Investigación Científica y Tecnológica

Atenuación de la respuesta presora a la laringoscopia e intubación entre diltiazem y esmolol en pacientes hipertensos controlados

Gazi Parvez^*, Mohamad Ommid^*, Arun Kumar Gupta^**, Humariya Heena^***, A.H. Hashia^****

^* MD Senior Resident, Dept. of Anaesthesiology and Critical Care. SKIMS, Soura, Jammu & Kashmir, India.

^** MD Assistant Professor, Dept. of Anaesthesiology and Critical Care. Rural Medical College, Loni, Maharashtra, India. guptaarun71@gmail.com

^*** Post Graduate, Dept. Of Community Medicine, SKIMS, Soura, J&K, India.

^**** MD Professor and Head, Dept. of Anaesthesiology and Critical Care. Govt. Medical College, Srinagar, J&K, India.

Recibido: julio 21 de 2010. Enviado para modificaciones: agosto 4 de 2010. Aceptado: agosto 24 de 2010

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RESUMEN

Introducción. La taquicardia e hipertensión son efectos bien documentados de la laringoscopia e intubación orotraqueal que son transitorios, muy variables y generalmente bien toleradas en los pacientes sanos. Sin embargo, en los pacientes hipertensos, la respuesta cardíaca a la laringoscopia e intubación es exagerada. El objetivo de este estudio es encontrar la mejor alternativa entre diltiazem y esmolol para atenuar la respuesta presora a la laringoscopia e intubación en una población de Cachemira.

Materiales y métodos. Estudio aleatorizado controlado doble ciego. Ciento cincuenta pacientes hipertensos de ambos sexos (ASA II), controlados con drogas antihipertensivas con edades entre los 40 y 60 años programados para cirugías rutinarias fueron divididos en tres grupos, grupo A (10 ml de dextrosa al 5 %), grupo B (diltiazem 0,2 mg por kilo), y grupo C (esmolol 1,5 mg por kilo). Los parámetros de base como frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y doble producto, fueron anotados al inicio al minuto 1 al minuto 3 y al minuto 5 después de la intubación traqueal.

Resultados. Tanto el esmolol como el diltiazem demostraron atenuación estadísticamente significativa de la presión arterial sistólica, diastólica y media, y del doble producto, cuando se compararon al control. Sin embargo el diltiazem no pudo evitar un aumento de la frecuencia cardíaca.

Conclusiones. Concluimos que el esmolol es un agente muy efectivo para atenuar la respuesta presora a la laringoscopia e intubación en pacientes hipertensos controlados.

Palabras clave: Propanolaminas, diltiazem, laringoscopia, intubación, presión sanguínea (Fuente: DeCS, BIREME).

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SUMMARY

Introduction. Tachycardia and hypertension are well documented sequels of laryngoscopy and endotracheal intubation which is transient, highly variable and is generally well tolerated in healthy patients. In hypertensive patients, cardiovascular response to laryngoscopy and intubation is exaggerated. The aim of this study intended to find a better alternative by comparision amongst diltiazem and esmolol to attenuate the pressor response to laryngoscopy and intubation in Kasmiri Population.

Materials & Methods. Randomized placebo controlled double blind study. One hundred fifty hypertensive patients of both sexes (ASA II), controlled on antihypertensive drugs, between age hinrange of 4060 years scheduled for routine surgical procedures were divided into 3 groups Group A (10 ml of 5 % Dextrose), Group B (Diltiazem 0.2 mg/Kg) and Group C (Esmolol 1.5 mg/Kg). Baseline parameters, i.e. heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial blood pressure and rate pressure product were noted at baseline level, at 1 min., 3min. and 5min after tracheal intubation.

Results. Both Esmolol and Diltiazem showed statistically significant attenuation of rise in systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial blood pressure and rate pressure product when compared to control. However Diltiazem failed to attenuate rise in heart rate.

Conclusions. We conclude that Esmolol is a very effective agent in attenuating the pressor response to laryngoscopy and intubation in controlled hypertensive patients.

Keywords: Esmolol, diltiazem, Laryngoscopy, Intubation, blood pressure (Source: MeSH, NLM).

