http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.292

Artículos de Reflexión - Comentarios

Jorge Andrés Rubio Romero*

* Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Carrera 30 No. 45-03, Facultad de Medicina. Of. 205. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: jarubior@unal.edu.co

Recibido: agosto 31 de 2011. Enviado para modificaciones: septiembre 30 de 2011. Aceptado: octubre 10 de 2011.

Introducción. Realizar una reflexión sobre el artículo “Anestesia regional subaracnoidea para cesárea y Pomeroy postparto. Aplicación de anestésico local a una velocidad de inyección menor o mayor a 60 segundos”, para aproximar al lector a otra perspectiva de los resultados presentados.

Métodos. Se realizó una lectura crítica del artículo mencionado, con el fin de evaluar la calidad metodológica del mismo, las posibles fuentes de sesgo y de error, las variables de confusión y también para revisar los resultados desde esta nueva mirada.

Resultados. La hipotensión es un desenlace frecuente cuando se aplica anestesia subaracnoidea y la velocidad de inyección de la misma puede ser parte de su causa. La serie de casos analizada tiene un tamaño de muestra limitado, por lo que en el estudio se puede presentar sesgo de información y factores de confusión, además de no haberse tenido en cuenta una posible interacción entre la velocidad de infusión y las mezclas de anestésicos empleados.

Conclusión. Es necesario realizar un estudio de cohorte con mayor tamaño de muestra, el cual permita controlar la confusión mediante la estandarización de los procedimientos, el análisis estratificado por subgrupos y el modelamiento matemático para identificar tanto la fuerza de asociación entre la velocidad de inyección del anestésico y la aparición de hipotensión, como las posibles fuentes de confusión e interacción allí presentes.

Según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) que aún están sin consolidar, durante el año 2010 hubo en Colombia 541 292 nacimientos, de los cuales un 60 % fueron partos espontáneos y el otro 40 % cesáreas, lo que corresponde a 215 321 nacimientos.

La tasa de cesáreas es muy variable en los diferentes territorios del país, llegando a ser cercana al 70 % en la zona del Caribe colombiano (1).

Sin embargo, a pesar de la alta frecuencia con la que se practica, la cesárea no es un procedimiento inocuo. Se calcula que su morbilidad es veinte veces superior si se compara con las cifras propias del parto vaginal.

Las técnicas anestésica y quirúrgica requeridas para su realización tienen implicaciones tanto para la madre como para el recién nacido, las cuales se deben a los cambios fisiológicos propios de la gestación, entre los que se encuentran el aumento del gasto cardiaco, la compresión aorto-cava por el útero grávido, y el hecho de que el flujo sanguíneo hacia la placenta dependa de la presión arterial materna.

La hipotensión, cualquiera que sea su causa, expone el feto a una deficiente perfusión y a la acidemia secundaria (2).

Para la madre, la cesárea incrementa el riesgo de hemorragia post parto y de infección, así como la mortalidad asociada a estos eventos, a la enfermedad tromboembólica y a las complicaciones derivadas de la anestesia. (3,4)

Además de los efectos hemodinámicos generados por la anestesia subaracnoidea, la extracción del feto y la salida del liquido amniótico, la disminución del fenómeno de compresión aortocava y el sangrado subsiguiente, que está entre 500 y 1000 cc, también generan cambios hemodinámicos dramáticos en la mujer y ocasionan un aumento del gasto cardiaco que puede perdurar hasta por 2 horas luego del parto. Estos cambios son más importantes durante los primeros 10 y hasta los 15 minutos del postparto inmediato, cuando hay un incremento de entre el 60 % y el 80 % en el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. Estos cambios revierten hasta los valores anteparto en la primera hora postparto (5).

La presencia de enfermedades propias de la gestación o de comorbilidades hace que estos cambios sean todavía más agudos y dramáticos en la gestante.

Dada esta epidemia de procedimientos obstétricos, la cual excede ampliamente el 15 % propuesto por la OMS como tasa óptima de cesárea (6), el estudio observacional realizado por los doctores Hoyos, Navarro y Eslava (7), el cual se publica en el presente número, describe la incidencia de hipotensión y de otros efectos adversos perioperatorios asociados a la velocidad de inyección del anestésico en un grupo de mujeres sometidas a cirugía de cesárea o de ligadura de trompas (Pomeroy) después del parto.

En el artículo se enuncian diferencias entre las mezclas anestésicas utilizadas y las velocidades de inyección, así como las preferencias de cada anestesiólogo respecto a la velocidad de infusión. También se señalan los diferentes factores que determinan la velocidad de inyección según las dosis de anestésico, la urgencia de la realización del procedimiento, las complicaciones médicas asociadas a la gestación y el hecho de que la mujer se encuentre en el embarazo o en el puerperio. Así mismo, se realiza un análisis de regresión para identificar el efecto confusor entre la técnica anestésica y la mezcla utilizada para que se de la aparición de hipotensión durante la cirugía.

