http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.92

Investigación Científica y Tecnológica

Anestesia regional subaracnoidea para cesárea y Pomeroy postparto. Aplicación de anestésico local a una velocidad de inyección menor o mayor a 60 segundos

Diana Carolina Hoyos Cerón*, José Ricardo Navarro Vargas**, Javier Eslava-Schmalbach***.

* Médica, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: danashc@gmail.com

** Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Carrera 30 No. 45-03, Facultad de Medicina. Of. 205. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jrnavarrov@unal.edu.co

*** Profesor Asociado, Departamento de Cirugía Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: jheslavas@unal.edu.co

Recibido: agosto 26 de 2010. Enviado para modificaciones: octubre 22 de 2010. Aceptado: mayo 11 de 2011.

RESUMEN

Objetivo. Describir si existe o no relación entre la velocidad de aplicación del anestésico en anestesia subaracnoidea y la presentación de hipotensión y efectos colaterales en las pacientes programadas para cesárea y Pomeroy postparto.

Métodos. Estudio observacional de serie de casos, en el Instituto Materno Infantil-Hospital La Victoria. Se incluyó a 60 pacientes intervenidas por cesárea o Pomeroy postparto, y en quienes se midieron dos variables: la velocidad de aplicación de la anestesia subaracnoidea (menor o mayor a 60 segundos) y los efectos de dos mezclas anestésicas (bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 7,5 mg, más morfina 100 mcg, y bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 12 mg, más fentanil 20 mcg). Se registraron las cifras de presión arterial media y los efectos colaterales al aplicar el anestésico, en los minutos 1, 5, 10 y 15, y al final de la cirugía.

Resultados. La evidencia obtenida sugiere que no hay diferencias entre los efectos hemodinámicos de las mezclas o entre las técnicas anestésicas, así como tampoco las hay en cuanto a la presentación de efectos secundarios.

Palabras clave: Anestesia, cesárea, esterilización tubaria, anestésicos locales. (Fuente: DeCS, BIREME).

INTRODUCCIÓN

La anestesia subaracnoidea es la principal técnica anestésica usada en pacientes obstétricas intervenidas por cesárea electiva o de urgencia (1) y en las cirugías de ligadura de trompas en periodo postparto (2); se ha encontrado, por otra parte, una incidencia mayor del 80 % de hipotensión en tales pacientes (3,4).

El flujo sanguíneo hacia la placenta depende de la presión arterial materna. La hipotensión expone el feto al compromiso de una deficiente perfusión, y a acidemia secundaria (5). Se ha descrito el efecto hemodinámico del uso del desplazamiento uterino con angulación izquierda; la precarga hídrica (10-20 mL/kg de cristaloides en 15 minutos) (6), la posición (de Trendelenburg) (7), el uso profiláctico de vasoconstrictores (8), la variación en las dosis (9) y la velocidad de inyección del anestésico (10,11).

La relación entre la velocidad de inyección del anestésico en la técnica subaracnoidea y la incidencia de hipotensión intraoperatoria sigue siendo un área no resuelta en la anestesiología (12).

El presente estudio pretende observar el efecto de la velocidad de inyección en un grupo de mujeres sometidas a cirugía de cesárea o Pomeroy postparto en la incidencia de hipotensión y de otros efectos adversos perioperatorios.

MÉTODOS

Estudio observacional (serie de casos) en pacientes de cesárea o ligadura de trompas por minilaparotomía, bajo anestesia subaracnoidea. Tres anestesiólogos aplicaron el agente anestésico, e ignoraron que estaban siendo estudiados hasta que no finalizó el estudio.

Se midió la velocidad de aplicación de la anestesia subaracnoidea menor a 60 segundos, con un promedio de 30 segundos, y mayor a 60 segundos, con un promedio de 70 segundos (técnica <60 s y >60 s, respectivamente) y los efectos de dos mezclas anestésicas: bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 7,5 mg, más morfina 100 mcg, y bupivacaína hiperbárica al 0,5 % 12 mg, más fentanil 20 mcg (BUPI/MORFI y BUPI/FENTA, respectivamente). La diferencia en la aplicación de dos masas anestésicas distintas se explica por la elección diferente en las mezclas anestésicas por dos de los anestesiólogos del estudio. El volumen de la mezcla con morfina fue de 2,5 ml y de fentanil, de 2,6 ml.