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Introducción

La edad puede ser un factor importante que influencia la respuesta cardiovascular a la intubación endotraqueal. Varias drogas y técnicas han sido usadas para atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación con grados variables de éxito. En los pacientes hipertensos la respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubación están aumentados (1). La estrechez de las arterias, la respuesta barorreceptora atenuada y el aumento de la actividad simpática, han sido propuestos como los factores responsables de los exagerados cambios hemodinámicos (2). El bloqueo del receptor beta, minimiza el incremento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad cardíaca atenuando los efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos del aumento de la actividad adrenérgica (1,3,4). Los bloqueadores del calcio también se prefieren porque la depresión miocárdica que producen se atenúa por la reducción de la poscarga por lo que el gasto cardíaco permanece sin cambios, pero no tienen efectos sobre la taquicardia (5,6). Este estudio fue hecho en una población hindú de Cachemira, ya que muchos estudios se han hecho en la población hindú general pero no en esta específicamente pues los cachemires acostumbran a tener una dieta alta en sal y en grasas que aumenta la incidencia de hipertensión, por lo que este estudio pretende encontrar la mejor alternativa comparando el efecto del diltiazem y el esmolol para atenuar la respuesta presora a la laringoscopia e intubación que está acentuada en los pacientes hipertensos.

Materiales y métodos

Esto es un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, realizado con 150 pacientes hipertensos de ambos sexos (Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists ASA II), controlados con drogas antihipertensivas con una edad entre 40 y 60 años, programados para cirugías de rutina bajo anestesia general (colecistectomía abierta y laparoscópica, cistectomía de ovario, exploración de vías biliares, resección abdominoperineal, tiroidectomía, mastectomía, laparotomía exploratoria para cáncer gastrointestinal y páncreas, apendicetomía y herniorrafia). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional, y se solicitó consentimiento informado a todos los pacientes para participar en el estudio. Este es un estudio realizado en salas de cirugía de un hospital.

Criterios de exclusión. Pacientes en tratamientos con beta bloqueadores o calcio antagonistas, historia de asma bronquial, historia de enfermedad cardíaca, hipertensión no controlada, historia de alergia a cualquiera de las drogas estudiadas, y pacientes con probable intubación difícil.

Después de obtener el consentimiento informado de los pacientes, los pacientes fueron preparados con ayuno desde la noche anterior y sedación con alprazolam 0,5 mg oral al acostarse la noche previa a la cirugía. La terapia antihipertensiva fue continuada hasta la mañana de la cirugía. En la mañana todos los pacientes recibieron alprazolam 0,5 mg con un sorbo de agua 2 horas antes de la cirugía. Los pacientes fueron divididos al azar por aleatorización simple con números asignados por computador en tres grupos de 50 pacientes cada uno (figura 1).

Grupo A: Compuesto de 50 pacientes que recibieron 10 ml de dextrosa al 5 % después de la inducción intravenosa. Este sirvió como grupo de control para este estudio.

Grupo B: Compuesto de 50 pacientes que recibieron diltiazem 0,2 mg por kilo diluidos en 10 ml de dextrosa al 5 % después de la inducción intravenosa.

Grupo C: Compuesto de 50 pacientes que recibieron esmolol 1,5 mg por kilo diluidos en 10 ml de dextrosa al 5 % después de la inducción intravenosa.

Los parámetros basales, frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión arterial media (PAM) y el doble producto fueron registrados justo antes de la administración de cualquier medicamento. El doble producto fue calculado multiplicando la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca.

Se utilizó una técnica anestésica estandarizada en todos los pacientes. Todos los pacientes fueron preoxigenados por tres minutos y se les administró posteriormente tiopental sódico (5 mg por kilo de una solución al 2,5 %), hasta la pérdida del reflejo palpebral. Después se administró la droga estudiada. La intubación endotraqueal fue facilitada con succinilcolina intravenosa 1,5 mg por kilo. La intubación se realizó 90 segundos después de la administración de succinilcolina. La duración total de la laringoscopia fue registrada y en los casos cuya duración excedió los 30 segundos y aquellos pacientes en los que se requirió más de un intento de laringoscopia fueron excluidos del estudio.

Después de confirmar la posición del tubo endotraqueal, el mantenimiento de la anestesia se hizo con óxido nitroso y oxígeno con el anestésico inhalado isofluorano al 1,2 % a través de un circuito cerrado. La relajación muscular se logró con dosis en bolo de atracurio 0,5 mg por kilo intravenoso inicialmente, seguido por dosis adicionales para mantener la relajación muscular.