El estudio evalúa la presencia de hipotensión a los 5, 10 y 15 minutos de la inducción anestésica, pero no proporciona información respecto al nivel de bloqueo motor y sensitivo alcanzado al momento de la extracción fetal, ni aclara tampoco si este hecho pudo modificar la respuesta he modinámica de la mujer luego de la inyección del anestésico y/o durante todo el procedimiento.

Del mismo modo, tratándose de cirugías electivas y de urgencia, a pesar de que se refiere una dosis de carga estándar para las pacientes, no se menciona la duración del trabajo de parto ni otras circunstancias que puden afectar las condiciones de hidratación de las pacientes.

Por otra parte, se analizan dentro del mismo grupo tanto a las mujeres que fueron sometidas a ligadura de trompas postparto como a las que se les practicó cesárea, sin discriminar las ya mencionadas diferencias que se presentan debido a las condiciones hemodinámicas cambiantes durante la gestación, el parto y el puerperio inmediato, las cuales pueden afectar el observado desenlace de hipotensión.

Dado que no existe independencia entre la velocidad de infusión y la mezcla de anestésico, que tampoco se establece la preferencia de los anestesiólogos encargados por una u otra variable, así como que existen diferencias fisiológicas entre las mujeres sometidas a los procedimientos, el análisis de regresión logística resulta inadecuado para poder establecer el peso que tiene cada uno de los factores con respecto a los demás.

Así mismo, el tamaño de muestra limitado impide hacer un análisis más profundo de los diferentes subgrupos y dificulta la identificación no solo de los factores de confusión, sino también de la presencia de interacción entre las diferentes variables, con lo cual se podría explicar la asociación arrojada por el modelo de regresión en el estudio mencionado.

Finalmente, tal y como lo mencionan los autores, este análisis exploratorio busca identificar los factores asociados a la presentación de hipotensión en las pacientes sometidas a anestesia subaracnoidea. Para lograr resultados más precisos, se propone hacer un estudio en el que se estandaricen la preparación, la mezcla anestésica, el tipo de pacientes, la velocidad de infusión (tal como lo realizaron Singh y sus colaboradores (8), quienes no encontraron diferencias en la incidencia de hipotensión y nauseas según la velocidad de infusión de bupivacaína hiperbárica en mujeres en trabajo de parto), y en el cual, además, se indiquen tanto la duración del trabajo de parto como el momento de la extracción fetal.

Dicho estudio debería también reclutar un número suficiente de pacientes, el cual permita realizar análisis por subgrupos y modelar los factores asociados a la hipotensión, tanto como a otros efectos adversos de interés, con el uso de la anestesia regional subaracnoidea. El tamaño de la muestra debería estar calculado de tal modo que incluya al menos diez pacientes con hipotensión, o con el desenlace específico evaluado, por cada variable incluida dentro del modelo de regresión logística.

1. DANE Colombia. Nacimientos por tipo de parto. Información estadística; 2010. Disponible en: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/index.php?. Consultado el 29 de agosto de 2011.         [ Links ]

2. Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia. 2005;60:636-53.         [ Links ]

3. Rubio-Romero JA, Ángel-Müller E. Operación cesárea. En: Obstetricia integral siglo XXI. 1 ed, tomo II. Disponible en http://www.medicina.unal.edu.co/obstetricia_integral.         [ Links ]

4. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean section Clinical Guideline; 2004. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG13/Guidance/pdf/English. Consultado el 29 de agosto de 2011.         [ Links ]

5. Monga, M. Maternal cardiovascular and renal adaptation to pregnancy. En: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, editores. Maternal-fetal medicine: principles and practice. 5 ed, Philadelphia: Sanders; 2004.         [ Links ]

6. Althabe F, Belizan JF. Caesarean section: The paradox. The Lancet 2006;368:1472-3.         [ Links ]

7. Hoyos-Cerón DC, Navarro-Vargas JR, Eslava-Schmalbach J. Anestesia regional subaracnoidea para cesárea y Pomeroy postparto. Aplicación de anestésico local a una velocidad de inyección menor o mayor a 60 segundos. Rev. colomb. anestesiol. 2011 Aug-Oct;39(3):341-50.         [ Links ]

8. Singh SI, Morley-Forster PK, Shamsah M, Butler R. Influence of injection rate of hyperbaric bupivacaine on spinal block in parturients: a randomized trial. Can J Anaesth. 2007 Apr;54(4):290-5.         [ Links ]

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos Propios.