La información fue recogida en un Formato de Reporte de Caso, por una estudiante de último año de Medicina, previamente entrenada para ello. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones Institucional.

DEFINICIÓN DE VARIABLES

• Presión arterial (PA) sistólica (PAS) y diastólica (PAD): medida en milímetros de mercurio (equipo Datascope).

• Presión arterial media (PAM): ((PAS - PAD)/ 3) + PAD.

• Hipotensión arterial: disminución de la PAS, PAD y media por debajo del 20 % de los valores basales.

• Velocidad de aplicación de anestesia regional: tiempo en segundos desde el inicio de la aplicación en el espacio subaracnoideo hasta la terminación de su aplicación. Se categorizaron en dos grupos: <60 segundos, y 60 segundos o más.

• Uso de vasoconstrictor (efedrina): sí/no.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Los datos tuvieron distribución de frecuencias en proporciones. Se utilizó estadística no paramétrica, pues los datos no tuvieron distribución normal con la prueba de Shapiro Wilks. Se utilizó Excel® y STATA versión 10.1.

RESULTADOS

Las pacientes fueron monitorizadas (con presión arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetría, cardiovisoscopio); tales mediciones se registraron cada cinco minutos. Por protocolo, a todas se les infundió lactato rínger 500 mL en 15 minutos; se les administró también ranitidina 50 mg en bolo endovenoso directo, y metoclopramida 10 mg en infusión, 15 minutos antes de la aplicación de la anestesia.

La posición para la técnica anestésica fue decúbito lateral izquierdo. La punción se realizó en el espacio L3-L4 o L4-L5. En todas las pacientes se utilizó aguja Spinocan®, número 27Gx31/2" (tamaño 0,42 x 88 mm), punta cortante (tipo Quincke). También en todas, se utilizó la posición decúbito supino, con angulación lateral izquierda de 20º, y se utilizaron maniobras de gravedad para obtener un nivel sensitivo T4, en un tiempo de 5 a 10 minutos.

Se incluyeron en el presente estudio 60 casos; 4 de estas pacientes (6,7 %) tuvieron anestesia regional fallida: 3, por dosis insuficiente (2 pacientes del grupo <60 s, y una del grupo >60 s), y 1, por dificultad técnica, por lo cual se administró anestesia general.

El peso promedio de las pacientes fue de 71 Kg, y la talla, de 1,57 m, sin encontrarse diferencias entre los dos grupos. No hubo diferencias en la edad de las madres, la edad gestacional de las pacientes para cesárea o por el diagnóstico de la cesárea para la técnica elegida (tabla 1). Hubo diferencias clínicas en las horas postparto de las pacientes de Pomeroy, y en la elección de cesárea o Pomeroy, según la técnica escogida (tabla 1). El diagnóstico de cesárea iterativa fue clínicamente más habitual en el grupo de pacientes de técnica > 60 s.

La presión arterial promedio fue de 112/64, con PAM de 80 mm Hg en las 60 pacientes, y solo 4 pacientes con hipertensión asociada al embarazo, cuyo promedio de presión fue de 170/100 con PAM de 120 mm Hg.

La velocidad de inyección estuvo asociada al tipo de mezcla, tal como era de esperarse (tabla 2).

De las 56 pacientes a quienes se pudo seguir, 17 (30,4 %) no presentaron hipotensión, y 39 (69,6 %) presentaron hipotensión en algún intervalo registrado.

De las pacientes con BUPI/FENTA, 32/47 (68,1 %) presentaron hipotensión, mientras que 7/9 de las pacientes con BUPI/MORFI (77,8 %) la presentaron igualmente.

Se observó, por otra parte, una diferencia significativa en la aparición de hipotensión a los 15 minutos: se presentó con menos frecuencia al utilizar la técnica <60 s (tabla 3).

La mediana de la PAM y los cambios de la PAM según las técnicas anestésicas se aprecian en la tabla 4.

