http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.246

Artículo de Revisión

Hans Fred Garcia Araque*, Darío Oliveros Acosta**

* Anestesiólogo Cardiovascular, Profesor asociado Universidad Militar, Servicio de Anestesiología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Transversal 3ª No. 49-00, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: hafregar@gmail.com.

** Anestesiólogo, Hospital del Tunal, E.S.E. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Carrera 67 No. 169A-82 Apto 402, int. 2, Bogotá, Colombia

Recibido: junio 20 de 2010. Enviado para modificaciones: agosto 1 de 2010. Aceptado: agosto 23 de 2011.

Objetivo. Revisar las indicaciones y las consideraciones de manejo perioperatorias de la terapia antiagregación plaquetaria (AAP).

Metodología. Con las palabras clave “cirugía no cardiaca”, “AAP” y “aspirina-clopidrogel” se hizo una búsqueda no sistemática en las bases de datos PubMed/Medline, SciElo.

Resultados. La terapia de AAP se utiliza a menudo en el manejo de entidades médicas cardiovasculares y no cardiovasculares. Es importante asumir una posición clara con respecto a continuar, cambiar o suspender esta terapia en el contexto perioperatorio. Tal decisión debe fundamentarse en la valoración juiciosa del riesgo de sangrado y del riesgo de complicaciones perioperatorias secundarias a la suspensión del agente antiagregante que ha brindado al paciente condiciones adecuadas de manejo preoperatorias.

Conclusión. En la mayoría de los escenarios de cirugía no cardiaca la suspensión de la aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular coronaria, cerebral o periférica debe evitarse si el riesgo de sangrado se considera leve o moderado.

No es raro encontrar dentro de la práctica clínica el hábito de suspender la aspirina ante un procedimiento quirúrgico programado para reducir la posibilidad de una complicación relacionada con sangrado, y en el paciente de urgencia, no tener claras las precauciones necesarias que requiere el paciente antiagregado.

Para analizar de manera objetiva si el paciente que viene recibiendo terapia antiagregación plaquetaria (AAP) requiere que se le suspenda la terapia o se le continúe, el grupo a cargo de la presente investigación revisa en este texto las indicaciones y las consideraciones de manejo perioperatorias de la mencionada terapia, al utilizar la literatura encontrada a raíz de una búsqueda bibliográfica no sistemática en las bases de datos PubMed/MedLine y SciELO.

Las palabras clave fueron: “cirugía no cardiaca”, “AAP” y “aspirina-clopidrogel”. Se limitó la búsqueda a publicaciones entre 2005 y 2011. Las publicaciones que se referencian con fecha previa a 2005 se incluyeron por estar referenciadas en el texto de artículos seleccionados dos o más veces en la búsqueda; solamente se incluyeron artículos escritos en idiomas español o inglés.

El resultado de esta búsqueda tomó las 50 más relevantes a criterio de los autores. Se tuvieron presentes, principalmente, metaanálisis, artículos de revisión, actualizaciones, estudios aleatorios doble ciego y guías clínicas. Se leyeron los resúmenes de la totalidad de los artículos encontrados y se descargó el texto completo de los 50 artículos seleccionados haciendo uso de las facilidades informáticas ofrecidas por la biblioteca virtual de la Universidad Militar Nueva Granada.

¿Por qué la terapia de AAP?

El papel de la aspirina en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares está bien documentado (1-7), y se la acepta como estrategia de prevención secundaria en todo paciente de riesgo moderado y alto de enfermedad cardiovascular (8). La aspirina reduce en una tercera parte los resultados de infarto de miocardio no fatal; en un cuarta parte, los de evento cerebrovascular no fatal; y en una sexta parte, los de mortalidad vascular de los pacientes con un riesgo anual alto de un evento vascular (1); por otra parte, en conjunto como terapia dual antiplaquetaria de aspirina y tienopiridina, es superior a la monoterapia en pacientes con historia de aterotrombosis sintomática (2), síndromes coronarios agudos (3,4), y en pacientes en quienes se quiere prevenir una complicación seria relacionada con la trombosis de un stent coronario (9).

A pesar de la eficacia comprobada de la terapia dual antiplaquetaria, los pacientes de esta la suspenden, ya sea por recomendación médica o por factores como dificultades económicas, falta de apoyo familiar en casos en los cuales requieren asistencia para la ingesta de medicamentos, bajo nivel académico, el hecho de no buscar los servicios de salud, o, sencillamente, por irresponsabilidad del paciente (10-13).

