e1000032. URL: http://www.plosmedicine.org/10.1371/journal.pmed.1000032        [ Links ]

7. Dubos R. Mirage of health: utopias, progress and biological change. New Brunswick; First ed. Rutgers University Press;1959        [ Links ]

8. Cumming J. Defining core services: New Zealand experiences. Journal of Health Services Research and Policy 1997; 2: 31-37.        [ Links ]

9. Hadorn D. Setting health care priorities in Oregon. JAMA 1991; 265: 2218-2225        [ Links ]

10. Gress S, Niebuhr D, Rothgang H, Wasem J. Criteria and procedures for determining benefit packages in health care: A comparative perspective. Health Policy 2005; 73: 78-91        [ Links ]