Al final de la cirugía, el efecto residual del relajante muscular fue antagonizado con neostigmina 2,5 mg y glicopirrolato 0,5 mg. La extubación del paciente se hizo después de una recuperación clínica completa y de succión orofaríngea completa. Posteriormente los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidado postanestésico. El período de estudio se extendió desde la inducción de anestesia hasta 5 minutos después de la intubación. Durante el periodo de estudio no se permitieron estímulos quirúrgicos.

Los parámetros frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, diastólica, media, y el doble producto fueron registrados basalmente, después de administrar la droga de estudio, inmediatamente después de la laringoscopia e intubación, y 1, 3 y 5 minutos después de la intubación.

Al final del estudio todos los parámetros fueron estadísticamente evaluados usando la prueba t de Student y el χ2. El poder del estudio y el tamaño de la muestra fueron estimados asumiendo que cualquier valor de p menor de 0,05 (por ejemplo p < de 0,05) era estadísticamente significativa.

Resultados

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con respecto a la edad y el género (tabla 1).

Las frecuencias cardiacas basales en los 3 grupos y sus cambios inmediatamente después de la laringoscopia e intubación fueron observados y tabulados en los 3 grupos (tabla 2). En los grupos A, B y C respectivamente hubo diferencias estadísticamente significativas. El incremento de la frecuencia cardíaca fue atenuado de manera significativa en el grupo de esmolol. Luego cuando se compararon el grupo B y A se produjo un incremento en la frecuencia cardíaca en ambos grupos después de la intubación que fue estadísticamente significativa (p < de 0,05) y persistió hasta 5 minutos después de la intubación. Sin embargo el incremento de frecuencia cardíaca fue estadísticamente más significativo en el grupo A cuando se comparó con el grupo B. Cuando se comparó la frecuencia cardíaca entre los grupos C y B, el incremento de frecuencia cardíaca se atenuó en el grupo C mientras en el grupo B hubo un incremento significativo (p < de 0,05) de la frecuencia cardíaca.

En el grupo A, la presión arterial sistólica basal fue de 126,50 + 6,95 mmHg. Hubo un incremento estadísticamente significativo de la PAS inmediatamente después de la laringoscopia e intubación 161,64 + 16,64 mmHg y este incremento permaneció estadísticamente significativo hasta 5 minutos después de la intubación. En el grupo B y C la PAS basal fue de 132,04 + 10,80 mmHg y 128,77 + 9,59 mmHg (tabla 3). La droga B y C atenuaron exitosamente cualquier incremento de la PAS inmediatamente después de la laringoscopia e intubación 128,84 + 14,19 mmHg y 124,76 + 10,24 mmHg y continuaron haciéndolo 5 minutos después de la intubación 130,98 + 10,63 mmHg y 124,94 + 8,36 mmHg respectivamente.

La PAD en el grupo A tuvo un incremento estadísticamente significativo del basal de 77,78 + 5,03 mmHg y 105,60 + 18,08 mmHg inmediatamente después de la laringoscopia e intubación y permaneció estadísticamente elevado 5 minutos después de la intubación 88,52 + 8,26 mmHg. (tabla 4) La PAD en el grupo B tuvo una caída del basal 80,55 + 8,27 mmHg a 71,00 + 7,82 mmHg, 3 minutos postintubación. La PAD en el grupo B inmediatamente después de intubación fue de 76,67 + 9,82 mmHg. La PAD del grupo C no tuvo cambios significativos respecto al basal 81,28 + 7,61 mmHg. La PAD fue de 80,44 + 9,79 mmHg después de la laringoscopia e intubación y 80,75 + 8,27 mmHg 5 minutos después de la intubación.

El doble producto en el grupo A (figura 2) se elevó del basal haciendo un pico durante la laringoscopia e intubación 18966,66 + 3032,22 y 5 minutos después de la laringoscopia e intubación 13202,04 + 2043,80. Cuando el doble producto en el grupo B se comparó en diferentes intervalos con el basal 12235,22 + 2258,24 hubo una diferencia insignificante (p > 0,05), después de la laringoscopia e intubación 12508,28 + 2982,23 y 5 minutos después de intubación 12318,86 + 1678,84. El doble producto del grupo C tampoco tuvo diferencias significativas (p> 0,05) entre el basal 12027,06 + 2271,43 y diferentes intervalos de la laringoscopia e intubación 12521,35 + 2003,04 y 5 minutos después de intubación 11824,51 + 1786,00.