Varios estudios han demostrado las consecuencias cardiovasculares adversas de la interrupción de la terapia antiplaquetaria en varias poblaciones de pacientes (6,7,14-16). En un estudio prospectivo de 1.358 pacientes que se presentaron con síndromes coronarios agudos al departamento de urgencias y seguimiento a 30 días, el 5,4 % (n = 73) de ellos habían suspendido la toma de antiagregante plaquetario oral a las 3 semanas previas a la presentación de su cuadro agudo, y la suspensión fue una decisión medica por una cirugía programada en la mayoría de pacientes (64 %).

Aquellos pacientes que habían suspendido la terapia con aspirina tuvieron un incremento de 2 veces el riesgo de muerte o infarto de miocardio a 1 mes, comparados con los pacientes que continuaron en la terapia con aspirina. El evento agudo se presentó en estos pacientes, en promedio, para el día 11 posterior a la suspensión del antiagregante plaquetario oral (15).

Los anteriores hallazgos fueron corroborados más adelante en un metaanálisis de 50.279 pacientes: se demostró que la suspensión o el no seguimiento por parte del paciente de la terapia con aspirina se asoció a un incremento de aproximadamente 3 veces el riesgo de eventos adversos (HR: 3,14 (1,75-5,61); p 0,0001) en aquellos pacientes con riesgo moderado y alto para síndrome coronario agudo. El riesgo se magnifica en pacientes portadores de stents coronarios con un OR= 89,78 (29,9-269,6) (7). Con respecto a las enfermedades vasculares no coronarias se deben considerar la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica. La isquemia aguda de la extremidad se ha presentado asociado bastante a menudo a la suspensión de aspirina, y advierte acerca de la trombosis en aquellos pacientes con enfermedad oclusiva severa que son llevados a procedimientos diagnósticos o quirúrgicos sin el uso de aspirina (17).

Periodo perioperatorio

Virchow propuso como factores asociados a trombosis la lesión vascular y la estasis venosa, como integrantes fundamentales de su triada clásica. El acto quirúrgico en sí se asocia a la activación plaquetaria, niveles elevados de factores procoagulantes y fibrinólisis reducida. Este estado protrombótico puede incrementar el riesgo de eventos aterotrombóticos en pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica (18). La terapia de AAP efectiva aminora el riesgo de tales eventos y reduce la probabilidad de resultados adversos (19,20).

No se puede negar que la terapia antiagregante se asocia a un riesgo alto de sangrado perioperatorio (21). Un metaanálisis reciente (22) sugiere que el uso de aspirina previo a procedimientos invasivos puede incrementar el riesgo de hemorragia, en general, en un 50 %, pero este no influye directamente en el éxito del tratamiento, ni en su morbilidad o su mortalidad.

El sangrado anormal casi siempre es el argumento que lleva a tomar la decisión de suspender la aspirina en el preoperatorio. Dicho sangrado se presenta en pacientes que toman aspirina antes de procedimientos de cirugía general, ginecología (22), cirugía urológica (23,24) procedimientos dermatológicos (25), cirugía ortopédica (26) o procedimientos diagnósticos como las biopsias gastrointestinales (27), entre otros. No obstante lo anterior, el riesgo de complicaciones por sangrado, de acuerdo con guías de manejo internacionales, se considera bajo (28,29). Un análisis de 41 estudios que incluyó a 49.590 pacientes demostró que, si bien aumenta el riesgo de sangrado, el uso de la aspirina no se relaciona con aumento de complicaciones relacionadas a esta, a excepción de la cirugía intracraneana o de canal medular, la amigdalectomía y la cirugía oftálmica de cámara posterior (22,28).

La terapia de antiagregación dual se asocia a un riesgo incrementado de sangrado más allá del que puede verse con la aspirina sola (4,9). Según se ha demostrado, pacientes con stents implantados que reciben terapia dual y son llevados a cirugía no cardiaca, sin suspender esta en el preoperatorio, tienen un mayor riesgo de sangrado, comparados con la terapia de antiagregación con aspirina sola (30).

