http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i1.81

Reporte de Caso

Intubación nasotraqueal guiada por fibrosocopio retromolar de Bonfils por vía oral

Fritz E. Gempeler R.*, Y. Lorena Díaz B.**

* Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Anestesiólogo Hospital Universitario, San Ignacio, Bogotá, Colombia, gempeler@javeriana.edu.co
** Estudiante de postgrado Anestesiología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.

Recibido: agosto 9 de 2010. Enviado para modificaciones: noviembre 10 de 2010. Aceptado: noviembre 19 de 2010.

Introducción. Existen diversos dispositivos para el manejo de la vía aérea, entre los cuales se destaca el fibroscopio retromolar de Bonfils. Se ha demostrado su efectividad y fácil manejo, además del hecho de ser atraumático y útil en pacientes en los cuales la laringoscopia directa es fallida, en pacientes con trauma cervical, o con limitación de la apertura oral, así como en casos de intubación con paciente despierto.

Metodología. En este reporte de casos, se describe la técnica de intubación naso traqueal guiada por Bonfils por vía oral, realizada exitosamente en 19 pacientes.

Conclusiones. La experiencia adquirida con este dispositivo con más de 300 intubaciones realizadas por vía oral, hace pensar que el fibroscopio retromolar de Bonfils es ideal y superior al laringoscopio convencional en el manejo rutinario de la vía aérea.

INTRODUCCIÓN

El fibroscopio retromolar de Bonfils, conocido comúnmente como "Bonfils" es uno de los dispositivos desarrollados para el manejo de la vía aérea difícil (1). El Bonfils es un estilete de fibras ópticas colocadas en un tubo semirrígido de acero de 40 cm de largo, con un diámetro externo de 5 mm y una curvatura en su extremo distal de 40 grados (Figura 1). En su extremo proximal contiene un lente y una conexión para la fuente de luz. Su utilización en el manejo de la vía aérea difícil se inicio hacia los años 90 y, hoy en día, es un dispositivo muy útil en el manejo de la vía aérea difícil inesperada (2-4).

En estudios hechos con personal médico y paramédico sin experiencia en el manejo de este dispositivo, luego de la realización de 25 casos de intubación con Bonfils, se ha observado que se adquiere una adecuada efectividad de la intubación en el primer intento (2,5).

Cuando la maniobra es ejecutada por personal con experiencia en el manejo de este dispositivo, su efectividad en intubación en el primer intento es del 96,8 % para vía aérea normal y 92,5 % para vía aérea difícil (3,6). Se utiliza también para la intubación oro traqueal de rutina por su fácil manejo, su curva de aprendizaje corta, la disminución en el tiempo de intubación, y la menor posibilidad de trauma dental y de tejidos blandos comparado con el laringoscopio tradicional.

Existen varios reportes sobre la utilización del Bonfils para la intubación de pacientes con vía aérea normal bajo anestesia general, así como pacientes con vía aérea difícil inesperada o con sospecha de la misma; incluyendo aquellos en que la intubación con laringoscopia directa ha fallado; también en pacientes con limitación para la movilidad del cuello y/o trauma cervical, en intubación con el paciente despierto, y como herramienta en la realización de traqueostomía percutánea (3,7-9).

En la literatura se encuentran series de casos y metaanálisis del uso de Bonfils en diferentes situaciones clínicas, sin embargo, no se describen reportes de intubación naso traqueal guiada por Bonfils por vía oral.

Luego de adquirir experiencia en el manejo del fibroscopio de Bonfils en la intubación en pacientes con vía aérea normal y difícil, con más de 300 intubaciones exitosas por vía oral, decidimos utilizar este dispositivo en otras aplicaciones, como para intubación naso traqueal en especial en pacientes con vía aérea difícil, introduciendo el Bonfils por vía oral para guiar dicha intubación. Así mismo, hemos realizado intubaciones en secuencia de inducción rápida e intubación en lactantes y neonatos utilizando el Bonfils como guía para la intubación oro traqueal, sin utilizar el laringoscopio tradicional.

METODOLOGÍA

A continuación se describe la técnica empleada en 19 casos de intubación naso traqueal guiada por visión directa con fibroscopio retromolar de Bonfils en pacientes adultos, realizada por personal entrenado en el manejo del mismo.

El paciente ingresa a la sala de cirugía; se ubica en posición decúbito supino, con la cabeza en posición neutra; se lleva a cabo la monitoría convencional, pre-oxigenación por mascara facial a 4 litros/minuto, inducción intravenosa de la anestesia general, se aplica oximetazolina al 0,025 intranasal en la fosa nasal que se ha seleccionado para la intubación, la cual ha sido evaluada en el paciente despierto, y se lubrica esta con lidocaína jalea con la ayuda de un aplicador.