Discusión

La taquicardia e hipertensión son efectos bien documentados de la laringoscopia e intubación (1,7). En los pacientes hipertensos la respuesta cardiovascular a la laringoscopia e intubación están aumentados (1). La estrechez de las arterias, la respuesta barorreceptora atenuada y el aumento de la actividad simpática, han sido propuestos como los factores responsables de los exagerados cambios hemodinámicos (2).

La frecuencia cardíaca es el principal determinante del consumo de oxígeno miocárdico y hay evidencia que la taquicardia es pobremente tolerada en los pacientes con enfermedad coronaria. Estudios recientes han demostrado que hay un aumento de la incidencia de isquemia miocárdica cuando las frecuencias cardíacas intraoperatorias exceden 11O LAT MIL (8,9).

Después de la intubación en el grupo C (esmolol) hubo una atenuación significativa del incremento de la frecuencia cardíaca, PAS, PAD, PAM y el doble producto comparado con los valores basales. Estos hallazgos son consistentes con el resultado de Millar et al. (10). El esmolol, es un beta bloqueador cardioselectivo de acción ultracorta que ha sido indicado para el tratamiento de la taquicardia e hipertensión durante la intubación traqueal (11). En el grupo de esmolol observamos que el incremento de FC durante la laringoscopia e intubación fueron significativamente atenuados y se sostuvo durante el periodo estudiado. Múltiples estudios han demostrado resultados similares. (8,12,13). Después de la laringoscopia e intubación en cambio, hubo un incremento significativo de la FC en el grupo B (diltiazem) y permaneció así durante el periodo estudiado, comparado al grupo control (14,15). La comparación del esmolol y el diltiazem evidenció una atenuación significativa del grupo C similar al estudio de Kumar Santosh et al., con similares resultados (13). La PAS aumentó significativamente en el grupo control después de la laringoscopia e intubación y permaneció alta durante 5 minutos después de intubación. El diltiazem y el esmolol atenuaron exitosamente el incremento de PAS y en comparación demostraron una diferencia estadísticamente significativa con el grupo control. Estos hallazgos son similares a los de Mikawa et al. y Fuji et al. (15,16).

Así mismo cuando la PAS y la PAM fueron observadas durante el período de estudio encontramos que la PAD tuvo un aumento significativo durante la laringoscopia e intubación en el grupo A y persistió hasta los 5 minutos al compararlo al grupo B y C. Al comparar los grupos B y C, el incremento de PAD fue atenuada en el grupo C, mientras en el grupo B se observó una caída de la presión hasta 3 minutos, y luego a los 5 minutos la PAD se incrementó. La PAM aumentó en el grupo control y persistió por 5 minutos mientras que el grupo B y C atenuaron el incremento de la PAM aunque más eficientemente con el esmolol.

El doble producto se calcula multiplicando la PAS por la FC y es un buen estimador del requerimiento miocárdico de oxígeno (17). El grupo A demostró un aumento significativo del basal (p < de 0,05), llegando a un pico durante la laringoscopia e intubación 18966,66 (+ 3032,22) y 5 minutos después de la laringoscopia e intubación 13202,04 (+ 2043,80). Cuando se comparó el doble producto entre los grupos B y C a pesar de aparentes diferencias se encontró que no había diferencias estadísticamente significativas.

Menkhaus et al. y Miller et al. también concluyeron que el esmolol es efectivo para controlar la PAS, PAD y PAM después de la laringoscopia e intubación (10,18). Los hallazgos del grupo B (diltiazem) mostraron una atenuación significativa en el incremento de la PAD, PAS y PAM comparado con el basal. Esto es consistente con los hallazgos de Mikawa et al. y Fuji et al. (15,16).

Cuando los cambios de FC, PAS, PAM y doble producto después de intubación fueron comparados entre el grupo C (esmolol) y grupo B (diltiazem) se encontró que el esmolol atenúo mejor los incrementos de estos parámetros. Estos hallazgos son consistentes con los de Kumar Santosh et al. (13).

CONCLUSIÓN

El efecto atenuador de la respuesta presora del esmolol al compararse con el diltiazem se encontró que fue significativamente mejor cuando se compararon las alteraciones de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y doble producto entre los 2 grupos. El diltiazem no previene el incremento de frecuencia cardiaca observado durante la laringoscopia e intubación. Se concluye que el esmolol es un agente muy efectivo en atenuar la respuesta presora de la laringoscopia e intubación en pacientes hipertensos controlados de una población de Cachemira.

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