Muy pocas publicaciones describen el riesgo hemorrágico asociado al uso de clopidrogel en cirugía no cardiaca. En series pequeñas se ha mostrado que el riesgo de sangrado se incrementa cuando el clopidrogel se asocia a la aspirina (31). Hasta donde sabe el grupo a cargo de la presente investigación, no existen estudios que comparen el sangrado asociado al clopidrogel vs. aspirina en el contexto perioperatorio, pero sí hay ensayos en animales donde se mostraron resultados bastante claros: el clopidrogel se asocia a un sangrado prolongado y de mayor cuantía, en comparación con la aspirina (32).

A pesar del concepto generalizado en relación con el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que reciben aspirina, la gran mayoría de procedimientos pueden ser realizados de manera segura, sin la suspensión perioperatoria de esta (28,33).

Más aún, en pacientes a quienes se les ofrece anestesia espinal o peridural la aspirina, por sí sola, no incrementa el riesgo de hematoma relacionado con el procedimiento anestésico (34,35). Si se evalúa el efecto de la aspirina en el riesgo de presentación de hematoma en el neuroeje, se encuentra una incidencia de complicación de 1 en 150.000 procedimientos anestésicos peridurales, y 1 en 22.0000, con anestesia subaracnoidea (36).

El uso de aspirina prequirúrgica, como terapia única, por otra parte, no incrementa las complicaciones hemorrágicas en pacientes a quienes se les realizan algunos procedimientos oftalmológicos, como cirugías de cuerpo vítreo, retina o extracción de catarata (37,38).

Manejo perioperatorio, pacientes constent

Los stents medicados (SM) han reemplazado parcialmente a los stents no medicados (SNM) en la práctica clínica moderna posterior a la demostración de la disminución en el porcentaje de estenosis intrastent y el éxito en la revascularización (39-41); sin embargo, se ha observado trombosis tardía meses o años postimplante con los SM (42-44), asociado ello a un cubrimiento neointimal incompleto, característico de los SM (45).

Los objetivos en el manejo anestésico perioperatorio de los pacientes con stent incluyen la optimización de la terapia antiplaquetaria, para minimizar el riesgo de trombosis del stent. Las posibilidades de manejo no son ampliamente aceptadas, pero un grupo de trabajo francés de manejo perioperatorio de agentes antiagregantes plaquetarios en pacientes con stent coronario propone las siguientes alternativas (46):

a. continuar la terapia de AAP sin modificarla

b. interrumpir la terapia antiplaquetaria (o, al menos, suspender la terapia dual y continuar con solo aspirina)

c. suspender la terapia de antiagregación dual unos pocos días previos al procedimiento, y reiniciarla tan pronto como sea posible.

Actualmente no hay ningún consenso o guía basada en la evidencia que defina en qué casos una conducta es superior a otra.

Los pacientes con alto riesgo de trombosis del stent no son candidatos a la suspensión de la terapia de antiagregación dual, y, en lo posible, en ellos debe posponerse cualquier procedimiento diagnostico invasivo o quirúrgico (Tabla 1) (10). Si no es posible cancelar o aplazar el procedimiento con riesgo de sangrado se sugiere suspender de forma total o parcial la terapia de antiagregación; según el caso, se recomienda que se tome la decisión de manejo en una reunión multidisciplinaria donde se conceptué acerca del riesgo de trombosis y de sangrado.

Recomendaciones de manejo

Es importante saber con exactitud qué tanto se debe posponer un procedimiento quirúrgico posterior a la colocación de un stent, y el tiempo obligatorio para la terapia de antiagregación dual. Si una cirugía electiva ya está programada previamente a la colocación del stent, la decisión de implantar un stent convencional o uno medicado influirá en el tiempo durante el cual se pueda llevar a cabo dicho procedimiento.

En la situación clínica en la que la cirugía deba realizarse antes de 12 meses un SNM ha sido recomendado como la alternativa de elección (28,47). Por el contrario, si la cirugía puede posponerse por más de 12 meses el uso de un SM no es inapropiado, pero sí debe tenerse en cuenta el riesgo de trombosis muy tardía del stent si la terapia de AAP se suspende al requerirse el procedimiento quirúrgico antes de lo planeado (30, 42).