Con el paciente bajo anestesia general, en plano anestésico adecuado y relajado como para cualquier intubación, se procede a introducir el tubo en la fosa nasal seleccionada y preparada, avanzando el tubo hasta la oro faringe. Paso seguido, el ayudante realiza tracción del maxilar inferior hacia arriba y se introduce el fibroscopio retromolar de Bonfils por la comisura labial derecha realizando una "bonfiloscopia retromolar" (Figura 2) hasta identificar la epiglotis y las cuerdas vocales. Posteriormente, se retira levemente el Bonfils para obtener una visión panorámica de la oro faringe y así identificar el tubo traqueal (Figura 3). La persona que esta intubando manipula el Bonfils y el tubo endotraqueal, mientras que el ayudante mantiene la tracción del maxilar inferior hacia arriba con el fin de mejorar la visibilidad de la maniobra (Figura 4).

Se avanza el tubo hasta el campo de observación del Bonfils y, en seguida, se procede a guiar el tubo hasta la tráquea por visión directa con Bonfils observando cómo pasa el tubo a través de las cuerdas vocales (Figura 5).

Finalmente se procede a retirar el fibroscopio de Bonfils, se revisa la posición del tubo por auscultación y capnografía, y se continúa el procedimiento anestésico y quirúrgico según lo planeado.

En los 19 casos (100 %) la intubación naso traqueal guiada por Bonfils oral fue exitosa; en 12 de los 19 pacientes (63,1 %) se realizó la intubación como se describió anteriormente.

En 5 de los 19 pacientes (26,31 %) al avanzar el tubo naso traqueal chocaba contra los cartílagos aritenoides, siendo necesario realizar la maniobra de Burp (leve compresión externa del cartílago tiroides hacia la parte posterior) con el fin de descender levemente la glotis y permitir el paso del tubo naso traqueal a través de esta.

En 2 pacientes de los 19 (10,52 %) el tubo naso traqueal se dirigía directamente al esófago y no era posible introducirlo a través de la glotis, aún a pesar de realizar la maniobra de Burp. Debido a esto fue necesario pasar el fibroscopio retromolar de Bonfils por debajo del tubo (Figura 6) y avanzar al tiempo el tubo y el Bonfils, localizar la glotis, llevar hasta allí el tubo y avanzarlo, observando la entrada del tubo a través de las cuerdas vocales (Figura 7). En esta maniobra se observa el tubo en la parte superior del Bonfils (Figura 8).

DISCUSIÓN

Los anestesiólogos, como expertos en el manejo de la vía aérea, debemos contar con herramientas y habilidades necesarias para el manejo de la misma en diferentes circunstancias.

Existen diversos dispositivos para el manejo de la vía aérea los cuales utilizamos según las indicaciones de los fabricantes; sin embargo, al adquirir destreza en el manejo de estos instrumentos, podemos emplearlos de diversas formas en beneficio de nuestros pacientes.

El fibroscopio retromolar de Bonfils es un instrumento desarrollado originalmente para la vía aérea difícil (5,6) y está demostrado que es un dispositivo atraumático y útil en pacientes en los cuales la laringoscopia directa es fallida, en pacientes con trauma cervical, con limitación de la apertura oral y en intubación con el paciente despierto (7,10-12). Como todo dispositivo para el manejo de la vía aérea difícil, inicialmente debe ser empleado en pacientes con vía aérea normal hasta adquirir adecuada experiencia en su manejo.

Algunas de las ventajas del Bonfils son la corta curva de aprendizaje, mínimo tiempo de intubación, menos estímulo de la vía aérea y menor incidencia de iatrogenia. La estructura rígida lo hace fácilmente manejable dentro de la boca y vía aérea del paciente. Su angulación distal hace fácil franquear la epiglotis por la parte posterior, así como también se ha encontrado que la intubación se realiza en menor tiempo, al compararlo con otros dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil.

Todo lo anterior hace pensar que el fibroscopio retromolar de Bonfils es ideal y superior al laringoscopio convencional en el manejo rutinario de la vía aérea e incluso en pacientes sometidos a secuencia de inducción rápida.

Al conocer el manejo y adquirir la adecuada habilidad para el manejo del fibroscopio retromolar de Bonfils se abre un campo para la utilización de este dispositivo en aplicaciones diferentes, tales como el reporte actual de intubación naso traqueal guiada por Bonfils oral, así como la colocación de tubos oro traqueales en pacientes pediátricos y neonatos, y su utilización como instrumento para observar la laringe, sus estructuras y posibles patologías (¿por qué no decir "Bonfiloscopia"?), además de múltiples utilidades por explorar.

REFERENCES

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Conflicto de intereses: ninguno declarado