De las 3 pacientes con preeclampsia severa, 2 presentaron cambios hasta de un 50 % en la PAM durante toda la cirugía (ambas recibieron la técnica >60 s con BUPI/FENTA). La incidencia de hipotensión fue mayor a los 15 minutos: se la encontró en 20/37 pacientes (55,1 %), en las de la técnica >60 s, y en 5/19 pacientes (26,3 %) en los de la técnica < 60 s (χ2, p = 0,048).

No presentaron efectos secundarios 40/56 (71 %) de las pacientes. No los tuvieron en la técnica <60 s 14/19 (73 %), ni 26/37 (70 %) en la técnica >60 s. Los efectos fueron náuseas (ambos grupos) y vómito, bradicardia, y diaforesis en la técnica >60 s. Hubo un caso de náusea y bradicardia en cada uno de ambos grupos.

A 8 pacientes (14,3 %) se les administró efedrina (5,35 % del grupo de la técnica <60 s, y al 8,92 % del grupo de la técnica >60 s); al usar la técnica <60 s en el minuto 5, la requirieron 2 pacientes; al minuto 10, una paciente; al minuto 15, ninguna paciente. De las pacientes con técnica anestésica >60 s, a los 5 minutos ninguna de ellas requirió efedrina, y solo 2 de ellas la requirieron, una a los 10 minutos y otra a los 15 minutos. La dosis promedio fue de 18 mg en infusión, durante 20 minutos.

El análisis post hoc sugirió un efecto más marcado en relación con la técnica que con la mezcla de anestésico local, tanto a los 10 minutos como a los 15 minutos (tabla 5).

DISCUSIÓN

En la institución se utiliza un protocolo de preparación de las pacientes para anestesia regional, y dicho protocolo hace que el manejo sea estándar para todas ellas. Esto facilita parcialmente la observación realizada.

Se encontraron diferencias en cuanto al número de horas posparto de las pacientes con Pomeroy y la técnica utilizada, lo cual podría estar relacionado con las preferencias de los anestesiólogos de la jornada de la mañana respecto a los de la tarde.

Cabe destacar que la técnica lenta se usó preferiblemente en las pacientes llevadas a cesárea por iterativa; probablemente, porque las condiciones de la cirugía y del procedimiento “electivo” facilitaron esta decisión.

La técnica lenta se utilizó más a menudo cuando las mezclas tenían mayor cantidad de anestésico local, lo que es de esperar en el manejo predecible del nivel anestésico. La velocidad de inyección estuvo relacionada con la mezcla utilizada, por lo que la hipotensión producida pudo deberse a la mayor dosis de anestésico (en el grupo >60 s), como está reportado (10). La diferencia en la hipotensión en ambos grupos fue más evidente a los 15 minutos.

La anestesia regional subaracnoidea no necesariamente conduce a hipotensión, como está reportado en la literatura (13). Una tercera parte de estas pacientes en ningún momento presentó hipotensión. Un bajo porcentaje de pacientes requirió efedrina.

Los opioides potencian el efecto del anestésico local y prolongan la duración de la analgesia durante el postoperatorio. La duración de la analgesia es mayor con la morfina que con el fentanil (14,15).

Considerando que se buscaba la aparición de efectos secundarios o adversos relacionados con el uso de ambas técnicas, no era apropiado conducir un estudio experimental para evaluar esta asociación.

Los estudios de series de casos no tienen la intención de usar la estadística inferencial, sino la de sugerir potenciales pruebas de fuentes de hipótesis en estudios con observaciones de mayor fortaleza causal. Este es un estudio básicamente exploratorio sobre la posible asociación entre la hipotensión y la técnica de inyección empleada, al que se le adicionó un análisis post hoc del efecto confusor del tipo de mezcla utilizada, y en el cual se sugiere un mayor papel de la técnica que de la mezcla, gracias a este análisis.