Al revisar la bibliografía actual no se cuenta con un soporte de evidencia suficiente que determine una doctrina clara con respecto al manejo de estos pacientes (24); el grupo a cargo de la presente investigación se apoya en las guías de la Asociación Americana del Corazón, de valoración preoperatoria para cirugía no cardiaca, y en la cual se considera aplazar el procedimiento electivo hasta cuando no se termine la terapia de antiagregación (47).

Las guías de la ACC/AHA de valoración prequirúrgica para cirugía no cardiaca recomiendan que todo procedimiento quirúrgico no cardiaco debe posponerse por al menos 4 semanas (preferiblemente, 6 semanas) con posterioridad al implante de stent no medicado (47). Con respecto a los stents medicados, el tiempo necesario mínimo entre implante y cirugía es un poco más difícil de definir de manera inequívoca, pero como no se tiene ningún dato lo suficientemente fuerte como para asegurar una conducta (5), el consenso sugiere que, al menos, debe haber un tiempo no menor a 12 meses, y que podría ser mayor en pacientes de alto riesgo.

Los pacientes usuarios de la aspirina solo deben suspenderla cuando el riesgo de sangrado asociado al procedimiento quirúrgico exceda el riesgo de complicaciones tromboembólicas (48). No existen guías que ayuden en el manejo del sangrado mayor que se pueda presentar durante el tratamiento de AAP, pero, en general, se sugiere una incidencia baja de complicaciones mayores por sangrado asociado a la aspirina; y en caso de sangrado intraoperatorio o postoperatorio claramente relacionado a la AAP se debe considerar la trasfusión de plaquetas (una unidad de plaquetas por cada 7 kg de peso) (8,28).

Manejo en pacientes sin stent coronario

No solo los pacientes con enfermedad coronaria manejados con o sin stent son usuarios crónicos de la aspirina: los pacientes con enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva crónica, artritis reumatoide, fiebre reumática, gota, postendarterectomía carotidea, quienes portan dispositivos endovasculares (y son alérgicos a la warfarina), pacientes con complicaciones asociadas a desórdenes autoinmunes (como el lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípidos) son también usuarios crónicos de la aspirina. A estos pacientes se los debe valorar con el mismo cuidado que a aquellos con stent, y en ocasiones pueden beneficiarse de no suspender su medicación antes de una cirugía.

El manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes sin stent coronario, por lo general, sigue los mismos principios descritos previamente. La aspirina debe ser administrada en el perioperatorio; si es posible, buscando reducir eventos aterotrombóticos o la agudización de la enfermedad de base. Dependiendo del tipo de procedimiento, las complicaciones relacionadas con el sangrado por aspirina varían desde un 0 % (incisiones en la piel, cirugía de catarata) a un 75 % (resección transuretral de la próstata y neurocirugía) (22).

Siempre es sano tener en cuenta que el paciente no se encuentra totalmente desprotegido durante el acto quirúrgico en lo que respecta a su capacidad de antiagregación: la aspirina solo bloquea una de las múltiples vías involucradas en la activación plaquetaria, y existe una alta incidencia de resistencia a la aspirina y al clopidrogel: de un 5 % a un 45 %, y de un 4 % a un 30 %, respectivamente (49). Estas y otras circunstancias obligan a analizar de manera juiciosa si el contexto clínico adiciona algún factor para sangrado anormal en el postoperatorio, para justificar una conducta.

Hasta la fecha no hay ningún estudio con nivel de evidencia I (sin tener en cuenta la población de paciente quirúrgico con SM) que compare el hecho de llevar a cirugía no cardiaca a pacientes con AAP vs. placebo, pero sí existe al menos uno que ya terminó la recolección de pacientes y estará disponible pronto: el estudio francés STRATAGEM (50).

Si bien no se conoce la incidencia exacta de eventos adversos asociados directamente a la suspensión de la terapia de AAP, es claro que la aspirina resulta un componente importante de la terapia de varias enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares. Desafortunadamente, la terapia de AAP no está libre de riesgos, y se asocia a un incremento de sangrado intraoperatorio y postoperatorio, pero a no complicaciones hemorrágicas mayores, en la mayoría de escenarios.

El manejo perioperatorio de esta terapia es un problema médico complejo, que requiere una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo individuales para complicaciones trombóticas y el sangrado asociado al procedimiento invasivo o quirúrgico planeado. La suspensión rutinaria de la terapia de AAP previo a los procedimientos quirúrgicos no cardiacos es innecesaria, y debe rechazarse.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos Propios.