Investigación Científica y Tecnológica

Cambio de catéter central programado al octavo día es superior al cambio guiado por signos de infección en pacientes críticamente enfermos

Efraín Riveros Pérez*,

* MD, Director Unidad de Cuidado Intensivo. Clínica de los Andes Tunja. Director Departamento Ciencias Clínicas. Universidad de Boyacá, Colombia. efrriveros@uniboyaca.edu.co

Recibido: marzo 26 de 2010. Enviado para modificaciones: abril 14 de 2010. Aceptado: julio 23 de 2010.

RESUMEN

Objetivos. Comparar la eficacia del esquema de cambio de catéter venoso central (CVC) programado al octavo día de inserción, con el esquema de cambio guiado por signos de infección, sobre la prevención de colonización e infección de catéter central.

Diseño. Experimento controlado aleatorizado.

Pacientes. Todos los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) que requirieron inserción de un CVC entre agosto 1 de 2008 y octubre 31 de 2009fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de acuerdo con el tiempo de cambio de CVC. En un grupo se retiró el catéter al octavo día, mientras que en el otro se retiro guiado por signos locales o sistémicos de infección.

Mediciones y resultados. Los trayectos/puntas de catéter fueron cultivados en todos los casos. La tasa de colonización de catéter (> 10³ unidades formadoras de colonias [ufc]/mL por cultivo cuantitativo) y tasa de sepsis por catéter fueron significativamente menores en el grupo de retiro al octavo día (12 vs. 31 [RR = 0,4, IC 95 % (0,1 0,9), p < 0,01] y 6 vs. 16 [RR = 0,4, IC 95 % (0,1 0,97), p = 0,05], respectivamente). Las tasas de colonización de catéter y de sepsis por 1.000 días catéter también fueron signifcativamente menores en el grupo de retiro al octavo día (8 vs. 31 [RR = 0,3, IC 95 % (0,1 0,9), p = 0,03] and 5 vs. 19 [RR = 0,3, IC 95 % (0,1 0,9), p = 0,02], respectivamente).

Conclusión. La estrategia de retiro de CVC a octavo día fue más efectiva que la estrategia de retiro de CVC guiado por signos de infección, en términos de colonización y sepsis por catéter.

Palabras clave: sepsis, infecciones relacionadas con catéteres, control de infecciones (Fuente: DeCS, BIREME).

INTRODUCCIÓN

La infección relacionada con catéter central, sigue siendo una complicación importante del procedimiento de inserción (1). Aunque se desconoce la etiopatogenia de la infección, se ha asumido durante años, que se debe a colonización del catéter a partir del sitio de inserción y por medio de la superficie externa del dispositivo (2). Dicha colonización se asocia con variables como el tiempo de inserción, las condiciones de asepsia durante la inserción y su mantenimiento, así como con variables intrínsecas del paciente y su enfermedad, entre otras.

La tendencia universal ha sido a aceptar que el cambio de catéter central se lleva a cabo cuando aparezcan signos locales o sistémicos de infección. Pocos estudios se han dedicado a comparar estrategias de cambio guiadas por tiempo, y la recomendación del Centro para Control de Enfermedades de Atlanta (3) se limita a recomendar que se retiren los catéteres cuando dejen de ser necesarios (47). Sin embargo, en el grupo poblacional de pacientes que atendemos en la Clínica Especializada de los Andes de Tunja, algunos pacientes tienen estancia prolongada, lo cual hace que la sepsis por catéter no haya podido ser erradicada en nuestro programa de seguimiento de complicaciones intrahospitalarias.

Nosotros pensamos que en este grupo de pacientes crónicos, puede ser útil variar la estrategia de cambio de catéter a una dirigida por tiempo; por esta razón se conduce el presente estudio. La financiación se llevó a cabo por parte de la Clínica Especializada de los Andes de Tunja y la Universidad de Boyacá de manera compartida con el 50 %, no hubo conflicto de intereses.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio experimental, con la aprobación por el comité de ética de la Clínica Especializada de los Andes y por el Comité de Investigación y Currículo de la Universidad de Boyacá. El diseño experimental fue ciego para la persona que realizó los cultivos, aleatorizado controlado, y se llevó a cabo en la Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica Especializada de los Andes de Tunja entre agosto de 2008 y octubre de 2009. Los pacientes incluidos fueron adultos (> 18 años), con indicación clínica y sin contraindicación para inserción de catéter central, y con firma de consentimiento informado. Se excluyeron catéteres centrales insertados fuera de la Unidad de Cuidado Intensivo. No se incluyeron pacientes con historia de inmunodeficiencia o que recibieran medicamentos inmunosupresores al momento de inicio del estudio. Tampoco se incluyeron pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistêmica al momento del inicio del estudio definida por dos o más de los siguientes criterios: (a) Leucocitos < 4 000/ mm³ o > 12 000/mm³, (b) Temperatura < 35 °C o > 38 °C, (c) Frecuencia respiratoria > 20 x´ (d) Frecuencia cardiaca > 90 x´.