En la literatura se han encontrado muchos factores que influyen en la extensión del bloqueo simpático, a pesar de la velocidad de inyección del anestésico local, como la dosis, la densidad, la temperatura de la solución, la posición del paciente e incluso la variabilidad entre una paciente y otra (16,17). Esta es la primera vez que en Colombia se exploran los efectos del uso de ambas técnicas, y los resultados sugieren que la hipotensión presentada podría tener relación más con la técnica anestésica utilizada que con la mezcla.

Se sugiere la realización de estudios observacionales de índole analítico, para evaluar el efecto de la velocidad de inyección, ya sea controlando o estandarizando la mezcla utilizada, en este tipo de pacientes obstétricas, entre quienes, ocasionalmente, los tiempos de espera exigen el uso de técnicas más rápidas de inyección espinal.

REFERENCIAS

1. Navarro Vargas JR. Anestesia para cesárea regional vs general. Rev Col Anest. 1999;27:227-36.         [ Links ]

2. Lee SHR. Anesthesia for postpartum sterilization. En: Norris MC, Obstetric Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 685- 95.         [ Links ]

3. Rout CC, Rocke DA, Levin J, et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology. 1993;79:262-9.         [ Links ]

4. Beye MD, Ka-Sall B, Diouf E, et al. Spinal anaesthesia for cesarean section: rate and management of complications in 110 Senegalese parturients. Dakar Med. 2002;47:244-6.         [ Links ]

5. Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia. 2005;60:636-53.         [ Links ]

6. Kol IO, Kaygusuz K, Gursoy S, et al. The effects of intravenous ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery: a randomized controlled trial. J Korean Med Sci. 2009;24:883-8.         [ Links ]

7. Mercier FJ, Bonnet MP, De la Dorie A, et al. Spinal anaesthesia for caesarean section: fluid loading, vasopressors and hypotension. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:688-93.         [ Links ]

8. Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, et al. Evaluation of pre-emptive intramuscular phenylephrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesiainduced hypotension during Caesarean section. Br J Anaesth. 2001;86:372-6.         [ Links ]

9. Bouchnak M, Belhadj N, Chaaoua T, et al. Spinal anaesthesia for Caesarean section: does injection speed have an effect on the incidence of hypotension? Ann Fr Anesth Reanim. 2006;25:17-9.         [ Links ]

10. Simon L, Boulay G, Ziane AF, et al. Effect on injection rate on hypotension associated with spinal anesthesia for cesarean section. Int J Obstet Anesth. 2000;9:10-4.         [ Links ]

11. Robson SC, Samsoon G, Boys RJ, et al. Incremental spinal anesthesia for elective caesarean section, maternal and fetal haemodynamic effects. Br J Anaesth. 1993;70:634-8.         [ Links ]

12. Rout CC, Rocke DA. Prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section. Int Anesthesiol Clin. 1994;32:117-35.         [ Links ]

13. Butterworth JF, Walker FO, Lysak SZ. Pregnancy increases median nerve susceptibility to lidocaine. Anesthesiology. 1990;72:962-5.         [ Links ]

14. Reyes R, Navarro JR, Camargo H. Anestesia espinal para cesárea con bupivacaína pesada al 0.5% 7 mg más fentanyl 20 mcg vs bupivacaína pesada al 0.5% 9 mg. Rev Col Anest. 2002;30:179-89.         [ Links ]

15. Mc Clure JH, Brown DT, Wildsmith JAW. Effect of injectate volume and speed injection on the spread of spinal anaesthesia with isobaric amethocaine. Br J Anaesth 1982; 54: 917-920        [ Links ]

16. Simon L, Boulay G, Ziane AF, Noblesse E, Mathiot JL, Toubas MF, Hamaza J. Effect of injection rate on hypotension associated with spinal anesthesia for cesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2000; 9: 10-14        [ Links ]

17. Tuominen M, Pitkanen M, Rosenberg PH. Effect of speed injection of 0.5 % plain bupivacaine on the spread of spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1992; 69: 148-149.         [ Links ]

18. Van Gessel EF, Gamulin Z. High injection speed overwhelms other maneuvers for controlling the spread of spinal anesthesia. Anesth Analg 1995; 81: 427-428.         [ Links ]

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Este estudio fue financiado parcialmente por la Universidad Nacional de Colombia.