Editorial

Mario GarcíaMolina PhD Liliana Alejandra ChicaízaBecerra PhD

Profesor titular, Facultad de Ciencias Económicas,
Universidad Nacional de Colombia.
mariogarciamo@gmail.com

Profesora asociada, Facultad de Ciencias Económicas,
Universidad Nacional de Colombia.

Muchas de las discusiones sobre el actual sistema colombiano de salud y sus problemas parten de una mirada simplista de la economía y de su aplicación en este campo. Por un lado, se arguye que el mercado funciona mejor que el Estado, y que debe evitarse la intervención estatal; por otro lado, se argumenta que la salud es un bien público o un derecho, y, por tanto, los requerimientos de cada paciente deben ser provistos por el Estado, sin consideraciones de otro tipo. Si bien estas son las posiciones de los extremos del espectro, es necesario entender los puntos fuertes y débiles de cada una de ellas si se quiere entender las particularidades, las fortalezas y los problemas de nuestro sistema.

La economía, como disciplina, ha logrado identificar elementos positivos y negativos del mercado y del Estado, y ha identificado claramente cómo ninguno de los extremos es satisfactorio en situaciones reales. Las afirmaciones que olvidan la existencia de fallas tanto del mercado como del Estado ignoran la complejidad de las decisiones reales.

Un error común en la discusión sobre políticas públicas y sobre sistemas económicos lo constituye la comparación entre un esquema puro, ideal (el mercado en competencia perfecta, el Estado con políticos desinteresados y altruistas), y un esquema práctico cualquiera. Se compara así una situación de óptimo teórico, bajo condiciones ideales, con una aplicación práctica que funciona, aunque con problemas (un second best). Obviamente, cualquier sistema imperfecto del mundo real palidecerá en comparación con las promesas del mundo ideal. Las dos visiones extremas sobre el sector salud en Colombia caen en este mismo problema.

La primera visión parte de una afirmación correcta, en el sentido de que el mercado asigna bien los recursos para muchas situaciones. Pero esta visión también insinúa una generalización indebida: que el mercado es mejor que el Estado en toda situación. En parte como fruto de esta visión, han surgido las críticas a la tutela, en el sentido de que esta dejó en manos de los jueces unas decisiones cuyos efectos económicos se requiere considerar. También como producto de la visión favorable al mercado, se dio el hecho de que el Estado limitó su intervención y no ha reglamentado —ni, mucho menos, usado normalmente— mecanismos de su propia facultad y aceptados dentro del mercado, tales como, por ejemplo, las importaciones paralelas.

Las críticas a la tutela parecen olvidar un aspecto correctamente señalado por la Sentencia T760: muchas de las tutelas demandan servicios o procedimientos a los que la gente ya tiene derecho (1). Este fenómeno puede reflejar una falla en el mecanismo del mercado tal como está diseñado, pues las estrategias de contención de costos por parte de las EPS muestran que los incentivos en el sistema actual llevan a las EPS a maximizar sus ingresos en el corto plazo, pero no a prevenir problemas a largo plazo. Se ve aquí una necesidad de correctivos al diseño, para que las señales percibidas por los agentes del sistema sean las correctas.

Frente a la visión extrema en pro del mercado se opone la del derecho a la salud, que en algunas versiones parece entenderse como el derecho de los ciudadanos a recibir por parte del Estado el tratamiento que el médico juzgue adecuado, sin introducir otras consideraciones.

Desde el punto de vista de la economía es difícil sostener esta posición, porque no toma en cuenta dos puntos cruciales: a qué costo y quién paga (sobre la característica de bien público, la economía lo define claramente por su no rivalidad y no exclusión; algo que la salud, en general, no cumple, aunque cumpla algunos de sus aspectos). Efectivamente, en tal posición la existencia de un tercer pagador crea un paraíso para la industria farmacéutica, y no sorprende que Colombia tenga precios de los medicamentos altos en el plano internacional.