Una población de 315 catéteres en 163 pacientes fue objeto de estudio. Para cada paciente se diligenció una forma con los datos generales, así como los factores de riesgo para infección de catéter. La tabla 2 muestra las características relacionadas con los catéteres. En todos los pacientes se siguió el protocolo interno de inserción de catéter central de la Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica, el cual incluye firma de consentimiento informado por el paciente, o el familiar responsable que firmó la admisión a la clínica cuando el paciente no presentaba estado de conciencia que le permitiera firmar, lavado de manos y asepsia en la manipulación, así como limpieza y desinfección del área de inserción con listas de chequeo.

Antes de la inserción se desinfectó el sitio de punción hasta (treinta segundos cada aplicación hasta permitir su secado) dos veces con espuma de yodopovidona al 8 %, seguida por una desinfección con solución de yodopovidona al 10 % en un área aproximada de 200 cm². La curación del sitio de inserción se hizo diariamente con alcohol isopropílico 70 % y aposito de gasa fijo con esparadrapo de Fixomull^TM. Los catéteres empleados fueron de poliuretano Braun^TM. El médico empleó guantes estériles, tapabocas, bata estéril y gorro quirúrgico. La localización de la punción venosa fue yugular interna y subclavia, y se utilizó la técnica de Seldinger.

Después de la inserción del catéter central, el área se cubrió con apósito estéril y esparadrapo de Fixomull^TM. Diariamente se retiraba el apósito por una enfermera jefe que usaba guantes estériles, gorro y tapabocas, y las manipulaciones de las llaves de tres vías se realizaron previo uso tópico de alcohol isopropílico 70 %. Se inspeccionaba diariamente para detectar signos de infección local.

Respecto al cultivo de punta y trayecto de catéter, al momento de retirar el catéter, el sitio de inserción se desinfectó con solución de yodopovidona al 10 % y se dejó secar. Posteriormente, el catéter se retiraba con técnica aséptica y los 5 cm distales se seccionaban con tijeras estériles y se ubicaban en un tubo estéril, el cual se llevaba inmediatamente al laboratorio clínico. Los catéteres se cultivaron cuantitativamente utilizando la técnica descrita por BrunBrunson. Brevemente, 1 mL de solución salina estéril que contenía el extremo distal fue vigorosamente agitado por un minuto. Una alícuota de 0,1 mL de la suspensión se puso en una caja de Petri de agar sangre. Después de 24 y 48 horas de cultivo, se contaron las colonias y se identificaron con métodos y criterios estandarizados. Los resultados se reportaron como unidades formadoras de colonias (UFC), después de corregir para la dilución 1:10.

Se tomaron sistemáticamente hemocultivos de la luz del catéter por retirar y de sangre periférica, de pacientes con signos locales o sistémicos de infección, los cuales fueron procesados por el laboratorio clínico de acuerdo con métodos estandarizados. Aunque fue imposible enmascarar el equipo de investigación para la intervención, el personal del laboratorio clínico si fue enmascarado.

El proceso de aleatorización consistió en que el médico sacaba de una urna un sobre cerrado que le indicaba a qué grupo pertenecería el paciente, y esa información se registró en la hoja de enfermería para saber siempre el momento en que se debía cambiar el catéter. Se dividió la población en dos grupos: El primer grupo fue llevado a cambio de catéter central programado al octavo día de inserción. El segundo grupo recibió cambio de catéter guiado por signos locales o sistémicos de infección definidos como: (a) Eritema en sitio de inserción. (b) Salida de material purulento en sitio de inserción. (c) Signos de respuesta inflamatoria sistémica sin otra causa aparente, definidos por dos o más criterios de los siguientes: Temperatura corporal mayor de 38 °C o menor de 35 °C, recuento leucocitario mayor de 12 000/mm³ o menor de 4 000/mm³, o recuento de formas inmaduras mayor de 10 %, Frecuencia respiratoria mayor de 20x´ y frecuencia cardiaca mayor de 90x´.

Definiciones. Colonización significativa de catéter se definió como un cultivo cuantitativo del trayecto de catéter con al menos un microorganismo a concentración mayor o igual a 3 UFC/ mL (8). Sepsis relacionada con catéter se definió como la asociación de un cultivo de catéter positivo independientemente de su concentración, y signos sistémicos de infección con fiebre que cede en las primeras 48 horas de retirar el catéter, sin otra causa aparente (5). Sepsis relacionada con catéter "bacterémica" se define como aislamiento del mismo microorganismo (misma especie y mismo antibiograma) del catéter y de hemocultivo.

Tamaño de la muestra y variables de desenlace. La hipótesis primaria evaluada en este estudio fue si el cambio programado de catéter central al octavo día de inserción es superior al cambio guiado por signos locales o sistémicos de infección en términos de colonización de catéter y sepsis por catéter. Para determinar el tamaño de la muestra del estudio, asumimos que: (a) entre los pacientes evaluables, la ocurrencia de colonización de catéter en el grupo de cambio de catéter por signos de infección sería de 16/1000 días catéter, (b) una reducción relativa de 75 % de la tasa de ocurrencia de colonización de catéter en el grupo de cambio al octavo día sería esperable, y (c) la duración promedio de catéter en la unidad sería de 14 días. Para asegurar con una probabilidad del 80 % (error β de 20 %), para el límite superior del intervalo de confianza 95 % (error a 0,05), que la diferencia real entre los dos grupos sea > 75 %, se requieren 308 catéteres para hacer el estudio.

Estadística. Los resultados se expresan como media +/ SD. El análisis estadístico se hizo utilizando el test de χ² o el test exacto de Fisher para comparaciones o proporciones, y análisis de varianza para comparaciones entre medias. La evaluación del tiempo de ocurrencia de infección se basó en el estimado de KaplanMeier. El test de LogRank se usó para comparar los estimados entre las dos modalidades por comparar. Los tests estadísticos fueron de dos colas, y una p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Las características demográficas de los dos grupos se muestran en la tabla 1. La tabla 2 muestra las características relacionadas con los catéteres. Este estudio incluyó 315 catéteres, insertados durante un periodo de catorce meses en 163 pacientes (figura 1). Las características demográficas de los pacientes fueron similares en ambos grupos como se muestra en la tabla 1. La duración de hospitalización de los pacientes antes de la inserción del catéter central y el uso de catéter trilumen fue mayor en el grupo de cambio al octavo día. No se observaron reacciones cutáneas adversas en ninguno de los dos grupos.

Hallazgos microbiológicos. Dos cientos cincuenta y un trayecto/punta de catéter no tuvieron crecimiento, mientras que > 1 colonias crecieron en 64 trayectos/punta de catéter. La tasa de cultivos positivos por 1.000 días catéter fue similar en ambos grupos (32 en el grupo de cambio al octavo día frente a 43 en el grupo de cambio a necesidad [Riesgo Relativo 0,7 IC95 (0,3 a 0,8 [p = 0,02]). Utilizando las definiciones anteriores, 36 catéteres en 27 pacientes fueron considerados colonizados significativamente. De estos catéteres 18 en 18 pacientes produjeron sepsis por catéter y 6 catéteres llevaron a sepsis "bacterémica" (tabla 3). La tasa de colonización de catéter por 1000 días catéter fue significativamente menor en el grupo de cambio al octavo día (12 frente a 31 [Riesgo relativo 0,4 IC 95 % 0,1 a 0,9 [p < 0,01]) (figura 2). La tasa de sepsis relacionada con catéter por 1.000 días catéter, también fue menor en el grupo de cambio al octavo día (6 frente a 16 [riesgo relativo 0,4 IC 95% (0.1 a 0.97 p < 0,05]), mientras que la tasa de sepsis bacterémica relacionada con catéter fue similar para ambos grupos (tres en el grupo de cambio al octavo día frente a cuatro en el grupo de cambio a necesidad [riesgo relativo 0,7 IC 95 % 0,1 a 2,2, p < 0,4]).