Si se pone el énfasis en la obligación del Estado de proveer un servicio, sin importar el costo, se olvida que el Estado no tiene capacidad ilimitada de financiamiento. En otras palabras, si la sociedad decidiera cubrir todas las demandas existentes de salud con los mejores tratamientos existentes (que suelen ser los más costosos), ¿quedaría algo para las demás necesidades humanas? (2). Eso muestra la importancia de tener un plan único para la población, que, por definición, no puede cubrir absolutamente todo, sino que debe tener un límite.

Mantener límites al gasto en salud implica una regulación más fuerte y un papel más activo del Estado. El Estado actualmente cuenta con instrumentos adecuados para dicho propósito. Sin ir más lejos, se encuentran las compras masivas de medicamentos, el uso de la evaluación de tecnología sanitaria como indicador de costos para negociar con la industria, las importaciones paralelas, el uso estratégico de los medicamentos genéricos y la generación y difusión de información para los consumidores. Los límites al gasto y al plan tendrían la función de controlar las tendencias explosivas al crecimiento del gasto para la sociedad, y la generación de información permitirá educar a los consumidores. Pero, además, es necesaria una regulación antimonopolio que contrarreste las tendencias a la concentración industrial de algunos proveedores de tecnología sanitaria (3).

La regulación que puede hacer el Estado no lo exime de sus responsabilidades frente a las necesidades de financiación del sistema. El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece una serie de compromisos por parte de diferentes autores; entre ellos, el Estado. La sostenibilidad financiera del sistema depende de que el Estado cumpla con el pago de las contribuciones al sistema que han sido acordadas tiempo atrás (4). El sistema de salud requiere aportes estatales, y los seguirá requiriendo. Aun así, el crecimiento del gasto debe ser controlado; máxime, cuando involucra recursos públicos.

La discusión anterior tiene implicaciones sobre la coyuntura generada por la sentencia de la Corte Constitucional acerca de la unificación del POS.

Con el supuesto de que el Estado se va poniendo al día en las contribuciones a las cuales está comprometido, no parece haber necesidad de que se hagan recortes al POS para la unificación: bastaría con hacer extensivo el contributivo al resto de la población. Pero al mismo tiempo es importante introducir elementos de racionalización del gasto. El análisis económico puede aportar en este sentido. Darle cumplimiento a la Sentencia T760 implica tomar decisiones sobre cuánto es lo que el Estado está dispuesto a gastar en salud, sobre qué se puede obtener con los recursos disponibles y sobre cómo estos pueden ser asignados de la mejor manera. No se trata de una tarea sencilla, pero es en estos temas en los que la economía, como lo mencionó Williams (5), podría aportar.

Es claro que ni el Estado ni el mercado por sí solos pueden resolver los problemas que en materia de salud se presentan en este momento. De ahí que la regulación y la intervención del Estado se utilicen en alto grado, incluso en sectores tan competitivos, como, por ejemplo, el sector financiero; con mayor razón, esta regulación e intervención se hacen imprescindibles en un sector tan complejo como lo es el sector salud. En otras palabras, la mejor vía para tener un mercado saludable es fortalecer la regulación; y un buen sistema mixto (aunque no sea el óptimo) es mejor que las utopías del mercado o las del Estado.

1. Colombia. Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud periodo 20062008. Bogotá: Defensoría del Pueblo; 2009.        [ Links ]

2. Fuchs, V. The future of health policy. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1993.        [ Links ]

3. Chicaíza, L. Fallas del mercado de la salud en Colombia: el caso de la insuficiencia renal crónica. Revista Economía Institucional. 2005;7(12): 191208.        [ Links ]

4. Ramírez, J. La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2010; Sup 9(18): 124143.        [ Links ]

5. Williams A. "Need"-an economic exegesis. En: Culyer A, Wright K (editores). Economic Aspects of Health Services. Londres: Martin Robertson; 1978: 3245.        [ Links ]