El efecto del cambio de catéter programado al octavo día se relaciona con un mayor efecto preventivo sobre la colonización y sepsis por bacterias gram negativas (5 frente a 20 [p < 0,001], y 2 frente a 10 [p = 0,05], respectivamente).

Otros hallazgos. En ningún paciente estudiado se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento de inserción de catéter central, como: hematomas, arritmias, hemotórax o neumotorax.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que la estrategia de cambio programado al octavo día de catéter central fue más efectiva que la de cambio de catéter guiado por signos locales o sistémicos de infección, para la prevención de colonización y sepsis por catéter en pacientes críticamente enfermos. Esta diferencia fue más notoria para el caso de bacterias gram negativas, lo que se puede asociar con la tasa de crecimiento rápido de estos gérmenes.

El efecto sobre la colonización a pesar de ser notorio, incluye el número 1 en el intervalo de confianza, lo cual puede hacer pensar que la situación podría aclararse con una muestra aún mayor para cerrar el intervalo.

La fisiopatología de la infección relacionada con catéter sigue siendo un interrogante. La piel en el sitio de inserción se considera la fuente primaria de microorganismos que colonizan el catéter, al crear una biocapa que favorece la infección (9). Recientemente, esta ruta se encontró como la fuente más común de colonización del catéter con una duración media de colocación de siete a nueve días (2). El retiro del cuerpo extraño, en este caso el catéter es la piedra angular del tratamiento cuando la infección ocurre, y nosotros planteamos que si no se deja llegar al noveno día el catéter, sería también una medida preventiva importante, asociada con otras que han mostrado su eficacia como el uso de soluciones antisépticas efectivas, uso de catéteres impregnados de antibiótico, manipulación limitada del catéter, entre otras. En este sentido, ha sido aceptado universalmente por los intensivistas, que el cambio rutinario de catéter en ausencia de signos de infección incrementa la morbilidad asociada con el procedimiento. Sin embargo, en la población de pacientes "crónicos" la población de pacientes médicos de nuestra unidad de cuidado intensivo, con un promedio de edad de 72 años, el tiempo de duración de los catéteres es mayor que en las series reportadas por la literatura. Con esta motivación se hizo el estudio, y se dio el resultado esperado sin cambio en la morbilidad asociada.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. A pesar de la aleatorización al momento de la inclusión en el estudio, los dos grupos de pacientes no fueron igualmente distribuidos con respecto a algunos factores de riesgo para infección por catéter. Sin embargo, algunos factores de riesgo fueron más comunes en el grupo de cambio de catéter a octavo día: los pacientes de este grupo tuvieron una mayor estancia intrahospitalaria antes de la colocación del catéter central y tuvieron mayor colocación de catéter trilumen. En general los imbalances en este sentido favorecen al grupo de cambio de catéter a necesidad, por lo cual creemos que esto no invalida los resultados del estudio.

En conclusión, nosotros recomendamos el cambio de catéter central al octavo día en pacientes críticamente enfermos, y será incluido como modificación a la guía de manejo de procedimiento de catéter central de nuestra institución.

REFERENCES

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2. Raad II, Costerton W. Ultrastructural analysis of indwelling catheters: A quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement. J Infect. Dis. 1993. 168:400407.        [ Links ]

3. Pronovost PJ. Interventions to decrease catheterrelated bloodstream infections in the ICU: The Keystone Intensive Care Unit Project. Infect. Control 2008; 36:S71 e1 S171 e5.        [ Links ]

4. Pronovost PJ, Weast B, Rosenstein B et al. Implementing and validating a comprehensive unit based safety program. J Patient Saf. 2005;1:3340.        [ Links ]

5. Berenholta SM, Pronovost PJ. Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al. Eliminating catheterrelated bloodstream infections in the intensive care unit. Crit. Care. Med. 2004;32:20142020.        [ Links ]

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8. Henderson DK. Bactermia due to percutaneous intravascular devices. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (Eds.). New York. John Willey and Sons. 1990. pp 21892199.        [ Links ]

9. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, et al: A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonaryartery catheters. N Engl J Med 1992; 327:10621068        [ Links ]

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.